PAN réfractaire : et si la biothérapie était la clé ?

Introduction La periarterite noueuse (PAN) est une vascularite systemique touchant les vaisseaux de moyen et de petit calibre pouvant impliquer plusieurs organes. Un traitement par corticoides (CCT) et immunosuppresseurs (IS) est souvent necessaire pour controler la maladie. Neanmoins, il peut y avoir des rechutes et des formes refractaires necessitant le recours a d’autres moyens therapeutiques notamment la biotherapie. Nous rapportons, a ce propos, un cas de PAN refractaire, non liee a une infection virale, avec atteinte neurologique et cutanee severe, ayant evolue favorablement sous rituximab (RTX). Observation Un homme de 42 ans, tabagique, suivi pour osteonecrose des deux tetes femorale, etait hospitalise pour un amaigrissement important de 17 kg, une faiblesse musculaire et des arthralgies evoluant depuis 3 mois. Il etait febrile a 38,7 °C avec un purpura vasculaire et des lesions de livedo racemosa aux deux membres inferieurs. Un large ulcere necrotique etait retrouve au niveau de la cheville. Une sclerite anterieure avait egalement ete objectivee. A la biologie, on notait un syndrome inflammatoire. Durant son hospitalisation, le patient avait developpe un œdeme des deux mains avec extension des lesions ecchymotiques et apparition de multiples ulceres necrotiques des membres inferieurs. On notait egalement l’extension de la faiblesse musculaire et des paresthesies aux membres superieurs, une perte de force motrice principalement distale et des reflexes osteotendineux affaiblis. L’electromyogramme montrait une neuropathie axonale peripherique sensitivomotrice. L’enquete infectieuse etait negative. Le bilan immunologique etait negatif egalement (AAN, ANCA, anti-CCP, cryoglobulinemie). La biopsie des lesions purpuriques avait objective une vascularite necrosante des vaisseaux de calibre moyen. La TDM abdominale montrait une hepatosplenomegalie homogene sans autres lesions notamment pas de lesions vasculaires ou de micro-anevrysmes arteriels. Le diagnostic retenu etait celui d’une PAN avec atteinte neurologique et cutanee devant l’association de faiblesse musculaire, d’amaigrissement important, de neuropathie peripherique et sur les donnees de la biopsie cutanee. Un traitement par CCT a forte dose etait initie en association a des boli mensuels de cyclophosphamide. Il n’y avait pas d’amelioration clinique significative au bout du quatrieme bolus. De plus, la corticotherapie prolongee a forte etait responsable d’un diabete cortico-induit. Ainsi, devant la severite et l’extension des atteintes cutanees ainsi que la persistance de la neuropathie peripherique malgre un traitement bien conduit et vue la necessite de reduire les doses de CCT chez un patient aux antecedents d’osteonecrose aseptique des deux tetes femorales et presentant un diabete cortico-induit, la decision de passer au RTX etait prise. Le RTX etait introduit a 1000 mg a j0 et j15. Une remission complete et rapide etait observee, avec regression des lesions cutanees et amelioration substantielle des symptomes neurologiques. Le patient continue a etre stable apres un an de suivi et sous 5 mg/j de prednisone. Discussion Bien que les etudes sur le traitement de la PAN soient peu frequentes, elles incluent generalement des CCT et des IS, principalement le cyclophosphamide et le methotrexate, afin d’obtenir une remission rapide. Cependant, ces moyens peuvent s’averer inefficaces pour certaines formes. La biotherapie a deja demontre son efficacite dans de multiples maladies inflammatoires et auto-immunes. L’utilisation du RTX, rarement rapportee dans le traitement de la PAN refractaire, peut etre consideree comme un traitement alternatif efficace, tel que decrit par notre cas. Notre patient presentait une atteinte refractaire cutanee et neurologique assez severe, a qui ce sont ajoutes de multiples effets indesirables des CCT. Le recours au RTX a permis d’obtenir une remission et une tolerance satisfaisantes, tout en etant efficace sur l’epargne cortisonique. Conclusion Meme en l’absence d’atteinte menacant le pronostic vital, la gestion de la PAN peut constituer un defi. Devant des lesions severes, soit dans le cadre de rechutes ou d’une forme refractaire aux traitements classiques, le RTX peut offrir des resultats interessants, tout en limitant les effets indesirables de la corticotherapie.