Néphrite interstitielle granulomateuse : le point de vue du pathologiste

La néphrite interstitielle granulomateuse (NIG) est une forme rare de néphrite interstitielle de révélation aiguë ou chronique caractérisée par des granulomes interstitiels épithélioïdes giganto-cellulaires ou des réactions à corps étrangers. Les symptômes sont peu spécifiques et associent des degrés variés d’insuffisance rénale à des anomalies du sédiment urinaire. Des signes extrarénaux peuvent orienter vers une maladie systémique. L’examen anatomo-pathologique est requis pour confirmer le diagnostic de certitude de NIG et orienter le diagnostic étiologique. Les principales causes de NIG sont la sarcoïdose, les réactions médicamenteuses, les infections à mycobactéries et les néphropathies cristallines. La sarcoïdose est caractérisée par des granulomes interstitiels épithélioïdes giganto-cellulaires non nécrotiques aux contours bien définis. Les réactions médicamenteuses comportent des granulomes aux contours moins bien formés. Bien que classiques, les polynucléaires éosinophiles y sont inconstants. La présence d’une nécrose caséeuse au sein de granulomes épithélioïdes giganto-cellulaires oriente vers des étiologies infectieuses (tuberculose et infection fongique). L’étude des lames en lumière polarisée est utile pour repérer des cristaux au sein de granulomes à corps étranger. La pyélonéphrite xanthogranulomateuse et la malakoplakie sont des causes plus rares caractérisées par des nappes d’histiocytes parfois associés à des cellules géantes. Les diagnostics différentiels des NIG sont représentés par les réactions granulomateuses centrées sur les glomérules et les vaisseaux (vascularites et emboles de cristaux de cholestérol). Moins de 10 % des NIG sont idiopathiques. Le pronostic et le traitement varient selon la cause. Les facteurs de mauvais pronostic sont représentés par les lésions chroniques irréversibles tubulo-interstitielles (atrophie tubulaire et fibrose interstitielle).