1例自身免疫性脑炎及与精神障碍的鉴别

患者女性，16岁，因“发作性反应迟钝，言语断续，肢体不自主运动20天”，门诊考虑“癔症”，于2015年9月29日收治入院。入院前情况不详，急性起病，曾在基层医院就诊，考虑为癔症。入院后表现为精神运动性抑制、缄默状态，不与外界交流，约30~90 min 左右有所缓解，缓解时应答切题，但言语稍含混，自诉头昏，全身乏力，右下肢无力，活动不灵活，查体时无异常，住院第二天，患者右下肢无力较前加重，呈持续性，右下肢麻木，发作性短暂意识丧失、肢体抽搐，双眼向上方凝视，持续约5~6 min，数分钟后恢复活动正常，苏醒后不能对当时情况回忆，发作前有过度换气，言语紊乱，诉说一些根本没有发生过的事，近事记忆力减退，计算能力下降；无小便失禁、口舌咬伤，无头痛、呕吐。初步诊断：器质性精神障碍，未给予特殊处理并转至综合医院神经内科，行头颅 MRI 增强 MRS + PWI、腰穿脑脊液、脑电图等检查。头颅 MRI 示左侧顶部异常信号影，考虑蛛网膜肿，左侧海马头部 MRS 改变，脑 MRA 未见明显异常，查血清铜、铜蓝蛋白正常，脑电图示重度异常（广泛性异常伴阵发性异常：癫样放电），脑脊液常规示细胞总数0.021×109/ L、白细胞计数0.018×109/ L，脑脊液生化、三大染色及病毒 DNA 正常，脑脊液：抗谷氨酸受体（NMDA）抗体 IgG 为阳性（+++），1：32；抗谷氨酸受体（AMPA 1型）抗体 IgG、抗谷氨酸受体（AMPA 2型）抗体 IgG、抗富亮氨酸胶质瘤失活蛋白1（ LGI 1）抗体 IgG、抗接触蛋白关联蛋白2（CASPR 2）抗体 IgG、抗 GAGB B 受体抗体 IgG 均为阴性，妇科超声未见异常。诊断为“抗 NMDA 受体脑炎”，开始予以人免疫球蛋白治疗一周后，患者无癫痫发作，言语清晰，但仍有轻度认知功能减退（反应稍迟钝，记忆力减退），少量精神症状，思维凌乱，自主神经功能紊乱（出汗、便秘）。