经皮冠状动脉介入治疗术后出血进行非心脏手术的抗栓药物治疗1例

1 临床资料 患者,男, 64岁,因"胸痛18 年,支架植入术后50 d,排黑便7 d"入院.患者人院18 年前因胸痛就诊当地医院,诊断"急性心肌梗死"气,予保守治疗后出院(具体用药不详)λ,出院后规律服用"阿司匹林O队. 1 g/ d"1 年后自行停药,停药期间仍反复感胸痛不适,未规律诊治.入院50 d 前因再发胸痛就诊福建医科大学附属第一医院(我院)心内科,急诊行冠状动脉造影,造影结果示:冠状动脉粥样硬化性心脏病:左前降支(left anterior descending,LAD) 慢性闭塞,右冠状动脉远段(distal right coronary artery,dRCA) 闭塞狭窄,诊断"急性非ST 段抬高型心肌梗死"成功行经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention, PCI) 至RCA(图1～2).术后服用"阿司匹林0.1 g/ d,替格瑞洛90 mg 2 次/ d,阿托伐他汀20 mg / d,拌托拉瞠40 mg/ d"等,出院后患者自行停用洋托拉哇、阿托伐他汀,续用阿司匹林、替格瑞洛.人院7 d 前患者无明显诱因排柏油样便,大便成形,量100～200 g, 2 d 排1次,未重视,未诊治;人院2 d 前突发呕血1 次,量40～50 mL,暗红色,排糊状黑便1 次,量约200 g,伴头晕、出汗、面色苍白,再次就诊我院,查体:体温36.3℃,脉搏106 次/ min,呼吸20 次/ min,血压148 / 68 mm Hg(1 mm Hg=O. 133 kPa).神志清楚,贫血外观,口唇苍白,心肺查体大致正常,腹软,全腹元压痛、反跳痛,肠鸣音活跃, 6 次/ min.实验室检查示"血常规示:血红蛋白61 g/ L,肌钙蛋白1 O. 31μg/ L,脑铀尿肤前体、b二聚体、凝血全套正常,大便隐血阳性",追问病史:既往40 余年前有"胃溃癌"病史,当地医院治疗后无再发腹痛.诊断:急性上消化道出血,冠状动脉粥样硬化性心脏病(PCI 术后).予禁食,暂停阿司匹林,续用替格瑞洛,并静脉注射白眉蛇毒血凝酶、生长抑素、拌托拉瞠、补液扩容等治疗.住院后第2 天突感头晕加重,伴恶心、大量呕血,量约0.5 L,色暗红,伴一过性意识模糊.查体:脉搏110 次/ min,血压84 / 54 mm Hg,贫血外观,肠呜音活跃, 6 次/ min,复查血色素50 g / L,急检胃镜:胃小弯侧可见巨大不规则溃殇伴少量渗血,立即予内镜下止血、输血,停用替格瑞洛,改低分子肝素抗凝,继续扩容补液、制酸、止血等治疗,无再呕血.人院5 d 后患者无再排黑便,查体:脉搏70 次/ min,血压106/ 62 mm Hg,轻度贫血外观,肠鸣音正常, 3 次/mln,复查血常规:血红蛋白83 g/ L.胃镜病理活检回报: (胃体黠膜组织)蒙古膜腺癌(图3),后转诊胃肠外科.