RCA在消毒供应中心发生1例光学目镜损坏中的应用

China Health Industry（2019）

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摘要

该文通过介绍1例妇科妇计光学目镜在送至消毒供应中心处理过程中,因人为因素导致镜头损坏无法使用的不良事件中,运用RCA根本原因分析法经过收集资料,通过"鱼骨图"找出近端与远端原因,以了解造成失误的过程和原因,并进行系统性检讨,研拟改善策略以减少失误的发生.

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