Modèle conjoint à risques concurrents pour l’analyse longitudinale de la qualité de vie en oncologie en présence de différents types de sortie d’étude

Introduction La qualite de vie relative a la sante (QdV), critere majeur dans les essais cliniques en oncologie, est evaluee par des questionnaires auto-administres a differentes visites au cours de la prise en charge du patient. En presence de sorties d’etude informatives, une modelisation conjointe de la trajectoire de QdV et du temps jusqu’a sortie d’etude est recommandee pour conduire a des resultats non biaises. Cependant, le caractere informatif de la sortie d’etude pouvant dependre de sa cause, il serait interessant qu’une telle modelisation permette de differencier entre les types de sortie d’etude. L’objectif de ce travail est d’evaluer la performance d’un modele conjoint a risques concurrents qui distingue les sorties d’etude liees a l’etat de sante du patient (suspectees informatives) ou non au travers d’une etude de simulations puis d’illustrer le modele sur les donnees de l’essai clinique randomise ACCORD17. Methode Le modele conjoint a risques concurrents se decompose en un sous-modele lineaire mixte pour la trajectoire du score de QdV et un sous-modele a risques concurrents pour le temps jusqu’a sortie d’etude, tous deux etant lies par une structure d’association commune. Il permet de differencier les sorties d’etude qui font suite a un evenement clinique (progression de la maladie ou deces) ou « autres causes ». Des criteres ont ete calcules sur des series de 1000 simulations pour comparer ce modele au modele conjoint usuel, c.-a-d. sans distinction des causes de sortie d’etude. Divers scenarios ont ete consideres, en faisant varier le sens et l’intensite de l’association entre le niveau de QdV et le risque de sortie d’etude ainsi que l’effet du traitement sur le risque de sortie d’etude, selon deux causes differentes de sortie d’etude. Le modele a ete applique sur l’essai clinique ACCORD17 incluant 267 patients traites par radiochimiotherapie avec les traitements FOLFOX (experimental) ou 5-fluorouracile-cisplatine (standard) pour un cancer de l’œsophage localement avance ou la QdV a ete evaluee par le questionnaire EORTC QLQ-C30. Resultats Les simulations montrent que les estimations des parametres du modele conjoint usuel peuvent etre biaisees. En particulier, si le traitement a un effet sur le risque de sortie d’etude et si les parametres d’association sont opposes (c.-a-d., si les deux causes sont inversement informatives), les parametres lies a la modelisation des trajectoires de QdV sont biaises et la difference de QdV entre les deux bras de traitement est sous-estimee. Seul le modele conjoint avec risques concurrents permet de donner des estimations non biaisees, quel que soit le scenario envisage. Concernant l’essai ACCORD17, parmi les 242 sorties d’etude, 103 (43 %) ont ete attribuees a un evenement clinique. Le modele conjoint a risques concurrents detecte la presence de sorties d’etude informatives (p  Conclusion Le modele conjoint a risques concurrents permet d’obtenir des estimations non biaisees lorsque plusieurs causes peuvent expliquer la sortie d’etude. Etonnamment dans ACCORD17, ce sont les sorties d’etude non attribuees a un evenement clinique qui se sont revelees informatives. Le recueil systematique des raisons de sorties d’etude permettrait une meilleure attribution de leur cause et faciliterait l’utilisation des modeles conjoints a risques concurrents.