Mutation somatique du gène NLRP3 : une cause rare de syndrome inflammatoire prolongé du sujet âgé !

Introduction Les cryopyrinopathies (CAPS) sont un groupe de pathologie auto-inflammatoires liees a une mutation du gene NLRP3, de transmission autosomique dominante, habituellement diagnostiquees dans l’enfance [1] . L’expression clinique du CAPS est variable allant de l’urticaire chronique au froid, au syndrome de Muckle–Wells et au CINCA/NOMID (syndrome chronique infantile neurologique cutane et articulaire). Nous rapportons le cas de deux patients presentant un syndrome inflammatoire chronique d’expression tardive, en rapport avec une mutation somatique du gene NLRP3. Observation Patient no 1 : homme de 64 ans, presentant depuis 8 ans un syndrome inflammatoire chronique inexplique malgre de nombreuses explorations ayant exclu une pathologie infectieuse, neoplasique ou auto-immune. Les symptomes evoluaient initialement sous forme de poussees entrecoupees de remission puis sont devenus constants, associant fievre, arthralgies inflammatoires des grosses articulations, douleurs osseuses et urticaire fixe non prurigineuse. Il existait aussi un hippocratisme digital et une surdite bilaterale attribuee a des otites a repetition. La proteine C reactive (CRP) etait elevee, entre 50 et 100 mg/L, associee a une thrombocytose. Les douleurs articulaires etaient ameliorees par les AINS et les corticoides. La colchicine avait ete mal toleree (œdeme facial). En aout 2019, il est hospitalise en reanimation pour syndrome occlusif secondaire a une ileite diffuse, compliquee d’insuffisance renale aigue et de detresse neurologique necessitant une ventilation mecanique. Le myelogramme, l’electrophorese et l’immunofixation des proteines seriques, la scintigraphie osseuse, l’IRM cerebrale, la ponction lombaire et la biopsie renale etaient sans anomalie. La biopsie de lesions purpuriques recentes montrait des lesions de vascularite leucocytoclasique. Une corticotherapie (1 mg/kg/j) avait permis une amelioration clinicobiologique rapide. Un diagnostic de vascularite hypocomplementemique avait ete evoque en raison de la presence d’anticorps anti-C1q. Lors de la decroissance des corticoides, un syndrome inflammatoire etait reapparu a partir de 20 mg/j et une urticaire a partir de 10 mg/j de prednisone. Finalement, une mutation somatique de NLRP3 (c.1710G \u003e C) interessant 5 % des cellules mononucleees sanguine a ete identifiee. Un traitement par anakinra a alors ete debute et a permis une disparition rapide de tous les symptomes et un sevrage des corticoides en 10 semaines. Patient no 2 : homme de 80 ans, antecedent de surdite bilaterale, suivi pour un syndrome inflammatoire inexplique depuis 12 ans, associe a une urticaire fixe, non prurigineuse, une perte de 10 kg en 6 mois, un syndrome inflammatoire prolonge (CRP 120 mg/L). Les examens complementaires (TDM TAP, TEP scanner, myelogramme, echocardiographie, biopsie d’artere temporale, PCR Whipple) n’avaient pas permis d’identifier d’etiologie. Le patient etait ameliore par la corticotherapie mais avec une corticodependance entre 15 et 20 mg/j de prednisone necessitant un traitement par methotrexate puis imurel. En 2019, l’analyse du gene NLRP3 a montre une mutation somatique de NLRP3 (c.2269G \u003e A) avec un mosaicisme evalue a 11 % permettant de retenir le diagnostic de cryopyrinopathie. Un traitement par anakinra a ete debute en septembre 2020 et a entraine une disparition complete des symptomes. Discussion Le 1er cas de mutation somatique de NLRP3 a ete rapporte en 2005 [2] . En 2017, Rowczenio et al. analysent par methode sanger et amplicon-based deep sequencing le gene NLRP3 de 100 patients presentant une cryopyrinopathie. Ils identifient 8 patients presentant une mutation somatique de NLRP3 qui avaient auparavant ete classes comme des cryopyrinopathies sans mutation identifiee. L’âge median de debut des symptomes etait de 50 ans (extremes = 31–71 ans), les symptomes evoluaient depuis 15 ans en moyenne au moment du diagnostic, tous presentaient une urticaire, une surdite, de la fievre et un syndrome inflammatoire. Tous les patients ont ete mis en remission apres traitement par anakinra 100 mg/j [2] . Conclusion Une mutation somatique du gene NLRP3 (mosaicisme) peut conduire a l’apparition d’un tableau de cryopyrinopathie de revelation tardive. Les signes cliniques evocateurs sont la fievre, l’urticaire, le syndrome inflammatoire et la surdite. La reponse a l’anakinra est excellente.