Carga de enfermedad. Cálculo del riesgo cardiovascular y objetivos terapéuticos

La intervención terapéutica debe estar condicionada por el riesgo de aparición de enfermedad cardiovascular ateromatosa. Cuanto mayor es el riesgo, más intensa debe ser la acción. Por ello tenemos que estratificar el riesgo de los pacientes. En prevención primaria, las dos directrices principales: American College of Cardiology y American Heart Association (ACC/AHA) utilizan las «pooled cohort equations» (PCE) y las guías de las sociedades europeas, las tablas SCORE. Las PCE calculan riesgo de ECVA mortal y no mortal, y el SCORE calcula únicamente riesgo de ECVA mortal. En personas jóvenes es útil considerar el cálculo del riesgo a lo largo de la vida. La Sociedad Española de Arteriosclerosis (SEA) recomienda el sistema SCORE en nuestro país. SCORE y PCE calculan para personas hasta los 70 y 75 años. La predicción y los potenciales están disponibles para personas de 80 años o más, a partir de esa edad los datos disponibles son mucho más escasos. La estratificación del riesgo en prevención secundaria puede ser útil para identificar al subgrupo de pacientes que pueden beneficiarse de tratamientos más intensivos. Las pruebas de imagen, especialmente el calcio coronario y ecografía vascular, pueden ayudar a perfilar mejor el riesgo.Las guías europeas señalan al colesterol LDL como objetivo terapéutico. Recomiendan iniciar tratamiento con estatinas y ascender en dosis y potencia hasta lograr los objetivos y luego el tratamiento con estatinas potentes a dosis máxima tolerada, y dar ezetimiba en caso de no alcanzar objetivos. Como tercer escalón indican los inhibidores de PCSK9 (iPCSK9). Establecen objetivos muy ambiciosos que llegan a 40 mg/dL, en aquellos sujetos con recurrencias antes de dos años de ECVA, a pesar de tratamiento con estatinas de alta intensidad e inferiores a 55 mg/dL para todos los sujetos de muy alto riesgo.