Syndrome des loges après envenimation par Crotalus atrox (Crotale diamantin de l’Ouest) en France métropolitaine

Objectifs Decrire la survenue d’un syndrome des loges et sa prise en charge medico-chirurgicale, dans les suites d’une morsure par serpent exotique en France metropolitaine. Methode Nous rapportons un cas de morsure par un Crotalus atrox detenu en captivite en France metropolitaine responsable d’une envenimation compliquee d’un syndrome des loges. Resultats Un patient a ete mordu a 23h45 au niveau de l’eminence thenar de la main droite alors qu’il nourrissait un Crotalus atrox mature. Il a ete admis aux urgences 15 minutes apres avec une presentation vagale combinant pâleur et frissons qui ont rapidement disparu. Localement, le patient presentait deux effractions cutanees distantes de 15 mm associees a un œdeme du dos de la main. Il a recu 120 mg de corticoides et 1 g de paracetamol. Il a ensuite ete transfere en unite de soins intensifs pour poursuivre la prise en charge. A H3, l’œdeme s’etait propage au tiers inferieur du bras droit et etait associe a une paralysie de la main avec un deficit moteur, difficile a evaluer du fait de la douleur. Le reste de l’examen clinique etait normal. Trois flacons d’ANTIVIPMYN TRI®, seul antivenin pour Crotalidae americains disponible en France metropolitaine, fournis par la banque francaise de serums antivenimeux, ont ete administres. Le patient a presente une discrete augmentation des monomeres de fibrine (max.75 μg/mL a H7) et des d-dimeres (max.650 ng/mL a J2). Les CPK restaient inferieur a 250 UI/L. Les autres tests d’hemostase etaient normaux. A H11, l’œdeme avait encore progresse au-dessus du coude, accompagne de signes inflammatoires locaux (erytheme et ecchymose) et d’une hypoesthesie du pouce. Le patient a recu 3 nouveaux flacons d’antivenin. A H17, un diagnostic de syndrome des loges a ete confirme par des mesures de pressions intra-compartimentales a plus de 50 mmHg dans les zones thenar, hypothenar, intermetacarpienne et dans le territoire anterieur de l’avant-bras droit. Devant l’impossibilite d’obtenir rapidement des doses supplementaires d’antivenin, le patient a ete rapidement admis en salle d’operation pour realiser des fasciotomies de decharge, revelant une collection de liquide sur la zone dorsale de la main, mais des muscles preserves. Par la suite, la regression de l’œdeme et la stabilisation des troubles de la sensibilite cutanee ont permis au patient de sortir de reanimation a J3, puis de rentrer a domicile a J7. A J20, la mobilite des doigts etait presque complete sauf pour le cinquieme doigt droit et les plaies de fasciotomies etaient en voie de guerison. Conclusion Parmi les antivenins disponibles en France, ANTIVIPMYN TRI® etait celui avec la paraspecificite la plus elevee. Malgre l’administration de l’antivenin, le patient a developpe un syndrome des loges, une complication rare mais grave de l’envenimation par Viperidae exotiques. Le traitement de premiere intention du syndrome des loges est l’administration d’un antivenin specifique a dose efficace en titration horaire, suivi d’une dose d’entretien. Dans le contexte specifique des envenimations par serpents exotiques, cet antivenin specifique peut etre indisponible ou en quantite insuffisante sur le territoire et dans un delai incompatible avec une prise en charge optimale. Dans ce cas, les praticiens en charge du patient doivent rapidement discuter du rapport benefice/risque d’une fasciotomie des les premieres heures de prise en charge. La mesure des pressions intracompartimentales permet de poser l’indication de la fasciotomie.