Multimodal treatment of brain arteriovenous malformations: microsurgery, radiosurgery and endovascular / Tratamento multimodal das malformações arteriovenosas cerebrais: microcirurgia, radiocirurgia e endovascular

Introduction: Arteriovenous malformations (AVMs)are abnormal communications between artery and veins without capillary interconnections. Because of this flow alteration, they can easily rupture and bleeding could be catastrophic. Diagnosis is performed through neuroimaging methods. Then, careful evaluation is required in deciding for the best treatment approach: microsurgery, radiosurgery or endovascular. Objective: This paper aims to describe the main indications, advantages and disadvantages of each method. Methods: A PubMed database literature review was performed. The following English language keywords were used: “brain AVM”, “arteriovenous malformations”, “radiosurgery”, “microsurgery”, “embolization” and “endovascular”. Recent high impact factor papers were selected for this review. Discussion: The Spetzler-Martin classification is indispensable for prognosis acknowledgment and for the proper therapeutic approach selection, however is not sufficient for decision-making. Other factors, such as the patient’s general clinical condition, surgeons experience and availability of all of the treatment methods are essential. Microsurgery is the gold standard method for treatment of AVM’s, however, more and more, less invasive methods, such as radiosurgery and endovascular, are expanding. In some cases, they could be used as single treatment, nevertheless they act as adjuvants to microsurgery. Conclusions: The knowledge of the advantages, disadvantages and limitations of each technique allow for a better decision, aiming for a greater cure rate and less morbidity. Combined surgical and radiosurgery approaches, embolization and surgical or embolization and radiosurgery are increasingly being used to improve occlusion rates with fewer neurological deficits. Keywords: Arteriovenous malformations, Neurosurgical procedures, Radiotherapy, Endovascular procedures, Combined modality therapy ResumoIntroducao: As malformacoes arteriovenosas (MAVs) sao comunicacoes anormais entre arterias e veias, sem a interposicao de capilares. Devido a esta troca de fluxo, sao propensas a rotura e sangramento, que podem ser catastroficos. Seu diagnostico e realizado atraves de metodos de neuroimagem. Apos o diagnostico e necessaria cuidadosa avaliacao de diversos fatores para decidir sobre o melhor tratamento a ser instituido: microcirurgia, radiocirurgia ou embolizacao endovascular. Objetivo: Este estudo tem objetivo de descrever as principais indicacoes, vantagens e desvantagens de cada metodo. Metodos: Revisao da literatura utilizando a base de dados Pubmed, considerando como palavras-chave na lingua inglesa: “brain AVM”, “arteriovenous malformations”, “radiosurgery”, “microsurgery”, “embolization” and “endovascular”. Discussao: A utilizacao da classificacao de Spetzler Martin e indispensavel para o correto planejamento terapeuticos das MAVs. No entanto, somente isso nao e suficiente para a melhor tomada de decisao. Fatores como estado geral do paciente, disponibilidade de todas as modalidades terapeuticas e experiencia do cirurgiao sao essenciais. A microcirurgia e o metodo consagrado para o tratamento, mas os metodos menos invasivos, como a radiocirurgia e a embolizacao endovascular, tem ganhado cada vez mais espaco, tanto como modalidade unica, ou como tratamento adjuvante a cirurgia, em casos selecionados. Conclusoes: O conhecimento das vantagens, desvantagens e limitacoes de cada tecnica propicia a escolha da melhor modalidade terapeutica, objetivando maiores indices de cura e menor morbimortalidade. Cada vez mais o tratamento combinado, seja radiocirurgia com microcirurgia ou embolizacao com microcirurgia, vem sendo utilizado para maximizar as taxas de oclusoes completas, com menos sequelas neurologicas.  Palavras Chave: Malformacao arteriovenosa, Procedimentos neurocirurgicos, Radioterapia, Procedimentos endovasculares, Terapia combinada