肾移植术后中远期急性排斥反应临床研究

目的:探讨肾移植术后中远期移植肾急性排斥反应(AR)发生影响因素及移植肾生存情况。方法:回顾性分析浙江大学医学院附属第一医院肾脏病中心2018年1月至2019年12月因血清肌酐水平升高而接受移植肾病理活检并确诊移植肾AR受者临床资料，共纳入43例受者，其中急性抗体排斥反应组17例，急性T细胞排斥反应组26例；同时纳入同期(2周内)肾移植且移植肾功能正常的39例受者为对照组。正态分布计量资料比较采用配对t检验或单因素方差分析。计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。采用Kaplan-Meier进行生存分析，并采用log-rank进行比较。P<0.05为差异有统计学意义。结果:急性抗体排斥反应组HLA-A错配2个比例(4/17)高于对照组(1/39)，差异有统计学意义(P＝0.026)。急性抗体排斥反应组和急性T细胞排斥反应组AR发生时和末次血清肌酐和估算肾小球滤过率(eGFR)均高于AR发生前(P均<0.05)；急性抗体排斥反应组和急性T细胞排斥反应组AR发生时和末次血清肌酐和eGFR均高于对照组(P均<0.05)；急性抗体排斥反应组进入慢性肾脏病(CKD)-4期受者比例低于急性T细胞排斥反应组(χ2＝5.73，P<0.05)；急性T细胞排斥反应组进入CKD-4期受者比例以及急性抗体排斥反应组移植肾失功比例均高于对照组(χ2＝17.727和9.882，P均<0.05)。AR发生时急性抗体排斥反应组和急性T细胞排斥反应组受者均接受PRA检测，前者PRA-Ⅰ和PRA-Ⅱ阳性比例分别为41.2%(7/17)和88.2%(15/17)，均高于后者[11.5%(3/26)和26.9%(7/26)]，差异均有统计学意义(P＝0.042，P<0.001)。急性抗体排斥反应组、急性T细胞排斥反应组及对照组术后分别有13、24和38例受者应用他克莫司。发生AR时，急性抗体排斥反应组他克莫司血药浓度[(3.72±0.76)ng/mL]与急性T细胞排斥反应组[(3.37±0.86)ng/mL]均低于对照组[(5.73±1.25)ng/mL]，差异均有统计学意义(P均<0.05)；急性抗体排斥反应组与急性T细胞排斥反应组他克莫司血药浓度均低于发生AR前[(6.27±1.18)和(6.33±1.63)ng/mL]，差异均有统计学意义(t＝7.120和6.216，P均<0.05)。急性抗体排斥反应组4例受者应用以环孢素为基础的免疫抑制方案，其中3例术后33、36和55个月环孢素血浓度分别为112.4、138.3和7.0 ng/mL，均低于要求血药浓度。急性T细胞排斥反应组2例应用环孢素受者术后16和177个月环孢素血药浓度分别为43.2和24.6 ng/mL，均低于要求血药浓度。随访至2021年6月30日，急性抗体排斥反应组移植肾生存率低于对照组(χ2＝8.738，P<0.05)。结论:HLA-A位点错配及他克莫司低血药浓度是肾移植术后中远期诱发AR的重要原因。急性抗体介导排斥反应是移植肾生存重要影响因素。