四川省某市病案质量现状及对策

目的 分析某市出院病案书写质量和管理现状,发现存在的问题,提出相应的对策,为医院管理部门及其上级主管部门制定病案质量控制管理办法和措施提供参考.方法 分别抽取市属及市注册36家医疗机构2019年1月1日-3月31日和2020年1月1日-3月31日合计418份出院病案,按照四川省病案质量评审标准条款,对病案进行质量检查,经统计和分析后作出质量评定.结果 病案质量总体得分为87.49分,其中三级医院平均90.74分,二级医院平均85.33分,一级医院平均88.53分,三级医院的病案质量明显高于其他级别医院;公立医院平均88.45分,民营医院平均85.47分,公立医院病案质量明显高于民营医院;病案质量缺陷集中在住院病案首页缺陷(292例次)、入院记录缺陷(268例次)、病程记录缺陷(358例次).缺陷主要特点是记录缺项、不全面;单否项缺陷中知情同意问题有14份病案,其次是抗菌药物使用不符合临床应用指南有9份病案,是单否缺陷的主要问题.结论 某市病案质量缺陷问题与医疗机构的差异化受监督力度、改进、质控机制、重视程度等因素影响,应加强督导和培训、强化整改、完善质控机制、提高重视程度,切实提升病案质量.