Dispositifs Thérapeutiques À L’épreuve Du Dialogue Entre Réalité Neurologique Et Réalité Psychique

La clinique des atteintes cérébrales soulève des questions épineuses d’un point de vue épistémologique, clinique et thérapeutique. L’organisation d’un dispositif thérapeutique à visée de rééducation se fixe souvent des objectifs ciblés mais elle n’en concerne pas moins le sujet et son fonctionnement psychique dans son ensemble. De fait, si l’accent mis sur la rééducation a toute son importance, la nécessité de ne pas sacrifier la réalité psychique sur l’autel de la stimulation des fonctions cognitives, et de préoccupations adaptatives et performatives demeure un enjeu clinique et éthique majeur. À l’appui d’expériences cliniques complémentaires, en cabinet libéral et en service hospitalier, les auteurs montrent comment ils ont été interpelés par les mouvements inhérents aux dispositifs thérapeutiques, saisis par la réalité psychique singulière des patients. En effet, bousculés par l’expérience d’atteintes cérébrales, de troubles somatiques et cognitifs, ces patients se confrontent de surcroît aux contraintes du cadre du travail de rééducation et de ses attendus, efforts à fournir, performances à réaliser, etc. Conjointement, ils sont mis au travail tant par la façon dont leur réalité psychique est ébranlée par cette réalité événementielle nouvelle et souvent inattendue que par la façon dont elle traite le traumatisme. Analysant les changements observés chez des patients au cours de séances de rééducation ou de psychothérapie psychanalytique, les auteurs saisissent la façon dont ces différentes réalités qui cohabitent chez le patient sont susceptibles de se télescoper, de se répondre, de se conjuguer. La dimension actuelle et matérielle du traumatisme ne suffit pas à rendre compte des états de souffrance psychique des patients qui peuvent les conduire, malgré leur bonne volonté, à des conduites d’opposition qui malmènent le cadre et les objectifs rééducatifs. En effet, la remobilisation de problématiques psychiques inconscientes liées à des vécus d’impuissance, de dépendance, d’emprise, d’abandon, joue un rôle nodal dans le déroulement du projet thérapeutique. Ces effets d’après-coup permettent de saisir combien la réalité d’un événement accidentel rencontre l’effectivité de motivations internes qui peuvent échapper au patient. Peut ainsi se découvrir combien le problème neurologique vient renforcer la résistance psychique aux potentialités de changement et d’élaboration psychiques, et inversement. Non prises en compte et non mises au travail, ces problématiques et ces défenses psychiques peuvent constituer des entraves à la qualité du projet de réhabilitation cognitive, à la réhabilitation de l’estime de soi, voire au rétablissement de la santé psychique. Seule l’écoute du patient permet de saisir ce qui, de sa réalité psychique, est meurtri et ravivé. Elle permet de souligner l’importance d’un dialogue entre neuropsychologie et psychanalyse qui ne peuvent s’affranchir totalement l’une de l’autre dans un tel contexte clinique. Leur éclairage mutuel permet le dépassement d’une vision monolithique des facteurs étiopathogéniques et garantit la prise en compte de la singularité du sujet. C’est ainsi que les dispositifs thérapeutiques, mis à l’épreuve par la complexité du fonctionnement cognitif et psychique du patient, permettent à ce dernier de se mettre au travail en déployant une activité mentale où s’expriment de concert les séquelles cognitives et les processus psychiques. C’est parce qu’il pourra mobiliser ses processus d’élaboration du trauma que le patient pourra assouplir ses défenses et ses résistances et réinvestir les exercices de rééducation dont la nécessité s’impose encore. Différentes, et parfois en désaccord, psychanalyse et neuropsychologie ont comme objet commun le sujet singulier. La possibilité d’un dialogue permettant l’écoute de la causalité psychique tout en prenant acte des atteintes cérébrales sous-jacentes aux troubles cognitifs s’avère une condition précieuse d’accompagnement du patient dans les tourments et les paradoxes qui sont les siens. Il en va de la qualité des soins proposés à ces femmes et à ces hommes meurtris dans leur corps et leur psyché : le dialogue interdisciplinaire repose sur une alliance de la rigueur et de la souplesse théoriques, cliniques, quel que soit par ailleurs le dispositif proposé. Clinical work with brain injuries (stroke, traumatic brain injury, tumor…) raises thorny questions from epistemological, clinical, and therapeutic points of view. The organization of a therapeutic setting for rehabilitation purposes often requires setting targeted objectives, but it is equally concerned with the patients and their psychical functioning as a whole. If the emphasis placed on the rehabilitation of disorders and deficits is important, the need to resist sacrificing the patient's psychical reality on the altar of the stimulation of cognitive functions, and of adaptive and performative concerns, remains a major clinical and ethical issue. Based on their clinical experiences in neuropsychological rehabilitation, in private practice, and in psychotherapy in a rehabilitation department, the authors show how they were challenged by the movements inherent to therapeutic settings, seized by the singular psychical reality of their patients. Indeed, their lives disrupted by the experience of cerebral damage, as well as somatic and cognitive disorders, these patients are also confronted with the constraints of the setting of the rehabilitation work, with expectations in terms of efforts to be made, performances to be achieved, etc. At the same time, these patients are put to work both by the way their psychical reality is disturbed by this new and often unexpected event and by the way it deals with the trauma. Analyzing the changes observed in patients during rehabilitation or psychoanalytical psychotherapy sessions, the authors discern the way in which these different realities may collide, respond to each other, combine. The diversity of the clinical situations shows how the present and material dimension of the trauma is not enough to account for the patients’ states of psychical suffering which may lead them, despite their good will, to mobilize behaviors of manifest opposition (aggressiveness) or latent opposition (depression) that interfere with the setting and the rehabilitation objectives. Indeed, the remobilization of past, unconscious psychical conflicts, linked to experiences of powerlessness, dependence, mastery, abandonment, plays a nodal role in the development of the therapeutic plan. These deferred actions make it possible to understand how cognitive difficulties are not reducible to neurological damage, and may be aggravated by the psychical conflicts reactivated during the proposed treatments. The reality of an accidental event meets the effects of internal motivations which may, unbeknownst to the patients, question their potential implication in the accident. Thus, clinicians can discover to what extent the neurological issue reinforces the psychical resistance to the potentialities of change and psychical elaboration, and vice versa. If not considered nor put to work, these psychical issues and defenses can constitute obstacles to the quality of the cognitive rehabilitation plan, to the rehabilitation of self-esteem, and even to the re-establishment of mental health. Cognitive disorders of cerebral origin encounter a psychical reality that is always singular, full of fragilities and resources. Only listening to the patients allows us to grasp what is bruised and revived in their psychical reality. This listening highlights the importance of a dialogue between neuropsychology and psychoanalysis, which cannot be totally separated from each other in a clinical context. Their combined perspectives allow the overcoming of a monolithic vision of the etiopathogenic factors and guarantee that the patient's subjectivity is taken into consideration. This is how therapeutic settings, challenged by the complexity of the patients’ cognitive and psychical functioning, allow the latter to put themselves to work by mobilizing a mental activity where both the cognitive disorders and the psychical processes treating anxiety and depression in particular are expressed. Thanks to their ability to use their psychical processes of elaboration of the trauma, the patients can soften their defenses and their resistances, thereby mobilizing themselves for the exercises of rehabilitation that remain necessary. Although different, and sometimes in disagreement, psychoanalysis and neuropsychology have as common object the singularity of each patient. The possibility of a dialogue allowing for a listening to the psychical causality while taking note of the brain injuries underlying the cognitive disorders proves to be a precious condition of clinicians’ capacity to accompany their patients in their torments and paradoxes. The quality of the care offered to these men and women, whose bodies and psyches have been damaged, depends on it: interdisciplinary dialogue within the same therapist or between two therapists is based on an alliance of theoretical and clinical rigor and flexibility, whatever the proposed setting.