根治性膀胱切除术后输尿管-回肠膀胱吻合口狭窄的分型及腔内处理的疗效

目的:探讨根治性膀胱切除术后输尿管-回肠膀胱吻合口狭窄(UAS)的分型及腔内处理的疗效。方法:回顾分析2017年1月至2022年1月同济医院收治的34例根治性膀胱切除术后UAS患者的临床资料。男25例，女9例。年龄(66.3±7.7)岁。发生UAS时间为根治性膀胱切除术后(14.7±6.5)个月。单侧肾盂积水32例，双侧肾盂积水2例。2例在外院已行肾造瘘。3例血常规检查白细胞升高，其中2例伴发热，先行积水侧肾造瘘和抗感染治疗，待血常规检查白细胞正常，且停用抗生素24 h无发热后再手术。34例术前肾积水(2.7±0.6)cm。本组34例中，5例经术前留置的肾造瘘管注射亚甲蓝，29例用18G穿刺针于超声引导下穿刺肾盂注射亚甲蓝。用输尿管硬镜于回肠膀胱中观察，4例可见亚甲蓝，依亚甲蓝引导寻及狭窄处并置入超滑导丝，其中3例用5 mm输尿管扩张球囊导管扩张，1例用F14软镜鞘扩张，然后留置F6单J管。30例未见亚甲蓝，其中16例顺行经肾造瘘口用输尿管软镜寻及狭窄处，用30 W钬激光切开，然后9例行球囊扩张、7例行软镜鞘扩张后留置F6单J管。14例顺行方法无法寻及狭窄处，根据手术时间、患者情况等决定即刻或二期行双镜联合手术，经肾造瘘口用软镜沿超滑导丝进镜至狭窄处，经回肠膀胱用输尿管硬镜观察，借助超滑导丝抖动和内镜光点寻找狭窄处。10例寻及狭窄处，用30 W钬激光切开，8例行球囊扩张、2例行软镜鞘扩张后留置F6单J管。4例采用双镜联合方法仍无法准确寻及狭窄处(其中1例为双侧狭窄，1侧已解除)，继续留置肾造瘘管。本研究成功解除狭窄的定义为输尿管可以置入F6单J管。结果:根据术中所见严重程度将UAS分成4型：Ⅰ型，狭窄处管腔较正常输尿管缩窄>50%，但亚甲蓝可以成股通过；Ⅱ型，针尖样狭窄，仅允许亚甲蓝细丝样通过；Ⅲ型，膜状闭锁，狭窄段长1~3 mm，亚甲蓝无法通过；Ⅳ型，长段狭窄。本组34例中，Ⅰ型4例，采用逆行方法疏通狭窄段；Ⅱ型16例，采用顺行方法疏通狭窄段；Ⅲ型10例，采用双镜联合方法疏通狭窄段；Ⅳ型4例(其中1例为双侧UAS，一侧Ⅲ型，一侧Ⅳ型，计入Ⅳ型)，通过上述方法均未成功疏通。本研究34例中，30例成功解除吻合口狭窄，1例双侧梗阻患者单侧吻合口狭窄解除；余3例因为狭窄段过长，腔内手术风险大，其中2例改行肾造瘘，1例改行开放手术。本组手术成功率为88.2%。所有患者术中、术后均未发生严重并发症。术后随访6~24个月，4例影像学检查提示肾积水加重，肌酐升高(32.5±10.9)μmol/L，需更换单J管；其余26例影像学检查提示肾积水(0.9±0.6)cm，较术前(2.6±0.6)cm差异有统计学意义( P<0.01)。13例为分期手术，术后3个月生活质量评分(1.9±0.6)分，较术前留置肾造瘘管期间(5.2±0.7)分显著改善，差异有统计学意义( P<0.01)。 结论:采用逆行、顺行、双镜联合3种腔内处理方法治疗根治性膀胱切除术后UAS的成功率高，可使部分患者避免留置外引流管的不便和开放手术的风险。选择合适的手术方法可以用最小的创伤达到治疗狭窄的目的。