Maladie sérique induite par le rituximab chevauchant avec une anaphylaxie : à propos d’un cas

Les anticorps monoclonaux peuvent provoquer des réactions d’hypersensibilité, comme une anaphylaxie, survenant habituellement dans les 4 heures, ou une maladie sérique survenant habituellement 1 à 2 semaine(s) après le traitement. Nous rapportons un cas de maladie sérique avec anaphylaxie concomitante, survenant 5 jours après une administration intraveineuse de rituximab. Une patiente de 86 ans, sans antécédent atopique, était traitée par prednisone pour une anémie hémolytique à anticorps chauds (AHAI) associée à un lymphome de la zone marginale. Après une première rechute, elle était traitée par rituximab (1 g à J1 et J15). Le débit de la première perfusion devait être diminué du fait d’une fièvre, malgré une prémédication intraveineuse par methylprednisolone et dexchlorphéniramine. La 2e perfusion se déroulait sans effet indésirable. Un an plus tard, l’AHAI rechutait et la patiente était de nouveau traitée par prednisone 1 mg/kg/j et rituximab (375 mg/m2/semaine pendant 4 semaines). Cinq jours après la première administration, la patiente présentait une fièvre, des arthralgies et des lésions urticariennes fixes (face, bras et dos). Les antihistaminiques étaient inefficaces. Le jour suivant, la patiente présentait une hypotension artérielle, avec marbrures, qui persistait malgré une expansion volémique, motivant un transfert en réanimation. Il n’y avait pas d’argument pour une insuffisance cardiaque ou un choc septique, et pas de bronchospasme associé. La CRP était à 530 mg/L (N < 5), la tryptase à 26,3 μg/L (N < 13,5), et le complément était consommé : CH50 12,5 U/mL (N > 31,6), C3 0,97 g/L (N > 0,90), C4 0,06 g/L (N > 0,10). On ne retrouvait pas de complexes immuns circulants, mais le taux d’anticorps anti-rituximab était très élevé (ELISA ; > 100 ng/mL). L’instabilité hémodynamique et les lésions urticariennes s’amendaient immédiatement après l’administration intraveineuse d’adrénaline, maintenue pendant 2 jours. La patiente recevait aussi une corticothérapie systémique : 1 mg/kg/j d’équivalent prednisone avec décroissance progressive jusqu’à 5 mg/j en un mois. La fièvre, l’éruption cutanée et les arthralgies s’amendaient en 4 jours. À un mois, les taux d’hémoglobine et de tryptase (9,6 μg/L) était normaux. La patiente présentait à la fois des éléments de maladie sérique et d’anaphylaxie. Les éléments en faveur d’une maladie sérique étaient au 5e jour de la triade fièvre, arthralgies et lésions urticariennes fixes et résistantes aux antihistaminiques, accompagnée d’un syndrome inflammatoire biologique et d’une consommation du complément. Les éléments en faveur d’une anaphylaxie étaient l’instabilité hémodynamique brutale répondant à l’adrénaline, et l’augmentation transitoire du taux plasmatique de tryptase. Une étude de pharmacovigilance française portant sur 37 cas de maladie sérique induite par le rituximab a rapporté 6 cas d’hypotension artérielle. Par ailleurs, seuls 2 cas d’anaphylaxie concomitante d’une maladie sérique induite par le rituximab, et 3 cas de maladie sérique suivie d’anaphylaxie lors d’une administration ultérieure, ont été rapportés dans la littérature. La séquence temporelle et l’absence d’exposition à un autre antigène entre l’administration intraveineuse et les symptômes dans l’ensemble des cas suggèrent que l’anaphylaxie est une complication possible de la maladie sérique. L’hypothèse principale est que la production en grande quantité d’IgG anti-rituximab provoquerait à la fois la formation de complexes immuns responsables de la maladie sérique et déclencherait une anaphylaxie IgG-médiée. A notre connaissance, il s’agit du premier cas documenté par un taux plasmatique de tryptase élevé d’anaphylaxie concomitante d’une maladie sérique induite par le rituximab. Certains auteurs recommandent de ne pas réintroduire le rituximab après la survenue d’une maladie sérique. Cependant, la plupart des patients pour lesquels le rituximab était réintroduit ne présentaient aucun symptôme. En l’absence d’autre option thérapeutique, une réduction de la posologie et du débit, l’administration simultanée de NaCl 0,9 % (500 mL/h) pour diminuer la concentration plasmatique de rituximab, ou la désensibilisation, peuvent être discutées.