Extrip : Lignes Directrices, Points D’intérêts

La place de l’épuration extrarénale (EER) dans la prise en charge des intoxications reste débattue, avec des données de faible niveau de preuve [1]. Pourtant, même si les mesures symptomatiques et les antidotes, si disponibles, constituent l’essentiel des moyens thérapeutiques à utiliser chez les patients intoxiqués, l’EER, lorsque le toxique est épurable, pourrait contribuer à limiter la gravité, raccourcir la durée et améliorer le pronostic de l’intoxication. Il était donc urgent de clarifier les indications de l’EER pour les toxiques pour lesquels des données publiées pouvaient suggérer un éventuel intérêt clinique, afin d’aider les cliniciens à prendre les bonnes décisions au lit du patient. Formation d’un groupe de travail appelé « EXTRIP » regroupant toxicologues, néphrologues, réanimateurs, pédiatres, pharmaciens et scientifiques de pays des cinq continents, représentant les principales sociétés savantes internationales et nationales du domaine pour produire des recommandations, toxique par toxique, basées sur une revue systématique des travaux publiés sur le sujet (travaux originaux, cas cliniques et revues générales) [2], [3]. Le groupe était dirigé par un conseil comprenant six spécialistes fondateurs dont un expert statisticien. Les participants ont été divisés en sous-groupes de travail de 5 à 6 membres pour chaque toxique d’intérêt, afin de faire des propositions soumises par la suite au vote de l’ensemble du groupe. Un vote à deux tours selon la méthode Delphi modifié a été conduit pour atteindre un consensus et le désaccord entre votants a été quantifié par la méthode RAND/UCLA. Les votes anonymisés ont été compilés, discutés et un second vote a permis d’établir les recommandations. Les panélistes pouvaient s’appuyer sur une vingtaine de collaborateurs pour la bibliographie et la traduction des travaux en langue étrangère. Chaque publication d’EXTRIP a systématiquement analysé la dialysance du toxique, présenté les résultats d’utilisation passée de l’EER sous ses différents modes en termes d’altération de la toxicocinétique ou des effets du toxique et proposé des critères pratiques d’utilisation de l’EER (indications pour mise en route, non-indications si besoin, modalité à préférer, critères d’interruption, paramètres de surveillance, résultats attendus). En tout, 55 scientifiques internationaux ont participé à une ou aux deux réunions à Montréal (Canada) pour établir et discuter des recommandations. Ils ont travaillé dans les différents sous-groupes et aux panels de vote. Des recommandations ont été établies pour vingt-deux toxiques courants, dont le lithium, l’éthylène glycol, le méthanol, les salicylés, la metformine, l’acide valproïque la carbamazépine et le baclofène. La place de l’EER pour des toxiques plus rares (thallium, amatoxine, isoniazide) ou moins attendus (paracétamol, antidépresseurs tricycliques, bêtabloquants) a aussi été analysée. Un guide pour la publication d’un cas clinique sur une intoxication avec utilisation d’EER a également été publié, afin de rappeler les données indispensables et utiles à publier pour renforcer le niveau de preuve de la publication sur l’intérêt ou non de la technique d’EER utilisée [4]. Les différentes recommandations du groupe EXTRIP font désormais référence auprès des toxicologues et cliniciens du monde entier pour décider de la place de l’EER dans la prise en charge du patient intoxiqué. Il faut désormais valider ces critères à partir de données observationnelles ou d’études prospectives randomisées multicentriques.