Die Megaendoprothese im Revisionsfall – eine Kosten-Erlös-Analyse im aG-DRG-System

Megaendoprosthesis offer a viable treatment in complex revision arthroplasty cases with good functional outcome. In the context of a neoplastic indication, the diagnosis-related group (DRG) I95A is usually assigned with a relative weight of 4.906 (2021). In contrast, in revision arthroplasty, the appropriate DRG is assigned, depending on the joint replacement. The additional costs compared to the invoiced DRG are to be compensated by agreeing on hospital-specific individual fees. These complex revision arthroplasties set high technical and operative demands and are mainly performed in specialised departments. We conducted a cost-benefit analysis of the use of the megaendoprosthesis in revision cases in a specialised orthopaedic clinic, as a single centre study. The question we sought to answer was: Is cost recovery possible in the modified German DRG system (aG-DRG)?A retrospective single centre analysis of treatment costs was performed. From 2018 to 2020, 113 patients treated with a megaendoprosthesis reconstruction in a referral centre due to extensive bone loss after aseptic or septic revision of a hip or knee prosthesis were included in the study. Relevant case-related cost drivers of the aG-DRG matrix (including staff and material costs of the operating theatre area and the ward) were taken into account. The actual costs were determined according to the specifications of the calculation manual published by the German institute for the remuneration system in hospitals (InEK). For each case, the contribution margin was calculated by relating the hospital's internal costs to the corresponding cost pool of the aG-DRG matrix.According to the DRG system 2021, 17 different DRGs were used for billing - in 70% based on a patient clinical complexity level (PCCL) ≥ 4. Compared with the InEK calculation, there is a deficit of -2,901 € per case in the examined parameters. The costs of physicians show a shortfall in both the operating theatre and on the ward. Implant costs, which were supposed to be compensated by hospital-specific additional charges, show a hospital-specific shortage of -2,181 €. When analysing the risk factors for cost recovery, only these showed a significant difference.Implantation of the megaendoprosthesis in revision arthroplasty is often the last option to preserve limb function. At present, despite a high degree of specialisation and process optimisation, this treatment cannot be provided cost-effectively even in tertiary care. The politically desired specialised department structure requires sufficient reimbursement for complex cases. The economic outcome of each treatment case is often unpredictable, however the surgeon is confronted with these cases and is expected to treat them. The high standard deviation indicates large differences in the cost/revenue situation of each individual case. Our results show for the first time a realistic cost analysis for megaprosthesis in revision arthroplasty and underline the importance of an adequate hospital-specific charge, individually agreed by the funding units. The calculation should include not only the implant costs, but also the increased staff costs (increased, complex planning effort, quality management, surgery time, etc.).Die Verwendung von Megaendoprothesen in der Revisionsendoprothetik kann für komplexe Behandlungsfälle eine gute Behandlungsqualität liefern. Im Rahmen einer neoplastischen Indikation wird i. d. R. die Diagnosis Related Group (DRG) I95A mit einem Relativgewicht von 4,906 (2021) abgerechnet. Im Gegensatz dazu wird in der Revisionsendoprothetik, je nach Gelenkersatz, die entsprechende DRG angesteuert. Die Mehrkosten gegenüber der abgerechneten DRG sollen durch Vereinbarung krankenhausindividueller Zusatzentgelte ausgeglichen werden. Diese komplexen Operationen haben einen hohen fachlichen und operativen Anspruch und häufen sich überwiegend in spezialisierten Abteilungen. Wir haben in einer orthopädischen Fachklinik eine Kosten-Erlös-Analyse für den Einsatz der Megaendoprothese im Revisionsfall durchgeführt. Es soll die Frage beantwortet werden: Ist eine Kostendeckung im aG-DRG-System (aG-DRG: ausgegliederte German Diagnosis Related Groups) möglich?Es erfolgte eine retrospektive Analyse der Behandlungskosten. Im Zeitraum von 2018 bis 2020 wurden in der Fachklinik 113 Patienten mit einer Megaendoprothese nach aseptischer und septischer Revision einer Hüft- oder Knieprothese mit konsekutivem Knochendefekt behandelt und in die Studie eingeschlossen. Berücksichtigt wurden relevante fallbezogene Kostentreiber der aG-DRG-Matrix (u. a. Personal- und Sachkosten des OP-Bereichs und der Station). Die Ermittlung der Ist-Kosten erfolgte nach den Vorgaben des vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) herausgegebenen Kalkulationshandbuches. Für jeden Patientenfall wurde der Deckungsbeitrag durch Relation der klinikinternen Kosten mit dem jeweiligen Kostenblock der angesteuerten aG-DRG-Matrix berechnet.Nach dem DRG-System 2021 kamen 17 verschiedene DRGs zur Abrechnung, dem ein patientenbezogener Gesamtschweregrad (PCCL) von 70% ≥ 4 zugrunde lag. Verglichen mit der InEK-Kalkulation kommt es zu einer Unterdeckung in den untersuchten Bereichen von 2901 € je Patientenfall. Die Personalkosten des ärztlichen Dienstes zeigen eine Unterdeckung sowohl im Kostenstellenbereich OP als auch Station. Die Implantatkosten zeigen eine klinikspezifische Unterdeckung von −2181 €. Bei der Analyse der Risikofaktoren auf die Kostendeckung wiesen nur diese einen signifikanten Unterschied auf.Die Implantation der Megaprothese im Revisionsfall stellt häufig die letzte Option zum Erhalt der Extremitätenfunktion dar. Gegenwärtig ist diese Leistung in der orthopädischen Fachklinik nicht kostendeckend zu erbringen, trotz einer hohen Spezialisierung und Prozessoptimierung. Die von der Politik gewünschte Spezialisierung der Kliniken setzt eine ausreichende Vergütung komplexer Behandlungsfälle voraus. Das wirtschaftliche Ergebnis jedes Behandlungsfalles ist mit einem Risiko behaftet, das nicht vorhergesagt werden kann. Im Gegenzug wird der Revisionschirurg mit diesen Patienten konfrontiert und muss sie behandeln. Die hohe Standardabweichung weist auf große Unterschiede der Kosten-Erlös-Situation jedes einzelnen Falles hin. Unser Ergebnis zeigt erstmals eine realistische Kostenbetrachtung für die Megaprothese im Revisionsfall und unterstreicht, wie wichtig ein adäquat mit den Kostenträgern vereinbartes krankenhausindividuelles Zusatzentgelt ist. In die Kalkulation sollten nicht nur die Implantatkosten, sondern auch die höheren Personalkosten (erhöhter Planungsaufwand, Qualitätssicherungskonferenzen, OP-Zeit etc.) einfließen.