Il est intéressant d’analyser la problématique de l’enchevêtrement des administrations sociales par le prisme des caisses d’assurance retraite et de santé au travail (Carsat), situées au niveau régional. Leurs missions et leur pilotage relèvent de trois branches du régime général. Ces missions s’inscrivent pour la plupart d’entre elles, et plus particulièrement pour l’action sociale retraite, dans un écosystème complexe : coordination avec les autres régimes de retraite ; coordination avec les collectivités locales et notamment les conseils départementaux ; partenariats avec les autres acteurs, institutionnels ou non, qui peuvent intervenir sur le champ de la prévention de la perte d’autonomie. La mise en œuvre des politiques extralégales des caisses de retraite en faveur de la prévention de la perte d’autonomie nécessite, pour être efficace et répondre aux besoins des publics, de rechercher des complémentarités avec les autres acteurs et de veiller à ce que l’accès à l’offre de service soit toujours plus simple.
Prado BPCO est un programme d’accompagnement du retour à domicile de patients hospitalisés pour une exacerbation aiguë de BPCO proposé par l’Assurance maladie. Ce programme s’appuie sur le parcours établi par la HAS. Une étude a été réalisée par CEMKA afin de l’évaluer. À partir des données issues du SNDS et de l’OMV (Outil multi-volet, SI au sein duquel les adhésions Prado sont saisies), une étude observationnelle rétrospective, comparative, exposés-non exposés a été menée chez des patients hospitalisées pour une exacerbation de BPCO entre 2017 et 2019. Afin d’obtenir deux populations comparables, les patients Prado ont été appariés avec un groupe contrôle en réalisant un matching exact sur deux variables et en utilisant un score de propension calculé à partir de 11 variables. Trois contrôles ont été tirés au sort pour chaque cas. Les critères de jugement principaux comprenaient le taux de réhospitalisation et le taux de mortalité à 12 mois. Les critères de jugement secondaires portaient sur le taux de recours aux professionnels de santé de ville recommandés. L’étude a porté sur 8626 retours à domicile avec Prado et 25 878 retours à domicile dans le groupe contrôle qui étaient comparables pour toutes les variables d’appariement. L’analyse comparative des patients Prado et des patients du groupe contrôle ne met pas en avant de différences significatives en termes de mortalité (à 12 mois, 16,1 % versus 15,5 % respectivement chez les Prado et dans le groupe contrôle, p = 0,3011). De même, la proportion de patients réhospitalisés au moins une fois « toutes causes » à 12 mois est comparable entre les deux groupes (72,1 % versus 71,0 % respectivement chez les Prado et le groupe contrôle, p = 0,1922). En revanche, la proportion de patients réhospitalisés pour exacerbation de la BPCO est significativement plus importante chez les patients Prado que dans le groupe contrôle : à 12 mois (38,8 % versus 33,2 % respectivement chez les Prado et le groupe contrôle, p < 0,0001). Les patients Prado comparés aux patients du groupe contrôle avaient un meilleur recours aux professionnels de santé de ville dans les délais recommandés qu’il s’agisse du médecin généraliste/traitant à 7 jours (respectivement 62,4 % vs 41,1 %, p < 0,0001), du pneumologue à 2 mois (respectivement 40,9 % vs 32,9 %, p < 0,0001), de l’infirmière libérale à 15 jours (respectivement 82,1 % vs 53,0 %, p < 0,0001) ou du kinésithérapeute à 1 mois (respectivement 65,5 % vs 38,5 %, p < 0,0001). Cette étude montre que le programme d’accompagnement de la sortie d’hospitalisation après une exacerbation de BPCO améliore la qualité du parcours de soins sans réduire la mortalité, ni les réhospitalisations. Il est possible que malgré le travail approfondi mené sur la qualité de l’appariement, les patients du groupe Prado soient plus sévères que ceux du groupe contrôle. En effet, les variables disponibles dans le SNDS ne permettent pas d’évaluer finement la sévérité de la BPCO.
La responsabilité des gestionnaires publics modifie l’économie du système précédent organisé autour de la responsabilité personnelle et pécuniaire des comptables publics. Le nouveau système doit trouver un équilibre entre le contrôle de l’argent public et la prise d’initiative demandée à l’action publique. Le rôle de l’assurance est d’accompagner les acteurs publics dans ce nouvel environnement.
