Riportiamo il caso di un paziente di 47 anni con storia di tetralogia di Fallot corretta chirurgicamente durante l’infanzia mediante tecniche di Waterston-Cooley e Cooley. In età adulta, sviluppava una grave insufficienza polmonare, trattata per via percutanea mediante impianto di valvola bioprotesica. Il paziente veniva ricoverato per un intervento di chirurgia programmato e, dopo la somministrazione dell’anestesia spinale, il monitoraggio ECG evidenziava l’insorgenza di un blocco atrioventricolare evoluto in asistolia, rendendo necessario un immediato massaggio cardiaco esterno. Nella degenza successiva, a seguito di massaggio del seno carotideo, il paziente presentava inoltre un episodio di 5 s di blocco atrioventricolare di terzo grado, associato a vertigini. Dopo una valutazione multidisciplinare, si optava per l’impianto di un pacemaker leadless (Abbott Aveir VR). La procedura presentava difficoltà tecniche legate all’anatomia cardiaca alterata dalla cardiopatia congenita e dagli interventi chirurgici pregressi. Nonostante tali difficoltà, l’impianto veniva eseguito con successo. Per quanto a nostra conoscenza, questa procedura rappresenta uno dei pochi casi descritti in letteratura di impianto di pacemaker leadless in un paziente con cardiopatia congenita corretta. In assenza di linee guida procedurali standardizzate per casi così complessi, riportiamo la nostra esperienza e discutiamo le considerazioni tecniche correlate.
Razionale. L’ottimizzazione della gestione dei pazienti con sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento del tratto ST (SCA-NSTE) in termini di rapporto tra centri dotati e non dotati di emodinamica è ancora oggetto di dibattito. Abbiamo eseguito uno studio osservazionale monocentrico, non comparativo, al fine di valutare l’applicazione pratica di un modello fast-track per la gestione dei pazienti con SCA-NSTE nella Regione Umbria. Materiali e metodi. Il protocollo prevedeva l’esame coronarografico invasivo presso il centro Hub previo trasporto protetto del paziente con ambulanza medicalizzata e medico ed infermieri del centro Spoke al laboratorio di emodinamica del centro Hub, e ritrasferimento alla struttura di partenza al termine della procedura con analoghe modalità. Sono stati definiti un esito di efficacia (percentuale dei pazienti ricoverati nei centri Spoke che, con le modalità sopra descritte, sono stati sottoposti a coronarografia entro 72 h dal momento del ricovero) ed un esito di sicurezza (eventi avversi maggiori durante la procedura, il trasporto e nelle prime 24 h dopo il rientro presso il centro Spoke). Risultati. Nel periodo gennaio 2020-giugno 2025 sono stati studiati 1048 pazienti. In totale, 644 pazienti (61.5%) sono stati sottoposti ad angioplastica coronarica (PCI) immediata presso il centro Hub e 91 di questi sono stati trattenuti presso il centro Hub a seguito della particolare complessità. Si sono verificati 4 eventi avversi gravi: una morte cardiovascolare per shock cardiogeno, un ematoma femorale severo e 2 trombosi acute di stent insorte, rispettivamente, 5 e 6 h dopo la procedura, che hanno richiesto reinvio in emergenza per PCI primaria. Conclusioni. Il protocollo fast-track sopra riportato si è dimostrato fattibile e associato sia a benefici logistici che ad elevata sicurezza per i pazienti. In questa tipologia di pazienti è stato garantito il rapido accesso alla rivascolarizzazione coronarica e il ritrasporto immediato al centro di provenienza.
È noto che una quota consistente di pazienti non riesce a raggiungere determinati obiettivi terapeutici, in particolare in ambito preventivo o nel trattamento di condizioni croniche. Una delle cause è l’inerzia terapeutica, quale risultato di un’interazione complessa tra molteplici fattori, che comprendono non solo il medico ma anche il paziente, con la sua attitudine all’aderenza, e i vincoli organizzativi del sistema sanitario. La letteratura scientifica suggerisce una ripartizione del peso della responsabilità dell’inerzia terapeutica attribuendolo per il 50% a fattori correlati al medico, per il 30% a fattori correlati al paziente e per il restante 20% a barriere del sistema sanitario. Questa visione a compartimenti stagni risulta fuorviante perché non è in grado di cogliere la profonda interconnessione dei diversi elementi e come essi si vadano ad autoalimentare in un circolo vizioso che condiziona l’agire terapeutico. Il processo decisionale del medico è tutt’altro che razionale e algoritmico, è influenzato da bias cognitivi, scorciatoie mentali e pressioni di contesto che possono condurre a errori sistematici. Il paziente non è mai un attore passivo: le sue paure, percezioni e comportamenti, giocano un ruolo cruciale nel determinare dinamiche relazionali che influenzano il ragionamento clinico e danno origine a interazioni in cui per il curante evitare il conflitto determina una perdita di opportunità terapeutiche. L’inerzia che origina dal clinico è un comportamento composito, che può consentire di identificare almeno quattro profili ricorrenti, definibili “fenotipi di inerzia terapeutica”: disinformato, esitante, rigido, sopraffatto. Ogni fenotipo è caratterizzato da un diverso livello di consapevolezza ed è sostenuto da bias cognitivi oltre che da specifiche difficoltà relazionali con le diverse tipologie di pazienti. Non esistono soluzioni univoche per sostenere le modifiche dei comportamenti, tuttavia alcuni profili risultano essere più suscettibili al cambiamento di altri. Identificare i fenotipi di inerzia è quindi solo il primo passo, in quanto per la pratica clinica è decisamente rilevante se e come possono essere modificati. Si tratta quindi di sviluppare una griglia interpretativa per riconoscere i pattern ricorrenti di inerzia e quali potrebbero costituire le più efficaci strategie correttive.
