Einleitung und Zielstellung.Neben der Bestimmung von Parametern der Makrozirkulation (Herzzeitvolumen, Gefäßwiderstand
Jede Form der künstlichen Ernährung ist mit Komplikationen verbunden, die jedoch durch regelmäßige Effizienzkontrollen minimiert werden können. Bei kritisch Kranken kann die Einschätzung des Ernährungszustands sonographisch (Muskelmasse) oder mittels Subjective Global Assessment (SGA) erfolgen. Bei enteraler Ernährung ist die Aspiration eine gefürchtete Komplikation. Zur Minimierung des Risikos gehört die Überwachung der gastrointestinalen Motilität, die häufig gestört ist und dadurch eine bedarfsgerechte Ernährung verhindert wird. Daher muss die Menge der zugeführten bzw. mutmaßlich resorbierten Kalorien engmaschig überwacht werden. Unter parenteraler Ernährung können Hyperglykämien und Hypertriglyzeridämien exazerbieren; hier sind die Blutzucker- und Triglyzeridkonzentrationen engmaschig zu überwachen. Weiterhin kann sich eine Fettleber entwickeln, evt. in Verbindung mit biliären Komplikationen, welche sich durch Bestimmung der hepatischen Funktionsparameter im Plasma erkennen lassen. Patienten mit Nierenfunktionsstörungen bzw. ausgeprägten Volumenverschiebungen benötigen zusätzlich engmaschige Kontrollen der Elektrolytkonzentrationen, der Vitalfunktionen, des Hydratationszustandes sowie der Nierenfunktion.
Patientensicherheit ist ein wesentliches Paradigma der Intensivmedizin. Zahlreiche Berichte zeigten einen dringenden Bedarf für Intensivstationen auf, die Sicherheit von Schlüsselprozessen, z. B. der Medikamentenverabreichung, zu verbessern. Ein erster Schritt sind eine erhöhte Aufmerksamkeit für und die Wahrnehmung von Fehlern. Der Einsatz von Fehlerberichtssystemen, die auf der Meldung durch das Personal basieren, erwies sich als praktikabel und trägt zu einer Risikoreduktion bei. Ein fortgeschrittener Ansatz inkludiert die aktive Suche nach Schwachstellen im System und setzt einen kulturellen Wandel voraus. Eine offene Kommunikation und der Informationsaustausch zwischen Berufsgruppen sind hierfür eine Voraussetzung. Für etliche Interventionen konnte eine Reduktion von Fehlern oder unerwünschten Ereignissen gezeigt werden. Wichtige Komponenten sind Arbeitsumgebung und Arbeitsbelastung, Personalausstattung, Fähigkeiten und Kompetenzen, Kommunikation sowie die Standardisierung von Routineprozessen.
Das Outcome von Myokardinfarktpatienten kann durch eine frühzeitige Koronarintervention verbessert werden. Daher spielt die Optimierung des präklinischen Behandlungsablaufs eine entscheidende Rolle. Wir untersuchten den Einfluss einer Verfahrensanweisung für den Notarztdienst auf die Zeit bis zur Reperfusion und die Zahl korrekter präklinischer Diagnosen.
Die posttraumatische Peritonitis ist die häufigste und schwerste Komplikation nach einem abdominellen Trauma. Das so induzierte septische Multiorganversagen bedingt eine langwierige intensivmedizinische Behandlung, ist schwer zu therapieren und mit einer hohen Letalität behaftet. In der nachfolgenden Übersicht werden die ätiologischen Faktoren und die möglichen therapeutischen Konzepte vorgestellt und diskutiert, die dazu beitragen können, die immer noch unbefriedigenden Behandlungsergebnisse zu verbessern.
Unvorhergesehene Ereignisse können den Aufenthalt auf der Intensivstation (ICU) nach Herzklappenoperationen verlängern und Ressourcen belegen. Verlängerte Wartezeiten durch verschobene Operationen bedingen wirtschaftlichen Schaden für die Klinik und stellen eine Belastung für die Patienten dar. Es gilt, Einflussfaktoren einer verlängerten Liegezeit zu identifizieren, um diese durch präventive Maßnahmen zu verkürzen.
Eine Klappendysfunktion ist ebenso häufig Ursache für eine akut dekompensierte Herzinsuffizienz wie ein akutes koronares Syndrom. Therapierichtlinien und Studien zur Behandlung des nichtinfarktbedingten kardiogen Schocks sind aber rar. Neben der konventionellen Inotropika- und Vasopressorentherapie wurden therapeutische Alternativen [z. B. Ballonvalvuloplastie und ventrikuläre Assist-Systeme (VAD) bei Aortenklappenstenose und bei fulminanter Myokarditis] entwickelt, sodass insbesondere pharmakologische Therapiegrenzen (Vasopressoren-, Inotropikaobergrenzen) kritisch hinterfragt werden müssen. Diese Therapien sind bei Klappendysfunktion und Schock als „Bridging“ bis zur Operation zu sehen, ist doch der Klappenersatz bzw. die -rekonstruktion der anzustrebende Goldstandard bei diesen Erkrankungen. Bei akut fulminanter Myokarditis stellen VAD als „bridge to transplantation“ oder auch als „bridge to recovery“ therapeutische Alternativen dar. Neue Inotropika wie Istaroxime oder „cardiac myosin activators“ oder der transaortale Klappenersatz bedürfen noch eingehender klinischer Evaluierung bevor ihr Einsatz im nichtinfarktbedingten kardiogenen Schock diskutiert werden kann.
Die Dissektion einer hirnversorgenden Arterie ist die zweithäufigste Ursache von ischämischen Schlaganfällen bei Patienten unter 45 Jahren. Im vorliegenden Fall wird von einem Patienten berichtet, der postkoital stärkste holozephale Kopfschmerzen und ein diskretes Horner-Syndrom links entwickelte. Radiologisch konnte eine Dissektion der linken A. carotis interna gesichert werden. In der Notfallbehandlung von Patienten mit dem Leitsymptom Kopfschmerz muss zwischen symptomatischen, prinzipiell gefährlichen Kopfschmerzsyndromen und idiopathischen, in der Regel ungefährlichen Syndromen unterschieden werden. Die ernsthaften Ursachen von Kopfschmerzen wie Subarachnoidalblutung, Sinusthrombose und Dissektion einer hirnversorgenden Arterie sollten sicher erkannt werden. Klassische Leitsymptome einer Karotisdissektion sind: schmerzhaftes Horner-Syndrom, Karotidynie oder ein ziehender, oft pulsierender Nackenschmerz. Als beweisend für die Diagnose gilt die MRT mit Nachweis des intramuralen Wandhämatoms in T1- und T2-gewichteten axialen Bildern. Die empfohlene Therapie ist zurzeit die Behandlung mit unfraktioniertem Heparin, bis die PTT 2- bis 3-fach verlängert ist. Nachfolgend wird die orale Antikoagulation mit Phenprocoumon mit einer Ziel-INR von 2–3 zur Sekundärprophylaxe über 3 bis 24 Monate empfohlen.
Die milde therapeutische Hypothermie ist seit 2005 Bestandteil der Leitlinien des European Resuscitation Councils zur Therapie in der Postreanimationsphase. Am Notarzteinsatzfahrzeug Salzburg-Stadt wurde im August 2008 diese Therapie als Standardverfahren nach primär erfolgreicher Reanimation eingeführt. In vorliegender Studie wurden retrospektiv die Daten von 52 Patienten erhoben und das neurologische Outcome bei überlebenden Patienten mit und ohne präklinische Kühlung nach Reanimation bewertet. Ein unauffälliger neurologischer Status wurde bei 62,5% der gekühlten und 27,3% der nichtgekühlten Patienten festgestellt. Trotz geringer Fallzahlen sprechen die Ergebnisse dafür, dass auch die präklinische Anwendung der Hypothermie bei reanimierten Patienten sinnvoll ist.
Zu den wichtigsten Komorbiditäten bei jugendlichen und erwachsenen Patienten mit angeborenen Herzfehlern (EMAH) gehören Arrhythmien, die eng mit dem zugrunde liegenden anatomischen Defekt oder der durchgeführten Operation assoziiert sind. Die Inzidenz ist bei Patienten mit moderaten bzw. schweren Herzfehlern am höchsten. Dabei ist der häufigste Mechanismus für Tachykardien ein Makro-Reentry-Kreis innerhalb der Vorhöfe (sog. intraatriale Reentry-Tachykardien, IART). Normalerweise treten IART oder eine Sinusknotendysfunktion viele Jahre nach Atriotomie oder anderen operativen Manipulationen des rechten Vorhofs auf. Vorhofflimmern ist bei EMAH eher selten. Das höchste Risiko für ventrikuläre Arrhythmien haben Patienten nach Ventrikulotomie oder Patch-Verschluss eines Ventrikelseptumdefekts, aber auch solche mit ventrikulärer Hypertrophie oder eingeschränkter Ventrikelfunktion. Eine Prädisposition für AV-Blockierungen haben Patienten mit kongenital korrigierter Transposition der großen Gefäße und AV-Kanal-Defekt. Ein traumatisch bedingter AV-Block kann nach Verschluss eines Ventrikelseptumdefekts, Resektion einer linksventrikulären Ausflusstraktobstruktion oder im Rahmen eines AV-Klappenersatzes auftreten.
Bei kritisch kranken Patienten mit Hypovolämie ist die Volumentherapie zur Aufrechterhaltung einer ausreichenden Gewebeperfusion und Oxygenierung wichtig. Fast alle Patienten erhalten Kristalloide, zusätzlich oft auch Kolloide. Vorteile Ersterer sind geringere Kosten, unmittelbare Verfügbarkeit, die Fähigkeit, sowohl den intra- als auch den extravasalen Flüssigkeitsraum aufzufüllen, und das nicht vorhandene allergene Potenzial. Die übermäßige Flüssigkeitszufuhr mit Extravasation kann bei ihnen jedoch ein Problem darstellen. Vor allem in größeren Mengen fördern sie die Bildung von Gewebsödemen. Kolloide sind effizientere Volumenexpander. Mit ihnen können Gewebsödeme vermieden werden. Nachteile gegenüber Kristalloiden sind die höheren Kosten und die Gefahr der seltenen, aber potenziell ernsten anaphylaktoiden Reaktionen. Künstliche Kolloide (Hydroxyethylstärke) sind zwar billiger als das natürliche Kolloid Albumin, aber ihr Sicherheitsprofil ist ungünstiger.
