Aunque se dispone de una variedad de tratamientos hipolipemiantes, la incidencia de eventos isquémicos continúa siendo elevada en los pacientes con dislipemia, incluso entre aquellos que reciben adecuadamente los tratamientos prescritos y muestran reducciones muy marcadas en sus valores lipídicos.
Gracias a la prevención secundaria que se lleva a cabo en la actualidad, se ha reducido el impacto de los eventos cardiovasculares. Sin embargo, siguen siendo demasiado importantes y dejan al paciente con un riesgo residual que se debe neutralizar. Las relaciones entre los lípidos, el riesgo cardiovascular y la inflamación no han cambiado en los últimos años, en gran medida, debido a la falta de mecanismos de intervención en la inflamación.
El estudio pivotal REDUCE-IT ha demostrado que el icosapento de etilo es una molécula que reduce el riesgo de sufrir eventos cardiovasculares de los pacientes con alto riesgo cardiovascular y en tratamiento óptimo con estatinas. Por lo tanto, es un fármaco del que se ha demostrado que reduce de manera significativa el riesgo residual de estos pacientes. Pero, más allá de la publicación inicial del estudio REDUCE-IT, un amplio abanico de diferentes análisis de sus datos, han mostrado la congruencia de este beneficio en diferentes grupos de población. En este artículo se trata de sintetizar la evidencia obtenida con el icosapento de etilo.
El riesgo residual cardiovascular supone un reto clínico. Aunque queda mucho por descubrir en esto campo, cada vez tenemos más medios que nos permiten estimar la probabilidad de nuevos eventos cardiovasculares y abordarlo correctamente.
Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en el mundo, aproximadamente 16,7 millones de muertes al año, la mayoría por infarto de miocardio y accidente cerebrovascular. La mayor carga de las enfermedades cardiovasculares es atribuible no tanto a la mortalidad, sino a los eventos cardiovasculares no fatales y sus consecuencias a largo plazo. El crecimiento en la incidencia de estas enfermedades está relacionado principalmente con el aumento de la mediana de supervivencia y la aparición de factores de riesgo en los países en desarrollo.
En los pacientes con alto o muy alto riesgo cardiovascular, es primordial tratar los factores de riesgo y alcanzar los objetivos terapéuticos recomendados en las guías de práctica clínica para evitar el progreso y las futuras manifestaciones de la enfermedad. Una vez alcanzados los objetivos terapéuticos, puede persistir un riesgo elevado de progresión de la enfermedad, que se conoce como riesgo residual. Las guías de práctica clínica recomiendan valorar el riesgo residual de los pacientes que ya han alcanzado los objetivos. Para los pacientes con riesgo residual elevado, se recomiendan actuaciones orientadas principalmente a mejorar el perfil lipídico y se proponen medidas terapéuticas que pueden disminuir la incidencia de eventos cardiovasculares.
ResumenEl sistema endocrino de la vitamina D es esencial para mantener la homeostasis del calcio y el fósforo y para prevenir el raquitismo y la osteomalacia. La mayor parte de la vitamina D circulante procede de la síntesis cutánea, por acción de la radiación ultravioleta en el 7-dehidrocolesterol. Solo un 10–20% de la requerida procede de la dieta. Tras una primera hidroxilación hepática, la vitamina D sintetizada en la piel o provista por la dieta se transforma en 25-hidroxivitamina D, compuesto de vida media larga que se utiliza en la clínica como estimador de los depósitos corporales de esta vitamina. Posteriormente, una segunda hidroxilación en el túbulo renal lo transforma en un compuesto activo, el 1,25-dihidroxivitamina D, que se une al receptor intracelular de vitamina D y es capaz de regular la expresión de un gran número de genes. Desde hace años se conocen múltiples efectos extraesqueléticos de la vitamina D, como son la regulación de la función muscular, el crecimiento celular, el sistema inmunitario y la defensa contra las infecciones. Estudios clínicos han relacionado los trastornos de la vitamina D con la aparición de diabetes mellitus, cáncer, enfermedades autoinmunitarias, trastornos metabólicos y enfermedad cardiovascular. La deficiencia de vitamina D es un serio problema de salud pública, dado que su prevalencia alcanza proporciones pandémicas. Por ello, diversas sociedades científicas han definido criterios de insuficiencia y deficiencia de esta vitamina y han emitido recomendaciones para prevenir y tratar esta deficiencia y sus consecuencias clínicas.
ResumenLos pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) tienen un elevado riesgo de complicaciones cardiovasculares y renales. Además, los pacientes con DM2 tienen numerosas comorbilidades, entre las que destacan la obesidad y otros factores de riesgo. En consecuencia, es necesaria una aproximación global a estos pacientes. A pesar de los beneficios mostrados por los agonistas del receptor del GLP-1, su empleo en la práctica clínica sigue siendo bajo. La semaglutida es un agonista del receptor del GLP-1 que disminuye de manera marcada la HbA1c (1,0-1,8%) y el peso corporal (3,5-6,5 kg) de los pacientes con DM2 y tiene un efecto positivo en la presión arterial y el perfil lipídico. La semaglutida se presenta en 2 formulaciones, una oral (1 vez al día) y otra subcutánea (1 vez a la semana), lo que permite individualizar el tratamiento según las necesidades de cada paciente. El análisis conjunto de los estudios SUSTAIN 6 y PIONEER 6 mostró reducciones significativas del 24% en el riesgo de MACE en comparación con el placebo, ambos añadidos al tratamiento estándar, en pacientes con DM2 y alto riesgo cardiovascular. Dicha reducción se debió principalmente a un menor riesgo de ictus no mortal en el estudio SUSTAIN 6 y a un menor riesgo de muerte cardiovascular en el PIONEER 6. En consecuencia, la introducción de la semaglutida oral debería traducirse en un mayor empleo de los agonistas del receptor del GLP-1 en la práctica clínica. En esta actualización se revisan los beneficios de la semaglutida dentro de la estrategia global del paciente con DM2.
ResumenLa insuficiencia cardiaca (IC) afecta aproximadamente al 2% de la población adulta. Conlleva grandes mortalidad, riesgo de hospitalizaciones y costes sanitarios. A pesar de que el paciente pueda presentar momentos de cierta estabilidad clínica, la IC es una enfermedad progresiva, que cursa con descompensaciones agudas y exige un tratamiento integral. La etiopatogenia de la IC es compleja, e incluye la activación de vías deletéreas (sistema renina-angiotensina-aldosterona, sistema nervioso simpático, SGLT2) y la inhibición de vías protectoras (péptidos natriuréticos, guanilato ciclasa). Por lo tanto, solo mediante el tratamiento integral de las diferentes vías neurohormonales que se encuentran implicadas en la etiopatogenia de la IC es posible mejorar el pronóstico y reducir la carga de la enfermedad. En este contexto, las guías de práctica clínica han pasado de recomendar un tratamiento secuencial (en el que se va modificando/añadiendo el tratamiento para la IC si el paciente permanece sintomático, lo que suponía un retraso en la implementación de los tratamientos modificadores de la enfermedad) a un planteamiento más holístico, mediante el inicio precoz de todos los fármacos con beneficio clínico demostrado que son capaces de modificar el curso de la enfermedad.
ResumenLa cardiopatía isquémica es la causa más importante de morbimortalidad en los países occidentales y la angina de pecho, la manifestación clínica más frecuente. La presencia de angina se asocia con una peor calidad de vida y un mayor riesgo de eventos cardiovasculares. A mayor gravedad de la angina, mayor es el riesgo. Por lo tanto, un objetivo terapéutico para los pacientes con cardiopatía isquémica crónica debería ser reducir la carga de angina. Existen diferentes grupos farmacológicos para el control de la angina (bloqueadores beta, antagonistas de los canales del calcio, ranolazina, nitratos, ivabradina, trimetazidina, nicorandil). Salvo en los pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección reducida o tras un infarto agudo de miocardio reciente, en quienes los bloqueadores beta tienen demostrado beneficio pronóstico, en el resto de los casos los fármacos antianginosos mejoran los síntomas pero no el pronóstico. Sin embargo, cada uno de ellos tiene un mecanismo de acción diferente y un impacto distinto en las variables hemodinámicas. Por lo tanto, el tratamiento farmacológico antianginoso, en monoterapia o en combinación, debería ajustarse en función de las características clínicas de cada paciente. La revascularización coronaria debería reservarse a los pacientes con cardiopatía isquémica crónica que continúen sintomáticos a pesar del tratamiento farmacológico, así como aquellos con anatomía coronaria de alto riesgo. En la presente actualización se revisan los diferentes tratamientos antianginosos disponibles y se realiza una aproximación individualizada sobre su uso en la práctica clínica.
Algunas estrategias para mejorar la prevención secundaria y el control lipídico tras un síndrome coronario agudo (SCA) son poco aplicables a zonas rurales. Nuestro objetivo es elaborar un documento para adaptar las recomendaciones del ACS-Europath (#RutaSCA) a la realidad de las zonas rurales españolas. Mediante una revisión de la literatura y las diferentes propuestas del ACS-Europath, siempre teniendo en cuenta las peculiaridades de las zonas rurales, se plasman una serie de iniciativas prácticas adaptadas a ese medio. Se diseñó un algoritmo de derivación del paciente con SCA del ACS-Europath aplicable a medios rurales. Este algoritmo abarca la mayoría de las situaciones clínicas de los pacientes que han sufrido un SCA cuyo seguimiento se hace en un medio rural. Se ha puesto especial énfasis en garantizar un adecuado control del colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) lo antes posible y cómo hacerlo en ese medio. La prevención secundaria y el control lipídico tras un SCA deben ser prioritarios, también en el medio rural. Diversos recursos, como las consultas a distancia, pueden facilitar el logro de los objetivos de control del cLDL en esta situación.
ResumenEl vericiguat, un estimulador oral de la guanilato ciclasa soluble de administración una vez al día, se ha estudiado ampliamente en pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección reducida (IC-FEr). El estudio VICTORIA es un ensayo clínico de fase 3 que comparó frente a placebo el vericiguat añadido al tratamiento recomendado por las guías, en 5.050 pacientes sintomáticos con IC-FEr y una descompensación reciente de la IC (hospitalización por IC en los 6 meses previos o necesidad de diuréticos intravenosos en los 3 meses previos), que representan a una población en alto riesgo y vulnerable no bien caracterizada en otros ensayos clínicos. En ese estudio, el vericiguat redujo significativamente el riesgo de la variable primaria combinada de muerte cardiovascular o primera hospitalización por IC, con un excelente perfil de seguridad. En comparación con otros ensayos clínicos de IC-FEr, como el PARADIGM-HF, DAPA-HF, EMPEROR-REDUCED o GALACTIC-HF, los pacientes incluidos en el VICTORIA eran mayores, estaban más sintomáticos y tenían concentraciones de péptidos natriuréticos más altas. En términos absolutos, en comparación con estos estudios, los resultados del VICTORIA fueron similares o incluso mejores en algunos casos. Por lo tanto, el vericiguat proporciona beneficios adicionales en el abordaje de esta población.
ResumenLa guía de práctica clínica vigente propone un tratamiento integral de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (IC-FEr), con la administración precoz de tratamientos de los que se ha demostrado que reducen la progresión de la enfermedad. Sin embargo, estos fármacos tienen sus particularidades, que es importante conocer, ya que pueden modificar la frecuencia cardiaca (bloqueadores beta e ivabradina), la presión arterial (los bloqueadores beta, los inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona, el sacubitrilo-valsartán y mínimamente los inhibidores del SGLT2 y el vericiguat), así como la función renal o los iones (los inhibidores del sistema renina-angiotensina y el sacubitrilo-valsartán). En consecuencia, el tratamiento de la IC-FEr se debe individualizar en función del perfil clínico del paciente, ya que según sus características clínicas se podrán emplear algunos o todos los fármacos modificadores de la enfermedad. El vericiguat es un estimulador de la guanilato ciclasa soluble que actúa en una vía no abordada antes, que es la del óxido nítrico-guanilato ciclasa soluble-GMPc y complementa las otras vías terapéuticas utilizadas en la IC-FEr, y mejora las funciones cardiaca, vascular y renal de estos pacientes. En este contexto el vericiguat, del que se ha demostrado reducción del riesgo de complicaciones en el paciente con IC-FEr, tiene un excelente perfil de seguridad y escasas interacciones, y por sus características farmacológicas (efecto mínimo en la presión arterial y ningún impacto en la función renal, los iones o la frecuencia cardiaca), es un tratamiento sencillo de emplear en todo el espectro clínico de pacientes con IC-FEr.
La rehabilitación cardiaca (RC) es un instrumento fundamental para el adecuado control de los factores de riesgo cardiovascular y, en concreto, para alcanzar los valores lipídicos recomendados. En este artículo, se establecen los procedimientos y aspectos más relevantes que abordar en un programa de RC y se protocoliza un algoritmo de vía clínica para pacientes remitidos a este. Los requisitos de un programa de RC incluyen una captación activa de pacientes candidatos y una valoración basal en el primer mes tras un síndrome coronario agudo, que incluya un informe con objetivos, recomendaciones y plan de seguimiento. Para el control lipídico, se deben administrar estatinas a altas dosis con el objetivo de cLDL < 55 mg/dl o < 40 mg/dl si el riesgo es muy elevado, añadiendo ezetimiba e iPCSK9 en pauta escalonada si fuera necesario. La implementación del programa de RC oscila entre 2 semanas y 3 meses, y se establece una revisión al año. El modelo ACS-Europath, también conocido como #RutaSCA en España, y su instrumento de autoevaluación permiten confirmar la adherencia a estas recomendaciones. Las unidades de RC son fundamentales para un adecuado control de los factores de riesgo cardiovascular y un instrumento como el ACS-Europath y su instrumento de autoevaluación son de gran utilidad para asegurar la calidad asistencial.
ResumenLa insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida es un síndrome complejo en el que, como consecuencia de la disfunción del ventrículo izquierdo, se produce una hipoperfusión general que afecta a los diferentes órganos, lo que conduce a la activación de diferentes mecanismos compensatorios como el sistema renina-angiotensina-aldosterona o el sistema nervioso simpático; aunque inicialmente tratan de mantener la homeostasis del organismo, finalmente acaban siendo deletéreos. Igualmente se activan vías protectoras como la de los péptidos natriuréticos o el óxido nítrico-guanilato ciclasa. Por lo tanto, el tratamiento de la insuficiencia cardiaca debe dirigirse al reequilibrio de los diferentes sistemas neurohormonales. La reducción de la concentración de guanosina monofosfato cíclico (GMPc) se asocia con alteraciones cardiacas, vasculares y renales. El vericiguat es un estimulador oral de la guanilato ciclasa soluble que permite mejorar la vía óxido nítrico-guanilato ciclasa soluble-GMPc, lo que se traduciría en beneficios clínicos.
ResumenLa vitamina D es fundamental para el metabolismo óseo y mineral y se han identificado receptores de la vitamina D en el corazón y los vasos sanguíneos, lo que ha suscitado el estudio de posibles efectos cardiovasculares (CV) de esta molécula. En varios estudios epidemiológicos, el déficit de vitamina D se asocia con un mayor riesgo CV. Los resultados de los ensayos clínicos aleatorizados y controlados con placebo no han demostrado que administrar suplementos de vitamina D a la población general produzca una reducción de eventos CV. Sin embargo, estos ensayos clínicos no se centraron en las personas con déficit de vitamina D o en población con cardiopatía previa. En este artículo se revisan los estudios que han asociado el déficit de vitamina D como un marcador de riesgo de enfermedad CV y su relación con los factores de riesgo CV y la fisiopatología de la ateroesclerosis, así como la situación actual de los suplementos de vitamina D en los eventos CV y la mortalidad en la población general.
El control lipídico tiene especial relevancia en la mejora del pronóstico de los pacientes tras un síndrome coronario agudo. Un adecuado engranaje de las rutas asistenciales es esencial a la hora de optimizar el tratamiento hipolipemiante. Una de las situaciones que aborda el proyecto ACS-Europath (#RutaSCA) es el de derivación a atención primaria. Mantener una comunicación fluida entre cardiología y atención primaria y consensuar protocolos de actuación son pasos esenciales para mejorar la consecución de objetivos lipídicos en el menor tiempo posible y facilitar el acceso a terapias avanzadas a pacientes seleccionados.
La vitamina D, un micronutriente esencial en la homeostasis del calcio y la salud ósea, tiene un papel importante en la fisiología del sistema cardiovascular. En estudios experimentales, el déficit de vitamina D se asocia con cambios estructurales en los cardiomiocitos y la matriz extracelular que favorecen el desarrollo de insuficiencia cardiaca (IC). Las personas con déficit de vitamina D tienen más incidencia de IC a lo largo de los años y, cuando aparece, peor pronóstico. Sin embargo, los estudios de suplementación con vitamina D en personas sanas no han demostrado una disminución de la incidencia de esta enfermedad. En personas con IC y déficit de vitamina D, la suplementación tiene beneficios discretos y sobre todo en objetivos indirectos. Estos resultados se podrían explicar por la diversidad de los regímenes utilizados para la administración del suplemento, la heterogeneidad de la población incluida o factores hormonales desconocidos implicados en la fisiopatología de la IC. Estudios de aleatorización mendeliana recientes indican que el aumento de riesgo cardiovascular se produce por debajo del umbral de 20 ng/ml de concentración plasmática de vitamina D. En la IC, aún no hay evidencia científica robusta para la suplementación con vitamina D ni para la prevención ni para su tratamiento. Vitamin D, a micronutrient essential for calcium homeostasis and bone health, plays an important role in the physiology of the cardiovascular system. In experimental studies, vitamin D deficiency has been associated with structural changes in cardiomyocytes and the extracellular matrix that promote the development of heart failure (HF). Individuals with vitamin D deficiency have a higher long-term incidence of HF and their prognosis is worse after HF develops. Nevertheless, studies of vitamin D supplementation in healthy individuals have failed to demonstrate a reduction in the incidence of this disease. In patients with HF and vitamin D deficiency, supplementation has only modest benefits, mainly in surrogate endpoints. These findings could be explained by the wide variety of regimens used for administering supplements, by the heterogeneity of the study populations or by unknown hormonal factors involved in the pathophysiology of HF. Recent Mendelian randomization studies indicate that cardiovascular risk increases when the plasma concentration of vitamin D falls below a threshold of 20 ng/mL. There is still no robust scientific evidence supporting the use of vitamin D supplementation for either the prevention or treatment of HF.
Los pacientes que han sufrido un síndrome coronario agudo tienen un elevado riesgo de padecer un nuevo evento cardiovascular. El tratamiento hipolipemiante es uno de los pilares de la prevención secundaria para estos pacientes, pese a lo cual el control lipídico a menudo es subóptimo. Nuestro objetivo es elaborar una vía clínica basada en la iniciativa ACS-Europath para un ámbito asistencial en el cual el control de los factores de riesgo después de un ingreso por SCA recae en el servicio de cardiología. Se constituyó un grupo de expertos y revisión de la literatura y de las diferentes propuestas del ACS-Europath, también conocido como #RutaSCA. Se diseñó una vía clínica, consensuada entre todos los agentes implicados, que se basa en un seguimiento intensivo y de corta duración llevado a cabo en el servicio de cardiología, que tiene como objetivo la rápida consecución de las concentraciones de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) recomendados en las guías de práctica clínica. La disminución intensiva del cLDL tiene que ser una prioridad tras un SCA. Para ser exitosa, una vía clínica diseñada para alcanzar los objetivos de prevención secundaria debe tener en cuenta las características propias de cada contexto asistencial.
