RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE : Musculosquelettique - Neurologique - Maxillofaciale - 31-630-A-10
Les sécrétions hypophysaires sont soumises à un triple contrôle : hormones « hypophysiotropes » hypothalamiques, rétrocontrôle exercé par les hormones périphériques et influences autocrines ou paracrines au sein même de l'hypophyse. De ces différentes influences résulte une régulation fine de la quantité d'hormones sécrétées mais aussi des rythmes de sécrétion particuliers pour certaines d'entre elles et une modulation des sécrétions hypophysaires dans des situations telles que le jeûne, le stress, le développement pubertaire…
La prise alimentaire est un comportement complexe, périodique, grâce auquel un organisme tire de son environnement les ressources nutritionnelles nécessaires à la survie. La faim et la satiété sont des états psychophysiologiques qui, respectivement, déclenchent ou inhibent la consommation alimentaire. Des mécanismes homéostatiques (régulation de la glycémie ou des réserves adipeuses corporelles) ou non homéostatiques (conditions de disponibilité de l'aliment dans l'environnement) contribuent à déterminer le déclenchement périodique de la prise alimentaire. Une fois un repas commencé, la stimulation à manger est progressivement réduite par l'ingestion de nourriture. Ce processus de rassasiement entraîne l'arrêt de la consommation avant même que les nutriments ingérés n'aient été absorbés. La taille des repas est déterminée par une interaction de facteurs sensoriels (qualité et variété de la stimulation alimentaire), des signaux gastro-intestinaux, et des réponses neuroendocriniennes à l'arrivée de nutriments dans le tractus digestif. Un mécanisme d'apprentissage de type pavlovien, par lequel les qualités sensorielles de l'aliment sont associées aux conséquences métaboliques de l'ingestion, met en place, pour chaque mangeur, le répertoire des goûts et des rejets alimentaires. La satiété, cette période d'absence de faim qui suit le repas, dépend de la composition nutritionnelle du repas et surtout de sa densité énergétique. Le choix d'aliments très denses en énergie induit une faible satiété et favorise la «surconsommation passive». Chez l'homme, la culture, le milieu socioéconomique, le milieu familial, et même les caractéristiques physiques de l'environnement affectent les choix alimentaires et la taille des repas. Les mécanismes sélectionnés par l'Évolution naturelle pour assurer la survie dans un environnement aux ressources alimentaires limitées favorisent la compensation des manques énergétiques beaucoup mieux que celle des excès. Dans le contexte de pléthore alimentaire actuelle, l'épidémie d'obésité reflète à la fois une disposition biologique et la puissante stimulation à manger induite par l'environnement.
L'hormone thyréotrope ou TSH (thyroid-stimulating hormone) est une glycoprotéine d'origine hypophysaire qui contrôle la synthèse et la sécrétion des hormones thyroïdiennes. Sa régulation dépend principalement du rétrocontrôle négatif exercé par les hormones thyroïdiennes et de l'effet stimulateur d'une hormone hypothalamique, la TRH (thyrotropin-releasing hormone). Les progrès récents sont dominés par une meilleure connaissance de son récepteur impliqué dans la pathogénie des hyperthyroïdies et de certaines hypothyroïdies, et par l'apparition de nouveaux dosages ultrasensibles qui permettent une meilleure discrimination des taux dans les valeurs basses de la diagnose des sujets hyperthyroïdiens.
Principale pathologie sexuelle de l’homme, l’insuffisance de rigidité de la verge en érection a été appelée impuissance pendant des millénaires. Ce terme d’impuissance doit être abandonné actuellement au profit de « dysfonction érectile » ou de « dysérection » ou mieux encore d’« insuffisance érectile ». En fait, le terme d’impuissance porte une lourde connotation péjorative et peut entraîner un sentiment de culpabilité. L’impuissance virile est en effet vécue par l’homme souffrant de cette dysfonction comme un handicap social et relationnel.
Les techniques actuelles d'imagerie, par échographie et par scintigraphie au méthoxy-isobutylisonitrile (MIBI) (seule ou associée à la tomodensitométrie), permettent de localiser un adénome unique dans la majorité des cas. Chez ces patients, on peut proposer actuellement une chirurgie mini-invasive, soit par abord unilatéral sous anesthésie locale, soit par vidéochirurgie. Le taux de succès primaire, contrôlé par les dosages peropératoires de la parathormone (PTH), est de 84 à 90 % et il monte à 97 % après conversion. En cas de localisation médiastinale, l'exérèse peut être obtenue par thoracoscopie. L'anesthésie par hypnosédation, l'anesthésie locorégionale et l'alcoolisation échoguidée sont utilisées par certaines équipes spécialisées. Le traitement médical sera probablement transformé par les calcimimétiques, en cours d'étude. L'immunothérapie anti-PTH a montré une bonne efficacité dans les rares cancers parathyroïdiens.
La prolactine, hormone de la lactation par excellence, reste encore mal connue dans ses diverses actions biologiques et physiologiques. Autant chez le rongeur ou dans les espèces dites inférieures, plus de 300 fonctions lui sont attribuables, autant chez l’humain, son implication dans diverses pathologies reste mal cernée. Cependant, grâce à l’identification des différentes isoformes du récepteur de la prolactine et notre meilleure connaissance du mode d’action de cette hormone, de nombreux progrès ont été réalisés. En outre, l’obtention de modèles animaux, dans lesquels les gènes de la prolactine ou de son récepteur ont été invalidés, nous ont permis de mieux identifier les organes cibles de l’action de cette hormone.
La grossesse accroît les besoins en hormones thyroïdiennes et majore le volume thyroïdien. Des décompensations sont possibles si se révèle une situation de carence en iode, si le parenchyme thyroïdien est fragilisé par une auto-immunité antithyroïdienne, telle qu'elle s'observe chez 10 à 20 % des femmes en âge de procréer. L'équilibre de la fonction thyroïdienne est d'autant plus impératif que précocement le développement cérébral du fœtus est dépendant de la fourniture maternelle transplacentaire en hormones thyroïdiennes. La grossesse majore le volume du goitre, favorise son remaniement nodulaire et potentiellement la croissance d'éventuels nodules cancéreux. L'hyperthyroïdie doit être reconnue et précocement traitée ; en particulier recommandation est faite de majorer la substitution hormonale d'environ 30 % dès l'initiation des grossesses. L'hyperthyroïdie gravidique est présente chez 2 % des femmes enceintes et ce risque s'accroît en cas de vomissements gravidiques et de grossesses gémellaires. Elle est à distinguer de la maladie de Basedow de la grossesse qui requiert une surveillance hormonale et immunitaire, et systématiquement une surveillance du développement fœtal si le titre des anticorps antirécepteur de la thyroid stimulating hormone est significativement accru. Les situations de dysfonction thyroïdienne transplacentaire et de dysthyroïdie néonatale requièrent une étroite coopération entre endocrinologue, obstétricien et pédiatre. Le traitement antithyroïdien ne constitue pas une contre-indication à l'allaitement. Des réflexions existent quant à l'opportunité d'un dépistage des dysfonctions thyroïdiennes maternelles pré- et postconceptionnelles, et d'une supplémentation iodée systématique au cours de la grossesse.
L'hyper-réninisme primaire est une pathologie rare (environ 100 cas décrits dans la littérature) liée à une hypersécrétion de rénine par une tumeur rénale développée aux dépens de l'appareil juxtaglomérulaire ou plus rarement par une tumeur maligne extrarénale. La présentation clinique est un hyperaldostéronisme secondaire avec hypertension artérielle et hypokaliémie avec une activité rénine plasmatique ou une rénine active ou totale très élevées. Le scanner montre une image hypodense du cortex rénal et l'absence de sténose des artères rénales ou d'infarctus rénal. L'exérèse de la tumeur supprime l'hyperaldostéronisme et conduit à une amélioration ou à une régression de l'hypertension artérielle.
L'insuline participe au contrôle du métabolisme énergétique et, en particulier, du métabolisme du glucose. C'est la seule hormone hypoglycémiante. Sa structure a été remarquablement conservée au cours de l'évolution. Sa production et sa sécrétion par les cellules β du pancréas endocrine sont très étroitement contrôlées. La transcription du gène de l'insuline est sous le contrôle de nombreux facteurs qui agissent en trans sur la région promotrice. Le glucose est le régulateur le plus important, mais des hormones (glucagon-like peptide 1, growth hormone, leptine, prolactine…) sont aussi capables de moduler l'expression du gène de l'insuline. L'hormone définitive est d'abord synthétisée sous la forme d'une protéine de haut poids moléculaire, la pro-insuline, qui est stockée dans des microvésicules où s'amorce sa conversion en insuline. La libération de l'insuline nécessite la mise en route du processus d'exocytose des vésicules sécrétoires. Le contrôle de la sécrétion de l'hormone fait appel à une boucle élémentaire de régulation qui lie la concentration des nutriments, en premier lieu le glucose, à la sécrétion d'insuline. Des agents modulateurs, hormonaux ou nerveux se greffent sur cette boucle pour atténuer ou amplifier cette sécrétion. Le glucose est l'agent stimulant le plus puissant de la sécrétion d'insuline et il conditionne l'action de tous les autres stimuli. Son métabolisme dans la cellule β génère des cofacteurs dont notamment l'adénosine triphosphorique, à l'origine de phénomènes électriques membranaires et de mouvements ioniques aboutissant à l'entrée massive de calcium dans la cellule et à la stimulation de l'exocytose. Les facteurs modulateurs de la réponse sécrétoire au glucose agissent essentiellement via des protéines Gs ou Gi (modulation de la concentration en adénosine monophosphorique cyclique) ou des protéines Gq (activation de la phospholipase C). L'adaptation du fonctionnement coordonné des cellules β aux variations de l'équilibre glycémique est un bel exemple de spécialisation d'un micro-organe au contrôle optimal à court et à long terme de l'homéostasie énergétique.
Les gonadotrophines hypophysaires sont la luteinizing hormone (LH) et la follicle stimulating hormone (FSH). Elles sont sécrétées par les cellules gonadotropes de l'hypophyse. Leur régulation est sous la dépendance de différents facteurs, certains stimulants comme la gonadotropin releasing hormone (Gn-RH) hypothalamique, d'autres inhibiteurs, comme les inhibines. Leur action est essentielle à la fonction de reproduction chez la femme comme chez l'homme. Les progrès les plus récents concernent les modes de régulation des gonadotrophines, qui sont loin d'être totalement élucidés, mais surtout la dernière décennie a vu beaucoup de progrès réalisés dans la connaissance des gènes des gonadotrophines et de leurs récepteurs, apportant des clés essentielles dans la pathologie gonadohypophysaire.
Le complexe anatomique hypothalamahypophysaire reçoit de multiples informations en provenance du système nerveux central et des glandes endocrines « périphériques » dont il contrôle les sécrétions. L'atteinte de son intégrité, organique ou fonctionnelle, est responsable d'une faillite plus ou moins rapide, plus ou moins profonde et plus ou moins complète du fonctionnement de ses cibles endocriniennes. La traduction en est un ensemble de signes regroupant symptômes cliniques et perturbations biologiques. L'identification de l'anomalie sécrétoire et du facteur responsable constitue un préalable indispensable à la prise en charge thérapeutique. Cette démarche nécessite l'utilisation d'explorations hormonales et d'investigations morphologiques qui permettent, en outre, de préciser dans la plupart des cas la pathogénie du déficit hormonal.
Plusieurs études épidémiologiques récentes au 1er rang desquelles la Women Health Initiative (WHI), étude d’intervention en double insu, ont fait reconsidérer la balance bénéfice-risque du traitement hormonal substitutif (THS) et, par voie de conséquence, ses indications et ses modalités de prescription. L’étude WHI a mis en évidence, contrairement aux études d’observation précédemment publiées, une absence d’effet préventif vis-à-vis des affections cardiovasculaires. Bien que la population et les molécules étudiées soient différentes de la population française et des stéroïdes utilisés en France, l’absence de travail épidémiologique semblable en Europe doit conduire à ne plus prescrire un THS dans un but de prévention cardiovasculaire. Les autres données de l’étude WHI sont, en revanche, en accord avec les données des études d’observation : légère augmentation du risque de thromboembolie veineuse, tout au moins avec les estrogènes per os ; diminution du risque de cancer du côlon avec les estroprogestatifs ; effet protecteur vis-à-vis du risque fracturaire ostéoporotique sur tous les sites étudiés. Mais le principal problème posé par les études récentes concerne le risque de cancer du sein : la légère augmentation observée dans l’étude WHI avec les estroprogestatifs est en accord avec les données de la littérature ; en revanche, l’absence d’augmentation du risque avec les estrogènes seuls dans cette même étude constitue une donnée nouvelle méritant confirmation. À ce propos, les résultats de l’étude MWS, largement médiatisés et ayant conduit l’Agence européenne du Médicament à réviser ses positions vis-à-vis du THS apparaissent trop entachés d’erreurs pour être admis sans réserve. En pratique, il est désormais recommandé de prescrire un THS avec la posologie la plus faible possible compatible avec l’efficacité escomptée, et de la poursuivre tant que durent les symptômes, en effectuant au besoin des suspensions temporaires afin de vérifier la réapparition ou non de signes de carence estrogénique. D’autre part, un certain nombre d’études récentes semblent montrer un risque de cancer du sein plus important avec les traitements combinés continus par rapport aux séquentiels, mais ce point, essentiel, mériterait des études complémentaires.
Les maladies cardiovasculaires constituent un problème émergent de santé publique à l’échelle mondiale. Plusieurs facteurs favorisant la survenue de ces maladies ont été identifiés. L’objectif de notre étude est d’étudier les facteurs de risque cardiovasculaire (FDRCV) chez les femmes de militaire consultant à l’Hôpital Militaire Moulay Ismail de Meknès (Maroc). Il s’agit d’une étude prospective sur 800 femmes. Les caractéristiques anthropométriques (poids, taille, tour de taille, parité), socioéconomiques, antécédents médicaux de la population étudiée, ont été recueillis sur une fiche préétablie. L’obésité a été évaluée par calcul de l’indice de masse corporelle (IMC). Les patientes ont bénéficié d’une mesure de la pression artérielle et d’un bilan biochimique. Le syndrome métabolique (SM) a été défini selon l’International Diabetes Federation (IDF). L’âge médian de la population étudiée est de 38 ± 5 ans, le tour de taille médian est de 101,0 ± 8,53 cm, et l’IMC médian est de 28,39 ± 3,11 kg/m2. Environ 98% des patientes avaient une obésité abdominale. La prévalence de l’hypertension artérielle (HTA) était de 32%, alors que 27% des participantes avaient une hyperglycémie, et 18% une dyslipidémie. Le SM était présent chez 28% des patientes. Cette étude a montré une prévalence très élevée des FDRCV, notamment l’obésité abdominale, l’HTA, et le diabète de type 2. Globalement, la prévalence des FDRCV augmente avec l’âge, le degré de parité, le faible niveau de revenu et d’instruction. Le résultat obtenu dans cette étude suggère une augmentation considérable des maladies cardiovasculaires dans les prochaines années.Cardiovascular disease is an emerging public health concern around the world. Several factors favoring the occurrence of these diseases have been identified. The objective of our study was to investigate cardiovascular risk factors (CVRF) in military wives consulting at the Moulay Ismail Military Hospital in Meknes (Morocco). It is a prospective study interesting 800 women. Anthropometric characteristics (weight, height, waist circumference, parity), socioeconomics, and medical history of the study population, were collected on a predetermined sheet. Obesity was assessed by calculating the body mass index (BMI). The patients benefited of a measurement of blood pressure and biochemical tests. Metabolic syndrome (MS) was defined according to the International Diabetes Federation (IDF). The median age of the study population was 38 ± 5 years, the median waist circumference was 101.0 ± 8.53 cm, and median BMI was 28.39 ± 3.11 kg/m2. Approximately 98% of patients had abdominal obesity. The prevalence of hypertension was 32%, while 27% of participants had hyperglycemia, and 18% had dyslipidemia. SM was present in 28% of patients. This study showed a high prevalence of cardiovascular risk factors, especially abdominal obesity, hypertension, and type 2 diabetes. Overall, the prevalence of CVRF increases with age, parity degree, low level of income and education. The result suggests a significant increase in cardiovascular diseases in the coming years.
Le MIDD (maternally inherited diabetes and deafnes), par mutation 3243 A>G, est la forme la plus fréquemment rencontrée de diabète par mutation ou délétion de l'acide désoxyribonucléique (ADN) mitochondrial. Il est caractérisé par une transmission maternelle et un phénotype évocateur : indice de masse corporelle bas, petite taille (chez les seuls patients masculins), atteintes extrapancréatiques (surdité neurosensorielle, dystrophie maculaire réticulée, atteintes neurologiques et musculaires, cardiomyopathie). Le diabète se présente cliniquement comme un type 1 ou un type 2 (80 % des cas), et est lié à un déficit primitif de l'insulinosécrétion secondaire à la dysfonction de la chaîne respiratoire mitochondriale. La rétinopathie diabétique y est moins fréquente que dans les formes habituelles de diabète du fait d'une moindre hyperglycémie et d'une plus faible fréquence de l'hypertension artérielle. Une néphropathie mitochondriale spécifique, de pronostic sévère, est présente. Le coenzyme Q10 peut être proposé comme traitement spécifique, préventif et curatif. Le diagnostic moléculaire du MIDD est réalisé principalement à partir de leucocytes sanguins. Près de 20 mutations et des délétions de l'ADN mitochondrial, responsables de phénotypes comportant inconstamment un diabète, ont été rapportées à ce jour.
Les cancers thyroïdiens sont rares et représentent 1 % des tumeurs malignes. Les femmes sont plus fréquemment atteintes que les hommes (sex-ratio 3/1). Le cancer thyroïdien peut survenir à tout âge bien qu’il soit fréquent après 30 ans et significativement plus agressif chez les sujets âgés. La majorité des patients présente un nodule thyroïdien. Les nodules thyroïdiens sont fréquents, mais seulement 5 % d’entre eux sont malins. Durant les vingt dernières années, l’essor des moyens diagnostiques (échographie et cytoponction) et les modifications des pratiques de prise en charge des pathologies thyroïdiennes ont entraîné une augmentation des cancers thyroïdiens en particulier des microcancers papillaires. Le cancer thyroïdien est plus fréquent chez les patients ayant eu un antécédent d’irradiation thyroïdienne pendant l’enfance. Le diagnostic repose sur l’examen anatomopathologique de la pièce opératoire qui reste difficile dans certains cas. Les cancers thyroïdiens les plus fréquents (papillaire et vésiculaire) sont guéris dans 80 à 90 % des cas, si le traitement est approprié. Le cancer anaplasique est rare et de pronostic très défavorable. Le traitement initial du cancer thyroïdien consiste en une thyroïdectomie totale ou quasi totale. Le curage ganglionnaire n’est pas systématique. Le traitement par l’iode radioactif est conseillé chez les patients à haut risque et nécessite un taux élevé de thyroid stimulating hormone (TSH) pour être efficace. Par la suite, le patient doit être mis sous hormonothérapie thyroïdienne à vie. Les facteurs pronostiques sont bien définis et le pronostic est favorable en cas de cancer thyroïdien différencié. Les métastases à distance sont observées dans 10 % des cas et les poumons et les os sont les localisations les plus fréquentes. Les récidives locorégionales surviennent dans environ 7 % des cas. Une surveillance prolongée est conseillée. Elle est fondée sur l’examen clinique, le dosage de thyroglobuline plasmatique sous stimulation par la TSH (arrêt de la L-thyroxine ou utilisation de la TSH recombinante humaine), l’échographie cervicale et la scintigraphie corps entier sur dose thérapeutique d’iode 131.
La postérité a attribué la découverte de l’insuline à Frederick G. Banting et Charles H. Best. Cette découverte majeure a été distinguée par l’attribution du prix Nobel de physiologie ou médecine à Banting et John J.-R. Macleod en 1923, laissant dans l’ombre la part prise par Best et James B. Collip et, à un moindre degré, Edward Clark Noble. Ce texte tente de faire la part des choses entre le mythe et la réalité en soulignant le rôle des « petites mains » qui ont contribué à la réussite sans céder à la version propagée par Best, pris d’une soif de reconnaissance après la mort de Banting en 1941, et sans accepter l’idée d’une machination de Macleod et de Collip pour s’emparer de la découverte. Collip, étrangement absent de la polémique, et Noble, livreront tardivement et sans passion leur version des faits.Posterity attributed the discovery of insulin to Frederick G. Banting and Charles H. Best. This major discovery was distinguished by the award of the Nobel Prize in physiology or medicine to Banting and John J.-R. Macleod, in 1923, leaving in the shadows the part taken by Best and James B. Collip and, to a lesser extent, Edward Clark Noble. This text attempts to distinguish between myth and reality by emphasizing the role of the “little helpers” who contributed to the success without giving in to Best's version, and his deep psychological need for recognition as a discoverer of insulin after Banting's death in 1941, and without accepting the idea of a Macleod and Collip plot to seize the discovery. Collip, strangely absent from the controversy, and Noble, delivered their version of events later and without passion.
Les dernières années ont vu la thyroïdologie changer de visage avec la généralisation des techniques de biologie moléculaire. De nouveaux gènes ont été identifiés et mis en cause dans la survenue des hypothyroïdies congénitales, dans le développement des cancers thyroïdiens différenciés, dans les mécanismes d'action des hormones thyroïdiennes. Les retombées cliniques, sont parfois encore de l'ordre de la spéculation, mais pour certains cas, des modifications de stratégie thérapeutique sont déjà en cours, comme pour la prise en charge des cancers thyroïdiens. Tandis que certains dérivés de l'acide rétinoïque provoquent des hypothyroïdies centrales, d'autres sont utilisés comme agent redifférenciant des cancers thyroïdiens ayant perdu la capacité de capter l'iodure. De nouveaux syndromes ont été décrits et immédiatement élucidés au plan moléculaire. Ainsi, une hypothyroïdie de consomption relève de l'expression ectopique de la désiodase de type 3, un syndrome de grand retard mental lié au chromosome X est dû à une anomalie de transport de la T3. Plusieurs associations syndromiques incluant une hypothyroïdie congénitale ont été démantelées ainsi que le syndrome de Pendred. Enfin, de nouvelles molécules, analogues agonistes des hormones thyroïdiennes, testées chez l'animal, devraient avoir un avenir prometteur dans les domaines de l'obésité et des dyslipidémies.
L'actualité en endocrinologie de la reproduction a été marquée par la connaissance de nouveaux facteurs impliqués dans la mise en place et le fonctionnement de l'axe gonadotrope au niveau hypothalamohypophysaire : le récepteur de type 1 du facteur de croissance du fibroblaste ou FGFR1, le récepteur couplé aux protéines G (GPR54) et son ligand kisspeptine et enfin la leptine. Des mutations activatrices du récepteur de la FSH ont été identifiées dans des cas d'un tableau clinique rare : l'hyperstimulation ovarienne spontanée de la grossesse. De nouveaux gènes ont été identifiés dans l'espèce humaine dans les stades précoces de la folliculogenèse : FOXL2, BMP15 et WnT4. L'AMH qui joue un rôle important dans les premiers stades de la folliculogenèse est reconnue comme un marqueur de la réserve folliculaire. Un consensus international a permis la mise au point de critères diagnostiques du syndrome des ovaires polykystiques. En thérapeutique, ces dernières années ont été marquées par de nouvelles voies d'administration de la contraception (vaginale ou transcutanée) et par une contraception du lendemain au lévonorgestrel, plus facile à obtenir et utilisable en une seule prise. Les indications de traitement et de poursuite du traitement de ménopause ont subi ces 6 dernières années une mini-révolution.
L'incidence du rachitisme carentiel du nourrisson a été considérablement réduite dans la proportion du simple au tiers dès les premières années, avec l'introduction des laits infantiles enrichis en vitamine D en France. Cependant, l'émergence de cas de rachitisme symptomatique chez l'adolescent amène à considérer une prophylaxie vitaminique D à cet âge où la vélocité de croissance est de nouveau importante.
