Le duodénum est la première partie de l'intestin grêle. Il commence au pylore et se termine à l'angle duodénojéjunal de Treitz. Il se divise en quatre parties : le premier duodénum, le deuxième duodénum, le troisième duodénum et enfin le quatrième duodénum. L'endoscopie est la première méthode d'évaluation des lésions duodénales. Le transit baryté en double contraste est une technique également efficace pour étudier les lésions muqueuses et pariétales. L'échographie et la tomodensitométrie détectent parfois en première intention des lésions duodénales cliniquement méconnues. L'imagerie par résonance magnétique peut également analyser le duodénum. Comme le duodénum est moulé sur la tête pancréatique, l'imagerie en coupes permet une étude simultanée de ces deux structures.
Les maladies neurodégénératives sont des affections neurologiques ayant en commun une atteinte progressive du système nerveux central. Si, il y a quelques années, l'apport de l'imagerie (essentiellement le scanner) était faible car le diagnostic était surtout clinique, il contribuait au suivi évolutif. Depuis deux décennies, l'imagerie par résonance magnétique (IRM) a grandement contribué à l'importance prise par l'imagerie, car elle permet d'aider à la différenciation entre le vieillissement cérébral normal et pathologique. Les méthodes de reconstruction tridimensionnelle permettant les études volumétriques de l'encéphale sont utilisées pour classifier les différentes démences ainsi que les dégénérescences cérébrales focales. Plus récemment, les techniques d'imagerie fonctionnelle (diffusion, de tenseur de diffusion, d'IRMf) et métaboliques (PET : positron emission tomography, SPECT : single photon emission tomography et spectroscopie IRM), encore actuellement du domaine de la recherche, jouent un rôle croissant dans l'exploration de ces maladies.
Les lésions iatrogènes de l'uretère sont une complication rare mais très grave de diverses interventions portant sur l'abdomen, le pelvis ou même la colonne vertébrale. Elles sont rarement suspectées cliniquement car les symptômes ne sont pas spécifiques et peuvent apparaître chez le patient des semaines et même des mois après la constitution de la lésion. Ainsi, le diagnostic est souvent tardif, ce qui conduit à une plus grande morbidité. Le diagnostic par tomodensitométrie (TDM) peut être inaugural chez un patient suivi après une intervention chirurgicale. En cas de forte suspicion clinique, l'étude par TDM doit alors inclure une acquisition tardive à la phase excrétoire, afin d'établir le diagnostic d'une lésion urétérale se traduisant par un urinome. Une telle conduite permet d'éviter des explorations ultérieures mettant en œuvre une imagerie plus invasive, ou des explorations inutiles.
L'ultrasonographie en mode B couplée au doppler selon différentes modalités est actuellement la méthode de choix d'investigation des veines des membres inférieurs. Elle permet l'exploration directe des structures vasculaires et fournit des renseignements à la fois morphologiques et fonctionnels. Cette méthode non invasive a deux applications cliniques majeures : le diagnostic de thrombose veineuse et le bilan de maladie veineuse chronique. La détection des thromboses veineuses profondes des membres inférieurs a été évaluée principalement dans trois indications : chez les patients ayant une suspicion clinique de thrombose veineuse ou ceux ayant une suspicion d'embolie pulmonaire, ou encore ceux à haut risque veineux thromboembolique dans le cadre d'un dépistage systématique. L'évaluation a été faite en comparaison à un standard ou à l'évolution clinique. Différentes approches diagnostiques sont proposées en combinant la clinique et le dosage plasmatique des D-dimères dans la thrombose veineuse, ainsi que le scanner hélicoïdal dans l'embolie pulmonaire. Avant leur utilisation en pratique, les stratégies doivent être comparées au plan médicoéconomique et tenir compte de leur faisabilité, de la disponibilité en matériel et en personnel expert. L'exploration par ultrasons des veines des membres inférieurs reste utile en complément de l'évaluation clinique, au bilan étiologique, anatomique et physiopathologique de la maladie veineuse chronique.
La rareté et la grande diversité des tumeurs bénignes du poumon posent un problème diagnostique difficile. Devant cette grande hétérogénéité et dans le but de minimiser le nombre des lésions inclassables, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) a établi, en 1999, une classification reposant sur des critères histomorphologiques et topographiques. Par ailleurs, les récents progrès techniques permettent une étude à la fois morphologique (tomodensitométrie [TDM] haute résolution, imagerie par résonance magnétique) et fonctionnelle (tomographie par émission de positons-fluorodésoxyglucose, étude du rehaussement dynamique du produit de contraste) de plus en plus précise. Il existe des critères de bénignité qui, pour certaines tumeurs bien caractéristiques et heureusement les plus fréquentes (hamartochondrome, lipome), autorisent une simple surveillance radiologique. Cependant, dans les autres cas, il reste difficile de ne pas avoir recours à une biopsie (ponction percutanée, vidéochirurgie, thoracotomie). Il faut garder à l'esprit qu'il existe des faux négatifs en imagerie, notamment pour les lésions de petite taille et pour certaines tumeurs malignes ayant un comportement bénin (tumeur carcinoïde, adénocarcinome). La seule méthode autorisant une certitude diagnostique est la preuve histologique. Cependant, il ne faut pas conclure à la bénignité d'une lésion sur une ponction sous TDM négative, celle-ci n'excluant pas le diagnostic de cancer. L'exérèse chirurgicale sans délai s'impose donc au moindre doute.
Les affections rares du sein constituent un défi diagnostique. Elles comprennent certaines maladies de système, des tumeurs bénignes, des tumeurs malignes primitives et secondaires. La lymphadénopathie est la manifestation la plus commune des connectivites. La mastopathie diabétique se traduit par une induration, avec à l'échographie, une masse hypoéchogène, atténuante, en imposant pour une tumeur maligne. La fibromatose peut également simuler un cancer primitif (masse dense irrégulière en mammographie, hypoéchogène et atténuante en échographie). La tumeur à cellules géantes se traduit le plus souvent par une masse régulière, hétérogène. Les tumeurs phyllodes touchent la femme jeune ; elles sont caractérisées par une masse de type bénin à croissance rapide. Le carcinome médullaire est important à diagnostiquer en raison de sa prise en charge particulière liée à son meilleur pronostic. Il réalise une masse arrondie ou ovale, de contour régulier. Le diagnostic histologique est difficile. Les lymphomes se manifestent par une ou plusieurs masses bien circonscrites, non calcifiées. Les métastases mammaires produisent des masses régulières, peu denses ou un épaississement cutané diffus. Le radiologue doit se familiariser avec ces aspects afin d'éviter les pièges diagnostiques et permettre une prise en charge précoce et adaptée.
L’anastomose portosystémique transhépatique (APSP) a été développée dans les années 1980 pour le traitement des complications de l’hypertension portale. Ces complications concernent la rupture de varices gastro-œsophagiennes avec hémorragie digestive, le contrôle de l’ascite réfractaire chez les patients cirrhotiques essentiellement. D’autres applications sont intervenues plus récemment : le traitement de l’hydrothorax, du syndrome hépatorénal, du syndrome de Budd-Chiari. L’APSP paraît donner des résultats satisfaisants, notamment en cas de récidive après échec d’une sclérothérapie pour le traitement des varices œsophagiennes, et en cas d’ascite réfractaire, notamment chez les patients en attente de transplantation hépatique. Les complications sont néanmoins possibles et concernent la survenue d’une encéphalopathie, voire l’occlusion et la thrombose du stent. L’utilisation de prothèses couvertes devrait permettre d’améliorer la perméabilité à moyen terme de cette anastomose portocave transhépatique.
Les applications du doppler dans l'exploration de l'appareil urinaire se sont considérablement diversifiées au cours de ces dix dernières années. Il peut être utilisé dans le diagnostic des affections vasculaires pédiculaires et intrarénales, le diagnostic de certaines néphropathies, dans l'évaluation des tumeurs rénales et de certaines affections de la voie excrétrice telles que la lithiase, l'obstruction aiguë ou encore le reflux vésico-urétéral. Les progrès technologiques récents et le développement des agents de contraste ultrasonores en ont sensiblement amélioré les performances.
Le cliché sans préparation de l'appareil urinaire conserve des indications notamment en pathologie lithiasique et dans la surveillance postopératoire. La qualité du résultat est très dépendante de la technique utilisée. De nombreuses images-pièges doivent être connues afin d'éviter les faux positifs dans le diagnostic des calculs.
L'ischémie aiguë de l'intestin est une affection peu fréquente, dont le pronostic classiquement mauvais est amélioré quand on recourt à l'imagerie en coupe, plus volontiers la tomodensitométrie (TDM) que l'échographie. Des lésions de la paroi digestive et des anomalies du réseau vasculaire digestif sont à rechercher. En cas d'atteinte mésentérique, on observe un iléus grêle à parois fines, compliqué éventuellement d'une pneumatose et d'une aéroportie, un épaississement segmentaire ou extensif de la paroi grêle, homogène ou hétérogène. L'absence ou la diminution de la vascularisation des segments digestifs anormaux est à rechercher, en échographie-doppler couleur ou lors de la TDM réalisée avec injection de contraste intraveineuse. Les anomalies des troncs vasculaires sont l'occlusion localisée ou étendue du réseau splanchnique artériel ou veineux. En cas de colite ischémique, on peut visualiser les sténoses et les occlusions du réseau artériel splanchnique, avec leurs collatérales de vicariance.
Les tumeurs hépatiques sont rares chez l'enfant et ne représentent que 1 à 2 % de toutes les tumeurs pédiatriques. Les deux tiers sont malignes. L'orientation étiologique devant une tumeur hépatique chez l'enfant repose sur un faisceau d'arguments cliniques, biologiques et d'imagerie. L'échodoppler, qui est en général le premier examen réalisé, doit répondre aux questions suivantes : la masse est-elle bien hépatique ? Quel est son aspect (kystique, solide, calcifications…) ? La tumeur est-elle unique ou multiple (angiomes…) ? Existe-t-il des anomalies vasculaires intra- ou extrahépatiques associées (fistule portocave, thrombose porte…) ? Les voies biliaires sont-elles dilatées ? Existe-t-il une hépatopathie chronique sous-jacente (tyrosinémie, glycogénose, cirrhose…) ? Un autre organe est-il atteint (syndrome de Pepper, tyrosinémie, lymphome…) ? Quels segments hépatiques sont respectés ? L'échographie sera utilement complétée en fonction des disponibilités et de l'expertise locale par un scanner ou une imagerie par résonance magnétique (IRM) comportant nécessairement une acquisition sans injection puis après injection aux phases artérielle, veineuse et éventuellement tardive, suivant des protocoles adaptés à l'âge de l'enfant. La biopsie percutanée souvent échoguidée sera pratiquée dans un deuxième temps.
La radiographie du thorax constitue l'exploration de base des poumons et du médiastin chez l'enfant. La connaissance précise de l'anatomie est nécessaire pour permettre une interprétation pertinente. La lecture du cliché comporte successivement l'analyse des structures osseuses, des tissus mous, du médiastin, des champs pulmonaires. La réalisation d'une incidence de profil n'est pas systématique et doit être faite « à la demande ». Les différents aspects en rapport avec le thymus doivent également être connus, en particulier dans les 2 premières années de vie.
Les troubles de ventilation pulmonaire sont un problème fréquent et quotidien de la radiologie thoracique. La présence de ces troubles doit être évoquée sur la radiographie thoracique standard de face éventuellement aidée par le profil. Ces troubles de ventilation peuvent être en rapport avec une diminution (atélectasie ou collapsus) ou avec une augmentation (hyperaération, piégeage) du volume pulmonaire. Dans cet article, après un bref rappel des moyens d'explorations et de la radioanatomie de la segmentation pulmonaire, nous décrirons les mécanismes physiopathologiques et la sémiologie radiologique des troubles de ventilation. Nous insistons sur la place croissante et indispensable de l'examen tomodensitométrique et les possibilités récentes des reconstructions multiplanaires.
L'imagerie de diffusion, qui mesure les mouvements microscopiques des molécules d'eau, apporte des informations sur la physiopathologie des affections encéphaliques qui ne sont pas disponibles sur les séquences conventionnelles d'imagerie par résonance magnétique (IRM). Le contraste des images de diffusion dépend des différences de mobilité des molécules d'eau plutôt que des modifications globales de la teneur en eau des tissus. Cette technique est très sensible à la détection de l'ischémie artérielle cérébrale et permet de distinguer l'ischémie cérébrale des pathologies d'origine non vasculaire chez des patients présentant un déficit neurologique focal d'apparition brutale. Son champ d'application dépasse aujourd'hui largement celui de la pathologie vasculaire. Intégrée aux autres séquences d'IRM, elle contribue très efficacement à la distinction entre abcès cérébral et tumeur nécrotique, entre kyste épidermoïde et kyste arachnoïdien. Technique véritablement quantitative, l'imagerie de diffusion est une source d'information supplémentaire pour la caractérisation des lésions tumorales, inflammatoires. Enfin, les données de l'imagerie de diffusion ont également une valeur pronostique.
L’articulation du genou est composée de structures qui peuvent être évaluées individuellement par l’imagerie par résonance magnétique. Les ligaments croisés (antérieur et postérieur) et les ménisques sont des structures internes que l’on peut suivre dans leur entièreté sans utiliser de technique invasive. La stabilisation du point d’angle postéro-interne de l’articulation est assurée par le fascia crural profond, le ligament latéral interne ou collatéral tibial, la capsule et le ligament méniscorotulien ou patellaire. Les stabilisateurs les plus importants du point d’angle postéroexterne sont le ligament latéral externe ou collatéral fibulaire, le muscle et le tendon poplité et le tendon bicipital. Les structures qui renforcent la capsule articulaire antérieurement sont le tendon rotulien ou patellaire et les ailerons rotuliens ou rétinaculi patellaires.
Le recours à l’échographie pour l’exploration du tube digestif est encore une attitude insolite. Cette technique d’imagerie présente pourtant un pouvoir de résolution inégalé. Celui-ci est rendu possible par l’utilisation de moyennes ou de hautes fréquences. L’examen doit donc être réalisé au plus près du segment digestif, par voie transpariétale ou endocavitaire. Il existe des signes d’appel péridigestifs : l’inflammation de la graisse mésentérique, omentale ou des mésos est repérable dès l’examen général de la cavité péritonéale. Le changement de transducteur permet alors une étude détaillée de la paroi digestive. La sémiologie échographique se base non seulement sur des anomalies d’échostructure, d’échogénicité, de contours, mais aussi sur l’étude dynamique du péristaltisme, de la souplesse, des adhérences. L’épaississement pariétal est fréquent et chaque couche doit être étudiée. L’hypothèse diagnostique dépend évidemment des circonstances cliniques et biologiques.
En France, les traumatismes du rein touchent préférentiellement l'homme jeune et sont le plus souvent liés à un polytraumatisme. Les traumatismes du haut appareil urinaire sont susceptibles d'engager le pronostic vital puis fonctionnel néphrologique et urologique. L'évaluation et la prise en charge de ces traumatismes ont fait l'objet d'une conférence de consensus internationale en 2004. L'évaluation clinique repose sur l'anamnèse du traumatisme, l'évaluation de l'état hémodynamique du patient, la recherche de signes focaux lombaires et d'une hématurie. Excepté pour les traumatismes les plus bénins ne nécessitant pas d'exploration et les plus graves nécessitant une chirurgie immédiate, la tomodensitométrie est l'examen d'imagerie le plus performant pour établir le bilan lésionnel radioanatomique et évaluer la gravité du traumatisme. Seules les lésions pédiculaires et les avulsions pyéliques nécessitent un traitement chirurgical immédiat. Pour les autres lésions, une prise en charge médicale ou radiologique interventionnelle peut être proposée. Dans tous les cas, un traitement conservateur est privilégié. Le suivi clinique et tomodensitométrique recherche les complications vasculaires et uronéphrologiques secondaires.
L'appareil hyoïdien, situé dans la partie antérieure du cou, suspend à la base du crâne l'ensemble des éléments viscéraux du cou, en particulier la filière aérodigestive. L'os hyoïde représente la clé de voûte de l’appareil hyoïdien ; il est un repère fondamental dans l'anatomie et la chirurgie du cou. Il participe activement aux trois fonctions essentielles de la filière aérodigestive : la respiration, la phonation et la déglutition. De nombreuses techniques radiologiques peuvent être utilisées pour l'étude de l'os hyoïde et de l’appareil hyoïdien : radiographie, échographie, vidéofluoroscopie, tomodensitométrie et imagerie par résonance magnétique. Sont décrites ici les plus utilisées dans la pratique courante en fonction de leur intérêt clinique. La pathologie malformative est la plus fréquemment rencontrée avec les anomalies du tractus thyréoglosse et les dysraphies cervicales. Les kystes du tractus thyréoglosse sont des kystes congénitaux fréquents puisqu'ils représentent 40 % des malformations congénitales cervicales. Les diagnostics différentiels de ces tuméfactions cervicales médianes sont : les kystes dermoïdes, les kystes sébacés, les adénopathies sous-mentales, les hydromes kystiques, les hémangiomes et les lipomes, les laryngocèles, les kystes de la deuxième fente et une adénopathie nécrotique. En raison de sa position antérieure, la pathologie traumatique est aussi assez fréquente (strangulation). Les tumeurs de l'os hyoïde sont rares mais plusieurs types de tumeurs osseuses ont été décrits dans la littérature.
Malgré plus de 7 000 cas par an de tuberculose déclarés en France, le diagnostic de la tuberculose reste encore trop tardif. La symptomatologie de la tuberculose pulmonaire est non spécifique, mais caractérisée par sa chronicité. Dans ce contexte, le cliché thoracique et la prise en compte des facteurs environnementaux demeurent une étape importante dans l’évocation du diagnostic. Les tuberculoses extrapulmonaires (de 20 à 30 % des tuberculoses) concernent actuellement les patients d’origine étrangère, les patients âgés, ceux infectés par le virus de l’immunodéficience humaine, ou traités par immunosuppresseurs ou infliximab.
Les étiologies d'une dysfonction érectile sont très nombreuses. Parmi les causes organiques, l'origine vasculaire avec ses deux types, insuffisance veino-occlusive et défaut d'apport artériel, est la plus fréquente. Ils sont fréquemment associés et présents dans de nombreuses maladies. L'échographie-doppler avec injection intracaverneuse est l'examen de première intention à la suite d'un bilan clinique approfondi. La technique est très rigoureuse. Cet examen de référence permet un diagnostic formel d'insuffisance d'apport artériel et soupçonne un défaut d'occlusion veineuse. Les indications des méthodes invasives ont considérablement diminué au profit de l'examen doppler. Ceci est expliqué par l'apparition d'une pharmacopée efficace et également par les résultats aléatoires des divers traitements chirurgicaux ou de radiologie interventionnelle vasculaire. Les autres méthodes d'imagerie non invasives, tomodensitométrie ou imagerie par résonance magnétique, actuellement en évaluation, sont prometteuses.
