El tratamiento ortopédico de la escoliosis idiopática es tanto más eficaz cuando el potencial de crecimiento residual es importante. Para la escoliosis de aparición temprana (< 10 años), el objetivo es reducir o incluso eliminar las asimetrías de crecimiento. En la adolescencia, el único objetivo del tratamiento ortopédico es ralentizar el empeoramiento de la escoliosis para que, al final del crecimiento, se consiga una deformidad moderada y estable en la edad adulta. Existen numerosos tipos de corsés ortopédicos desmontables, en función de la edad del paciente y del tipo de deformidad. Estos dispositivos pueden utilizarse tras el uso de un corsé de yeso o prescribirse desde el principio. La indicación aparece cuando hay un ángulo de Cobb mayor de 25° y un Risser menor o igual a 2, o un aumento del ángulo de Cobb de 5° o de la rotación axial vertebral de 5° en 6 meses. En ocasiones, el cumplimiento del tratamiento es insuficiente y provoca una reaparición progresiva de la deformidad. El seguimiento radiológico y clínico, así como la motivación del paciente, de su familia y también del médico que prescribe el tratamiento, determinan en gran medida el éxito del mismo. El tratamiento ortopédico de la escoliosis idiopática durante el crecimiento desempeña un papel clave en el cuidado de los pacientes con escoliosis, debido a su eficacia indiscutible y a su relativa seguridad en comparación con el tratamiento quirúrgico. Se combinan actividades deportivas y kinesiterapia. Las continuas mejoras en el diseño y la fabricación de dispositivos ortopédicos permiten mejorar el rendimiento de los tratamientos ortopédicos utilizándolos adecuadamente en indicaciones cada vez más precisas.
La biopsia es una etapa clave en el tratamiento de los tumores óseos, ya que marca la unión entre el final del diagnóstico y el inicio del tratamiento. Requiere una planificación rigurosa, basada en una evaluación clínica y radiológica completa y debatida en una reunión multidisciplinaria. Realizada por un equipo cualificado en un centro especializado, debe combinar el rendimiento diagnóstico con la prevención de complicaciones, en particular la contaminación tumoral o una mala planificación del trayecto, que podrían comprometer la cirugía posterior. La elección de la técnica depende de varios factores: la naturaleza y la localización de la lesión, las hipótesis diagnósticas y la experiencia del equipo. La biopsia percutánea, menos invasiva y más económica, resulta adecuada en muchos casos, pero tiene sus limitaciones cuando se trata de tumores que requieren, en particular, un análisis estructural fino. En estos casos, o cuando una primera biopsia no resulta concluyente, la biopsia quirúrgica, más invasiva, permite obtener una mayor cantidad de tejido. Por el contrario, algunas lesiones identificadas como benignas no deben biopsiarse para evitar procedimientos innecesarios. Es imprescindible una estrecha coordinación entre el radiólogo, el cirujano y el patólogo para definir la estrategia, optimizar la localización y el trayecto, y permitir la extirpación en un solo bloque. Por último, un análisis riguroso previo y la centralización de los pacientes en centros de referencia garantizan una atención óptima, al tiempo que se preservan estas estructuras especializadas.
Las fracturas periprotésicas postoperatorias son una complicación importante de la artroplastia de rodilla a corto y largo plazo. La prevalencia de estas afecciones está aumentando como consecuencia de la mayor esperanza de vida de la población y del creciente número de personas que llevan prótesis. En la mayoría de los casos, son el resultado de una caída común, de la fragilidad ósea debida a la osteoporosis, de la senescencia o de una osteólisis periprotésica causada por el desgaste de los implantes. El papel del tratamiento ortopédico es limitado. El tratamiento suele ser quirúrgico y tiene un triple objetivo: tratar la fractura, evaluar la fijación de los implantes y tratar el posible aflojamiento, y permitir que el paciente recupere su autonomía. Un sistema de clasificación de las lesiones se basa en tres criterios principales: la localización de la fractura en relación con el implante, la estabilidad del implante y la existencia o no de pérdida ósea. Permite definir las indicaciones del tratamiento: tratamiento ortopédico, osteosíntesis de la fractura o revisión de la artroplastia. Se explican los principios quirúrgicos y se detallan las técnicas específicas según la topografía de las fracturas y los tipos de prótesis. Estas operaciones, a menudo delicadas y difíciles, requieren las competencias del cirujano ortopédico tanto en traumatología como en cirugía de revisión protésica. Las fracturas periprotésicas tienen una morbilidad y mortalidad más elevadas que las artroplastias de primera elección, similares a las de las fracturas del fémur proximal, ya que afectan principalmente a una población geriátrica y suelen requerir un tratamiento multidisciplinario integral.
El desarrollo de las artroplastias protésicas de muñeca es relativamente reciente. La complejidad anatómica y biomecánica de esta articulación, difícil de reproducir con prótesis, explica los resultados clínicos a menudo insatisfactorios a medio y largo plazo. Las indicaciones de las artroplastias protésicas de la articulación radiocubital distal siguen siendo limitadas, y se reservan principalmente a pacientes en los que han fracasado tratamientos anteriores con el objetivo de salvar la articulación. Las artroplastias del complejo radiocubitocarpiano se dividen en tres categorías: unicompartimentales, bicompartimentales osteointegradas, e interpuestas. Las prótesis unicompartimentales, de reciente aparición, están destinadas principalmente a las fracturas articulares conminutas en pacientes ancianos y osteoporóticos, aunque el poco tiempo de seguimiento impide sacar conclusiones sobre su eficacia. Las prótesis bicompartimentales, más antiguas, se utilizan a menudo en las artropatías reumáticas y degenerativas, pero los resultados varían de una serie a otra. Por último, las prótesis interpuestas o espaciadoras están indicadas en los pacientes más jóvenes, para las lesiones que afectan a una parte o a la totalidad del carpo y que requieren una reparación meticulosa de los elementos capsuloligamentosos para evitar el riesgo de migración. En resumen, aunque las artroplastias protésicas de muñeca conservan una movilidad útil, su tasa de supervivencia a 5 y 10 años sigue siendo limitada. Por lo tanto, son una alternativa que debe compararse cuidadosamente con los resultados estables pero rígidos de la artrodesis de muñeca.
El tratamiento de las lesiones recientes de los músculos flexores de los dedos sigue siendo un reto complejo. Aunque se han realizado avances significativos en cuanto al diagnóstico, las técnicas de sutura y los protocolos de rehabilitación funcional, aún no existe un consenso sobre el mejor enfoque terapéutico. Ciertas prácticas son ampliamente aceptadas por la mayoría de los expertos, como la intervención de urgencia y la movilización precoz. En cambio, otros aspectos son objeto de debate, en particular la elección del abordaje, el hilo, la técnica de sutura y el protocolo de rehabilitación. En este artículo se examinan las diferentes técnicas disponibles y se presentan las recomendaciones de los autores.
Los esguinces escafosemilunares y las seudoartrosis del escafoides carpiano no tratadas dan lugar a una artrosis inevitable de la muñeca (muñeca con colapso escafosemilunar avanzado [SLAC, scapholunate advanced collapse] o muñeca con colapso avanzado por seudoartrosis del escafoides [SNACscaphoid nonunion advanced collapse]). Por lo tanto, es esencial diagnosticar precozmente las lesiones iniciales para tratarlas. En cuanto a las lesiones ligamentarias, las reconstrucciones quirúrgicas abiertas han progresado y se han ampliado las indicaciones de las técnicas artroscópicas. La artroscopia también es esencial para el tratamiento de la seudoartrosis del escafoides antes del estadio de artrosis avanzada. Esta es la solución recomendada para las localizaciones proximales; todas las técnicas y vías de acceso son equivalentes en las otras zonas. En los estadios más avanzados de artrosis postraumática, es necesario recurrir a soluciones paliativas de artrodesis o artroplastias. Se trata entonces de preservar la movilidad mediante técnicas de artrodesis parcial para limitar o aplazar la necesidad de una artrodesis total. Las prótesis totales de muñeca proporcionan una mejoría funcional (movilidad, fuerza) y ausencia de dolor en pacientes seleccionados. La tasa de supervivencia de estas últimas ha mejorado con los implantes de muñeca más recientes, pero sigue siendo muy inferior a la de las de cadera y rodilla. Los implantes libres de pirocarbono tienen una mayor tasa de supervivencia, pero requieren una curva de aprendizaje para limitar el riesgo de luxación del implante.
La hernia discal torácica es una patología poco frecuente, pero sus consecuencias neurológicas pueden ser dramáticas si el diagnóstico se retrasa y si el manejo es inadecuado. La cirugía de la hernia discal torácica ha evolucionado desde las primeras laminectomías hasta la descompresión anterior de la médula espinal torácica por toracoscopia y, más recientemente, la llegada de la endoscopia raquídea.El principal riesgo quirúrgico es la aparición o el empeoramiento de lesiones neurológicas durante la resección del disco herniado, sobre todo si la hernia está calcificada y adherida al saco dural, o incluso intradural. Una evaluación radiológica preoperatoria completa es indispensable antes de plantear un tratamiento quirúrgico. La localización y la textura de la hernia (blanda o calcificada) son elementos que deben tenerse en cuenta a la hora de elegir la técnica quirúrgica. La columna torácica es propensa a errores de nivel, por lo que debe utilizarse la radioscopia peroperatoria o, idealmente, la navegación. Se recomienda la monitorización electrofisiológica peroperatoria.El objetivo del tratamiento quirúrgico es eliminar el obstáculo discal que comprime la médula espinal torácica, con el fin de evitar la progresión de las lesiones neurológicas e incluso esperar una mejoría de los síntomas neurológicos. La cirugía puede realizarse por vía posterior o lateral, con o sin asistencia de la videotoracoscopia. Más recientemente, el uso de la endoscopia raquídea ha reducido considerablemente la morbilidad de esta cirugía, en particular la morbilidad respiratoria asociada a la toracotomía.Puede producirse un desgarro dural durante el intento de resección de la hernia, en particular en presencia de adherencias durales. Por lo tanto, es importante estar familiarizado con el tratamiento de estos desgarros antes de emprender esta cirugía, que sigue siendo difícil. Esta importante complicación puede provocar meningitis, una fístula pleural de líquido cefalorraquídeo o incluso comprometer el pronóstico vital con un hematoma subdural y riesgo de hernia cerebral.
El aparato extensor es una fina aponeurosis terminal presente en la cara dorsal de los dedos, expuesta a traumatismos directos e indirectos. Puede romperse o seccionarse en caso de herida. Se recomienda explorar en un entorno quirúrgico las heridas de la cara dorsal de la mano o de los dedos debido a la elevada frecuencia de las lesiones del aparato extensor asociadas. La técnica de reparación respeta la anatomía y el equilibrio del aparato extensor con los tendones flexores. Las heridas simples deben suturarse conservando la longitud del tendón. Las destrucciones dorsales de la mano y de los dedos suelen repararse en un tiempo (hueso, articulación, nervio, tendón, piel). Por el contrario, las rupturas secundarias a traumatismos cerrados raras veces son quirúrgicas. Las complicaciones más frecuentes son la rigidez distal por adherencia o acortamiento del aparato extensor y el déficit de extensión causado por las adherencias o un callo de alargamiento tendinoso. Las lesiones antiguas del aparato extensor, asociadas con frecuencia a deformaciones digitales más o menos fijas, son difíciles de tratar. Los resultados quirúrgicos son aleatorios, lo que confirma la importancia de un tratamiento de urgencia de calidad de estas lesiones.
Cualquier mutilación del pulgar altera las capacidades funcionales de la mano, lo que justifica la realización de técnicas sofisticadas de reconstrucción. Idealmente, el pulgar reconstruido debe disponer de la capacidad de oponerse a los otros dedos y de un pulpejo maleable y sensible. El alargamiento del primer metacarpiano mediante técnicas de osteogénesis en distracción pocas veces se utiliza, porque proporciona una ganancia moderada de longitud. Las técnicas de pulgarización a partir del índice o de un muñón digital son adecuadas para las mutilaciones muy proximales, próximas a la articulación carpometacarpiana del pulgar. Las transferencias microquirúrgicas a partir de un dedo del pie pueden utilizarse para las mutilaciones transfalángicas o transmetacarpianas. La elección de una transferencia parcial a partir del gran artejo es obligatoria para las mutilaciones distales a la articulación metacarpofalángica (MCF), mientras que se puede proponer una transferencia del segundo dedo del pie se puede proponer para las mutilaciones proximales a la articulación MCF en los pacientes que den prioridad a la función sobre la estética.
La extensión a la pelvis de una osteosíntesis raquídea está justificada en el tratamiento de algunos tumores raquídeos o de deformaciones graves de la charnela lumbosacra, a menudo de origen neurológico. Las condiciones locales son malas en ocasiones, porque el sacro suele ofrecer un anclaje mediocre, mientras que las tensiones aplicadas sobre el material son significativas. Las osteosíntesis lumbopélvicas se asocian a una mayor morbilidad que las osteosíntesis raquídeas solas. La osteosíntesis puede fijarse únicamente en el sacro (atornillado intrasacro, placa sacra, técnica de Dunn-McCarthy) o extenderse al ala ilíaca (técnica de Galveston, atornillado ilíaco). Otras técnicas asocian una sujeción distribuida entre el ala ilíaca y el sacro con distintos sistemas segmentarios (placas sacras, tornillos iliosacros o montaje segmentario bi-iliosacro). Con independencia de cuál sea la técnica utilizada, la extensión a la pelvis de las osteosíntesis raquídeas sigue siendo un procedimiento quirúrgico complejo que requiere una reflexión estratégica individualizada y una ejecución técnica impecable. La curva de aprendizaje sigue siendo difícil, en particular en los pacientes frágiles, delgados y osteoporóticos o que tengan modificaciones de la anatomía lumbopélvica.
Las anomalías de los dedos largos son el resultado de un defecto de formación, diferenciación o segmentación, y siguen teniendo una incidencia fija en la cirugía pediátrica. Siempre debe investigarse si se trata de un trastorno sindrómico general durante una exploración física completa. El tratamiento suele plantearse a partir del año de edad. La polidactilia postaxial es la malformación más frecuente. Se trata mediante una simple resección quirúrgica del segmento duplicado, en el caso de una forma pendular, o combinada con una reconstrucción capsuloligamentosa en el caso de una forma completa. La separación de una sindactilia combina en la mayoría de los casos un colgajo dorsocomisural e injertos de piel total. El tratamiento de la camptodactilia (deformación en flexión de la articulación interfalángica proximal) comienza siempre con una ortesis. Si fracasa, pueden liberarse los tendones, las articulaciones y/o la piel para restablecer la extensión. La macrodactilia, que suele estar relacionada con una mutación en el gen PIK3CA y forma parte del síndrome hipertrófico PROS (síndrome de hipercrecimiento relacionado con PIK3CA), se trata mediante procedimientos quirúrgicos osteoarticulares (epifisiodesis, osteotomía) o de tejidos blandos (eliminación de tejido adiposo). Las nuevas terapias dirigidas también han demostrado su eficacia en el tratamiento. Dado que la deformidad de Kirner es básicamente estética, debe considerarse la abstención terapéutica. La clinodactilia, definida por una desviación digital en el plano radiocubital, se debe por lo general a la presencia de una falange delta. Si tiene consecuencias funcionales, puede tratarse mediante epifisiólisis (procedimiento de Vickers) u osteotomía de realineación. La polidactilia central, a menudo asociada a sindactilia (sinpolidactilia), puede tratarse mediante amputación quirúrgica del segmento duplicado o mediante reconstrucción, dependiendo del estado funcional óptimo que se busque.
El aparato ungueal, comúnmente denominado «uña», es un verdadero aparato anatómico único en su especie. Su fisiología y su fisiopatología son totalmente independientes del resto del dedo. Privilegio del ser humano y de algunos primates superiores, permite la adaptación a movimientos de alta precisión y su aspecto estético ha cobrado una gran importancia a lo largo de la evolución, tanto que muchos pacientes suelen tolerar mal cualquier lesión secuelar. Los traumatismos ungueales son sumamente frecuentes; representan alrededor del 8% del total de las urgencias de la mano. Aunque las lesiones suelen ser benignas, cuando el tratamiento inicial es inadecuado o insuficiente pueden quedar secuelas estéticas y funcionales, en ocasiones muy invalidantes, cuyo tratamiento secundario de «rescate» es aleatorio. En este artículo se detallarán los principios del tratamiento de las lesiones ungueales, desde las más simples, como los hematomas subungueales, hasta las pérdidas de sustancia complejas de la matriz. Ante todo, el tratamiento se basa en el conocimiento adecuado de la anatomía y la fisiología del aparato ungueal.
El tratamiento moderno de las deformaciones del retropié está marcado por dos revoluciones: la cirugía percutánea y la tomografía computarizada de haz cónico (TCHC) 3D en carga. El problema de las deformaciones del complejo pie-tobillo siempre es tridimensional y necesita que se tengan en cuenta factores como el alineamiento o la retracción de los tejidos blandos y, por tanto, la reducibilidad de las deformaciones. El calcáneo es la zona de apoyo más grande del pie y constituye una localización de elección para una osteotomía de corrección, aislada o combinada con procedimientos asociados. Tiene una forma y unas relaciones complejas, y el conocimiento de su anatomía, en particular articular, así como una buena visión tridimensional en carga, que es posible gracias a la TCHC, son esenciales en la realización de los procedimientos. Por otra parte, la piel de la cara lateral del calcáneo es frágil y siempre constituye el riesgo principal de esta cirugía. La vía percutánea es versátil y ha constituido un cambio a este respecto. Las osteotomías del calcáneo tienen dos indicaciones principales: la realineación de las deformaciones constitucionales o adquiridas y el tratamiento de los callos viciosos postraumáticos. Este artículo se centrará en las primeras, pero las técnicas descritas pueden aplicarse también a los tratamientos de los callos viciosos. En primer lugar, se describirán los principios biomecánicos y geométricos de las osteotomías, en los que se basa la planificación. La comprensión detallada de estos principios constituye el fundamento del tratamiento de los pacientes, desde el diagnóstico hasta la realización de la intervención quirúrgica y su seguimiento. Después, se describirán las vías de acceso y la técnica a cielo abierto o mínimamente invasiva de estas distintas osteotomías. El artículo finaliza con un estudio crítico de la literatura.
La muñeca es la articulación que une el antebrazo con la mano. Está constituida por tres articulaciones: la articulación radiocarpiana que permite movimientos de flexión-extensión y de inclinación radial y cubital, la articulación radiocubital distal que permite la pronación y la supinación, y la articulación mediocarpiana que participa también en la flexión-extensión. La complejidad de los movimientos implica un amplio espectro de patologías traumáticas o degenerativas. La muñeca es una encrucijada de tendones, músculos, nervios, vasos y huesos. La vía de acceso escogida debe adaptarse para respetar las estructuras anatómicas contiguas, a la vez que se permite una exposición satisfactoria para la cirugía.
Este artículo de implantes digitales se dedica a las articulaciones metacarpofalángicas (MF) e interfalángicas proximales (IFP). Los implantes MF se suelen utilizar en los pacientes con artritis reumatoide, mientras que los implantes IFP están indicados en las formas avanzadas de artrosis primaria o en las artrosis postraumáticas. El diseño biomecánico de un implante MF es distinto al de un implante IFP. Los numerosos intentos de implantes que utilizan materiales rígidos o de deslizamiento no han resistido el paso del tiempo y, en la actualidad, ningún implante permite restaurar la función completa de estas articulaciones de forma permanente. La acumulación de estos fracasos ha llevado a los autores de este artículo a seguir utilizando implantes flexibles de polímero de silicona, que tienen la ventaja de asegurar en la mayoría de las ocasiones la ausencia de dolor y un sector útil de movilidad. Sin embargo, la ausencia de fuerza de prensión postoperatoria sigue siendo el punto débil de estos implantes. La artroplastia de la MF en el marco de la artritis reumatoide implica un dominio perfecto de la restauración de los ejes de la muñeca y de las cadenas digitales con una reparación o reconstrucción de las estructuras tisulares circundantes. La intervención quirúrgica es indisociable de la adaptación ortésica postoperatoria y de un protocolo de rehabilitación riguroso. La artroplastia de la IFP es complicada y debe dar prioridad a las vías de acceso que conservan la continuidad del aparato extensor. Estas vías, que se escogen en función del estado articular, son las vías de acceso lateral y palmar, que se prefieren a la vía dorsal, pues ofrecen en la mayoría de los casos sectores de movilidad mayores de 60°.
La inestabilidad del hombro es un signo funcional relacionado con episodios sintomáticos de luxación o subluxación iterativa más o menos dolorosa del hombro y que corresponde a una traslación glenohumeral excesiva en una o varias direcciones, secundaria a una laxitud glenohumeral excesiva. A pesar del desarrollo de las técnicas artroscópicas, la cirugía a cielo abierto para la inestabilidad del hombro sigue teniendo un gran número de indicaciones y se mantiene como la técnica de referencia por sus resultados validados y duraderos. Una exploración física rigurosa y un estudio de imagen preoperatorio completo son fundamentales para identificar las lesiones capsuloligamentosas y/u óseas responsables y determinar la indicación quirúrgica. En caso de inestabilidad anterior del hombro, la vía de acceso deltopectoral es común a todas las técnicas. Existen dos estrategias quirúrgicas posibles: las técnicas denominadas «anatómicas», con reparación de los elementos capsuloligamentosos lesionados, o las técnicas «no anatómicas», con topes óseos. El tope óseo anterior sigue siendo la técnica de referencia para el tratamiento de estos hombros inestables. La inestabilidad posterior del hombro es mucho menos frecuente. Las técnicas quirúrgicas también implican procedimientos capsuloligamentosos y/u óseos, comparables a los de la variante anterior.
La cirugía del pie plano valgo sigue siendo una cirugía difícil y poco realizada. El tratamiento ortopédico con un calzado estabilizante asociado a ortesis plantares y, en ocasiones, una tobillera proporciona resultados a menudo satisfactorios. A pesar de todo, no se debe retrasar la cirugía porque la artrosis valguizante del tobillo da lugar a soluciones terapéuticas a menudo poco funcionales. La cirugía del pie plano valgo debe tratar todas las lesiones diagnosticadas durante una exploración física completa en la etapa preoperatoria, pero también reevaluadas durante la propia intervención. El tratamiento conservador engloba varias técnicas que el cirujano debe conocer y que pueden asociarse para obtener un resultado morfológico satisfactorio. El balance tendinomuscular debe integrarse en esta nueva arquitectura para proporcionar un buen resultado funcional. En las formas artrósicas o hiperlaxas, la artrodesis del par de torsión sigue siendo el patrón oro, pero no siempre impide la evolución artrósica de la articulación tibiotarsiana.
Las lesiones condrales u osteocondrales son relativamente frecuentes, a menudo se pasan por alto y afectan a muchas articulaciones, principalmente la rodilla y el tobillo. Su tratamiento es un auténtico desafío que debe permitir no sólo una reconstrucción duradera del cartílago hialino, sino sobre todo ser capaz de prevenir la artrosis. Las lesiones osteocondrales se producen en un marco traumático o en el marco de osteocondritis disecantes. En principio, el tratamiento de reconstrucción sólo se dirige a las lesiones profundas y sintomáticas correspondientes a los estadios III y IV de la clasificación de la International Cartilage Repair Society, lo que excluye el tratamiento de las lesiones superficiales, de las lesiones asintomáticas a menudo de descubrimiento fortuito, así como de las lesiones en espejo que entran en el marco de las lesiones de artrosis. El arsenal terapéutico está en constante evolución con técnicas nuevas procedentes de la investigación, cuya accesibilidad es muy variable según los países y la legislación vigente. Sin embargo, la evidencia clínica de su eficacia e incluso de su superioridad son muy difíciles de obtener. Se distinguen tres tipos de procedimientos: las técnicas paliativas (tratamiento médico, desbridamiento simple), las técnicas de reparación (microperforaciones, matrices acelulares, gel), que dan lugar a fibrocartílago, y las técnicas de regeneración (auto y aloinjertos en mosaico, injertos de condrocitos, injertos de cartílago particulado), dirigidas a obtener cartílago hialino. Su tratamiento requiere una evaluación de la lesión (localización, tamaño, profundidad), una evaluación local de la articulación (estabilidad, movilidad) y locorregional del miembro (eje), así como general del paciente (nivel de molestia funcional, nivel deportivo, índice de masa corporal, etc.). Las indicaciones para el tratamiento de la lesión cartilaginosa tienen en cuenta la localización, la superficie y la profundidad de la pérdida de sustancia, las molestias funcionales de los pacientes, el estado articular y el contexto del paciente. Para las osteocondritis disecantes, también se analizan la vitalidad y la estabilidad del fragmento. La inestabilidad o la desviación del eje se tratan previamente o de forma simultánea.
La elección de la vía de acceso de la columna cervical está determinada esencialmente por la localización de las lesiones, el tipo de patología que se va a tratar y las costumbres del cirujano. Entre las vías de acceso anteriores, la vía preesternocleidomastoidea prevascular es la más utilizada, al permitir un acceso directo de los cuerpos vertebrales y discos intervertebrales de la columna cervical alta en su parte suprahioidea y de la columna cervical baja. Su riesgo principal es la lesión del nervio recurrente durante los accesos C7-T1. En lo que respecta a las otras vías anteriores, la vía anterior transoral permite un acceso privilegiado al axis y la odontoides, y las vías anteriores retrovasculares y retroesternales permiten una visión lateral de las vértebras y un acceso privilegiado a la arteria vertebral en su porción foraminal (V2). Las vías posteriores permiten el acceso de los arcos posteriores. Se utilizan en particular para los procedimientos de laminectomía descompresiva. Los riesgos de este acceso se relacionan con la colocación más compleja del paciente y con la tasa más elevada de infecciones postoperatorias. Algunas patologías requieren un acceso circunferencial, que da lugar a un acceso combinado anterior y posterior en dos colocaciones.
