La prevalenza dell'insufficienza cardiaca nella popolazione generale adulta è dell'ordine del 2-3% e arriva a oltre il 10% dopo i 70 anni. Questa sindrome è un fattore di rischio consolidato di complicanze cardiovascolari e di mortalità postoperatoria. In caso di insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta, il trattamento si basa su una quadriterapia che associa gli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina o l'inibitore del recettore dell'angiotensina e della neprilisina, gli antagonisti dei recettori dei mineralcorticoidi, i betabloccanti e gli inibitori del cotrasportatore sodio-glucosio di tipo 2. I diuretici dell'ansa sono utilizzati per ridurre i segni congestizi. Nel preoperatorio è fondamentale la consultazione multidisciplinare, che riunisce cardiologo, chirurgo e anestesista-rianimatore per ottimizzare il percorso del paziente operato con insufficienza cardiaca. La gestione intraoperatoria del paziente con insufficienza cardiaca risponde a due imperativi: il mantenimento di una pressione di perfusione soddisfacente e dell'equilibrio tra apporto e consumo di ossigeno del miocardio. Non esiste la superiorità di una strategia anestetica rispetto a un'altra (anestesia generale rispetto a locoregionale) in termini di eventi cardiaci perioperatori, in particolare di ischemia miocardica. Nei pazienti ad alto rischio sottoposti a chirurgia non cardiaca maggiore, sono ampiamente raccomandati il monitoraggio invasivo della pressione arteriosa e il ricorso a tecniche mininvasive e non invasive di monitoraggio della gittata cardiaca, come l'analisi dell'onda sfigmica e il Doppler esofageo. Infine, il risveglio è un periodo a rischio di ischemia miocardica e di insufficienza cardiaca acuta postoperatoria. La loro gestione comporta l'identificazione e il trattamento dei fattori di scompenso, l'esecuzione di un bilancio completo della cardiopatia sottostante e, soprattutto, l'attuazione di una strategia intensiva per l'avvio di trattamenti orali dell'insufficienza cardiaca dopo lo scompenso acuto e prima della dimissione dall'ospedale.
Il blocco paravertebrale (BPV) è una tecnica di anestesia locoregionale efficace per la gestione del dolore in chirurgia toracica, mammaria e dell'addome superiore. Consiste nell'iniezione di anestetico locale nello spazio paravertebrale, sotto guida ecografica per migliorare la precisione e ridurre le complicanze, in particolare lo pneumotorace. Il BPV fornisce un'analgesia paragonabile a quella della peridurale toracica, ma con meno effetti collaterali (ipotensione, ritenzione urinaria). L'uso di cateteri permette un'analgesia prolungata in intra- e postoperatorio. Questa tecnica è controindicata in caso di disturbi dell'emostasi o di infezione locale. Il BPV si impone come un'opzione sicura ed efficace, in particolare nella chirurgia mininvasiva e nei protocolli di riabilitazione migliorata.
I dolori cronici postchirurgici (DCPC) sono dolori che persistono per più di 3-6 mesi. A seconda degli studi, la loro incidenza varia dal 3,3% al 30% a 12 mesi. Sono suddivisi in tre gruppi: il gruppo in cui il dolore preoperatorio normalmente non esiste o è modesto, da attribuire spesso a lesioni nervose; il gruppo in cui il dolore è preesistente all'intervento, frequentemente associato a un meccanismo di infiammazione con un impatto psicologico proprio; e un gruppo misto in cui il dolore può essere preesistente ma è esacerbato nel postoperatorio e il cui meccanismo mescola eccesso di nocicezione, infiammazione e dolore neuropatico. I vari fattori predittivi preoperatori sono il dolore preoperatorio, il consumo di oppioidi, l'ansia, il catastrofismo, interventi chirurgici pregressi, la presenza di un dolore neuropatico, ecc. La ricerca dei fattori genetici non è ancora una pratica corrente, ma una fenotipizzazione familiare è tuttavia possibile. La gestione preoperatoria è considerata nel quadro di un recupero migliorato dopo chirurgia, il che dimostra l'importanza di una gestione multidisciplinare. Nella fase operatoria, la prevenzione chirurgica è essenziale per l'incidenza dei DCPC. Sul piano anestetico, la prevenzione farmacologica comprende la ketamina, i gabapentinoidi, l'analgesia locale e locoregionale, la lidocaina per via endovenosa, il desametasone e gli α2-agonisti. Nel postoperatorio immediato, la gestione degli oppioidi e degli altri analgesici prescritti nel preoperatorio è analizzata sulla base di esempi pratici. L'aggiornamento della Société française d'anesthésie-réanimation richiama il principio dell'analgesia multimodale basata su analgesici, antinfiammatori, anti-iperalgesici e anestesia locoregionale (catetere perineurale e loro adiuvanti). Infine, è essenziale anticipare la dimissione dei pazienti e prevedere un adeguato follow-up analgesico e psicologico a domicilio. L'implementazione di consulti e di unità specializzate nella gestione del dolore perioperatorio sembra indispensabile per una gestione personalizzata di questi pazienti operati di recente.
L'anestesia locoregionale (ALR) deve il suo sviluppo negli ultimi 20 anni soprattutto alla maggiore efficienza e sicurezza offerte dall'ecografia. Il suo insegnamento si è generalizzato e l'offerta di corsi di formazione rivolti agli anestesisti-rianimatori è molto ampia. La nuova direzione da prendere nei prossimi dieci anni sarà quella di considerare la ALR non più come un fine in sé, ma come un mezzo per ottimizzare il percorso del paziente. Con questo obiettivo tendono a svilupparsi le ALR sempre più distali, per preservare la funzione motoria e favorire l'autonomia del paziente già all'uscita dalla sala operatoria, tanto per gli arti superiori che per quelli inferiori. In questo capitolo, esamineremo successivamente l'anatomia, i blocchi prossimali dell'arto superiore descritti classicamente con sotto guida ecografica (eco), i blocchi distali e le nuove tecniche meno utilizzate.
L'anestesia-rianimazione in cardiochirurgia si è evoluta notevolmente negli ultimi anni, consentendo di gestire meglio i pazienti ad alto rischio e di ridurre la durata di ospedalizzazione. Questa rassegna mette in luce le pratiche attuali e i progressi nella gestione perioperatoria in cardiochirurgia. Verte, in particolare, sulla valutazione preoperatoria, che consente di stratificare i rischi e di preparare i pazienti in maniera ottimale, nonché sulle strategie di gestione intraoperatoria, inclusi il monitoraggio emodinamico, l'anestesia adattata e le precauzioni specifiche per procedure complesse come la chirurgia valvolare e le procedure endovascolari. La revisione esplora anche le complicanze comuni dopo un intervento di cardiochirurgia, come l'insufficienza circolatoria, la fibrillazione atriale e l'insufficienza renale acuta, descrivendo in dettaglio le strategie di prevenzione e trattamento per ridurre al minimo il loro impatto sui pazienti.
L'epurazione extrarenale riguarda più del 10% di tutti i pazienti di rianimazione. Il rianimatore si confronta quotidianamente o quasi con questa terapia sostitutiva. L'epurazione extrarenale richiede la conoscenza teorica dei criteri clinici e biologici che guidano l'inizio e l'interruzione del trattamento, ma anche la conoscenza tecnica dei mezzi di attuazione. Lo sviluppo di generatori e monitor di epurazione extrarenale, di emofiltri, di cateteri e l'avvento dell'anticoagulazione regionale con citrato hanno modificato profondamente l'approccio del medico a questo settore della rianimazione. Il rianimatore deve conoscere le indicazioni e il timing per l'instaurazione o l'interruzione dell'epurazione, anche se questi criteri devono continuare a essere precisati. La padronanza delle caratteristiche dei cateteri e degli emofiltri è essenziale per garantire che il metodo di epurazione scelto sia adeguato all'applicazione pratica. Attualmente, la dose raccomandata di epurazione extrarenale continua raccomandata al momento della prescrizione medica è di 30-35 ml kg−1 h−1, in quanto la dose erogata è inferiore se si tiene conto delle sospensioni di seduta pluriquotidiane. L'anticoagulazione del circuito di epurazione è inoltre uno dei criteri chiave di continuità di una seduta e una buona conoscenza dei vantaggi e delle complicanze dei due principali anticoagulanti, eparina e citrato, è essenziale.
Gli oppioidi sono utilizzati come analgesici nel dolore acuto e cronico. La loro azione è mediata da un'interazione con quattro recettori specifici. La biologia molecolare, la fisiologia della nocicezione e la genetica hanno permesso di affinare la comprensione delle interazioni tra oppioidi e sistema nervoso centrale e periferico e di precisare l'impatto del polimorfismo genetico. La farmacologia classica permette di classificare i vari oppioidi secondo la natura della loro interazione con i recettori. Le nuove molecole di oppioidi sono rare. Viceversa, sono state sviluppate nuove vie di somministrazione, come la via transmucosa sublinguale, transcutanea passiva e mediante ionoforesi. L'azione comune a tutti gli oppioidi sul sistema nervoso centrale espone i pazienti a un effetto sedativo, un effetto di depressione respiratoria, un'azione psicoaffettiva e un'iperalgesia. Altri effetti secondari includono nausea e vomito, stipsi, ritenzione urinaria, broncocostrizione e depressione della tosse. Antagonisti ad azione periferica offrono un'azione preventiva sugli effetti digestivi. L'uso molto più ampio degli oppioidi a lungo termine espone a un aumento dell'uso improprio. Gli oppioidi rimangono una famiglia di analgesici di riferimento utilizzata in anestesia e nel trattamento del dolore acuto e cronico.
L'accesso venoso è un trattamento corrente e fondamentale per la presa in carico dei bambini nell'ambito delle cure tradizionali, nel blocco operatorio o in terapia intensiva. Consente la somministrazione di farmaci per via endovenosa, quando necessario. In pediatria, è un trattamento che può diventare rapidamente complesso e gravido di morbilità. Una buona conoscenza delle diverse tecniche (accesso venoso periferico o centrale), delle loro indicazioni e delle loro alternative permette di effettuare una scelta efficace per ciascun paziente in funzione della sua situazione patologica. Inoltre, lo sviluppo, in ogni settore o struttura sanitari, di protocolli di posizionamento, monitoraggio, manutenzione e gestione delle complicanze, nonché la loro diffusione e il loro insegnamento regolare, permettono di limitare l'incidenza delle complicanze inerenti l'uso di questi accessi venosi. L'obiettivo, in ultima analisi, è quello di definire una vera e propria strategia di risparmio vascolare.
La sepsi è un'infezione sistemica grave caratterizzata da una risposta eccessiva dell'organismo a un'infezione. La sua incidenza mondiale, stimata in 45-50 milioni di casi l'anno, è in aumento ed è responsabile di quasi 11 milioni di decessi. La sepsi è definita da una o più disfunzioni d'organo potenzialmente mortali risultanti da una risposta inappropriata dell'ospite di fronte a un'infezione. Lo shock settico, la forma più grave e più mortale di sepsi, è definito come una sepsi associata a ipotensione che richiede l'uso di vasopressori e iperlattatemia. Il trattamento della sepsi si divide in più fasi critiche. Nella fase acuta, la rapidità del trattamento è cruciale; essa comprende un'ottimizzazione emodinamica e una riduzione dell'inoculo (terapia antibiotica e controllo della fonte [source control]). L'ottimizzazione emodinamica ha lo scopo di migliorare la perfusione tissutale; consiste nella somministrazione di soluzioni cristalloidi e di vasopressori (noradrenalina) per mantenere una pressione arteriosa media (PAM) superiore a 65 mmHg. In un secondo tempo, l'ottimizzazione emodinamica si basa sul monitoraggio della gittata cardiaca e della perfusione d'organo. La terapia corticosteroidea è utilizzata per i pazienti più vasoplegici, riducendo la durata dello shock e della ventilazione meccanica. Anche il controllo termico è fondamentale. La gestione della febbre mediante raffreddamento esterno può migliorare la prognosi riducendo la dose necessaria di catecolamine.
Lo sviluppo di un’infezione in un paziente in rianimazione è un elemento di gravità associato a un aumento della mortalità. Il ritardo nella somministrazione di un trattamento antibiotico efficace è un elemento di prognosi infausta. Un quadro di infezione con rapido deterioramento clinico, una minaccia a breve termine per la vita, i terreni a particolare rischio, determinati siti infettivi o l’insorgenza di un’insufficienza multiorgano sono indicazioni per un trattamento antibiotico probabilistico in urgenza. La terapia antibiotica probabilistica deve tenere conto dei batteri abituali e dell’ecologia delle resistenze locali. Il trattamento deve essere rapidamente attivo, poiché una terapia antibiotica probabilistica inadeguata o ritardata è associata a un eccesso di mortalità. La scelta terapeutica è guidata dall’esame diretto dei campioni batteriologici. Gli elementi legati al paziente e al suo ambiente permettono di mirare la terapia antibiotica probabilistica contro una flora batterica di tipo comunitario o associata alle cure. Il rischio di batteri multiresistenti aumenta notevolmente in caso di infezione associata alle cure. Il vantaggio di un’associazione di antibiotici è essenzialmente l’ampliamento dello spettro antibatterico. La farmacocinetica degli antibiotici nei pazienti in rianimazione è molto alterata, giustificando l’uso di dosi elevate per ottenere concentrazioni efficaci nel sito infettivo e un monitoraggio delle concentrazioni plasmatiche di antibiotici. Dopo aver ricevuto i risultati microbiologici, è indispensabile un ritorno alla terapia antibiotica efficace più semplice possibile. Sono così presentate le recenti raccomandazioni per le infezioni più frequenti in rianimazione.
Quasi 150 000 pazienti sono ricoverati ogni anno in Francia per malattie cerebrovascolari. L’accidente vascolare cerebrale (AVC) è la prima causa di morte per le donne e la terza per gli uomini. È di origine ischemica nell’85% dei casi e legato a una patologia vascolare dei tronchi sovra-aortici nel 20% dei casi, considerando tutte le età. Le stenosi o le occlusioni dell’arteria carotide interna rappresentano circa l’8% degli AVC. In questo contesto, l’endoarteriectomia carotidea è una delle procedure vascolari più praticate. In alcuni pazienti opportunamente selezionati, essa potrebbe ridurre il rischio relativo di AVC di quasi il 50% rispetto al solo trattamento medico. La sua realizzazione comporta una doppia sfida: quella relativa alla particolarità della procedura chirurgica che richiede un clampaggio carotideo e le conseguenze che ne derivano e quella relativa al terreno spesso polivascolare dei pazienti. La duplice sfida della gestione perioperatoria consiste, da un lato, nel valutare il rapporto beneficio/rischio consentendo di selezionare i pazienti candidati a un intervento chirurgico che di per sé è causa di una significativa morbimortalità neurologica e cardiovascolare e, dall’altro, nell’ottimizzare le condizioni di trasporto dell’ossigeno e nel proteggere il cervello e il cuore durante la fase interventistica. L’anestesia locoregionale (ALR) ha assunto un ruolo crescente in questa indicazione chirurgica, tradizionalmente realizzata in anestesia generale. Ancora oggi, la scelta della tecnica anestesiologica ottimale rimane dipendente dai centri e dalle equipe, senza che i dati recenti in letteratura consentano una decisione. Tuttavia, l’ALR presenta il vantaggio di un monitoraggio cerebrale semplice e continuo. Le complicanze postoperatorie devono essere rilevate precocemente per beneficiare di un trattamento urgente.
Il rischio perioperatorio di complicanze, in particolare respiratorie, è particolarmente elevato nei pazienti obesi. I pazienti affetti da obesità con sindrome da apnee ostruttive del sonno devono essere individuati durante la visita preanestesia utilizzando questionari come i punteggi Stop-Bang o di Epworth. La diagnosi si realizza mediante la polisonnografia o più semplicemente con poligrafia ventilatoria. Le complicanze postoperatorie saranno allora limitate attraverso la continuazione o l’introduzione di una pressione positiva continua o di una ventilazione non invasiva, a seconda della situazione. Intraoperatoriamente, è fondamentale privilegiare l’anestesia locoregionale rispetto all’anestesia generale, anticipare una ventilazione in maschera e un’intubazione potenzialmente difficile e ridurre le dosi di sedativi e morfinici. La ventilazione intraoperatoria deve essere una ventilazione protettiva basata su una preossigenazione a pressione positiva in posizione proclive, con piccoli volumi correnti, una pressione espiratoria positiva e manovre di reclutamento prudenti e regolari. Questa ottimizzazione della gestione è proseguita nel postoperatorio, con un’estubazione in posizione semiseduta o laterale, la prevenzione delle complicanze tromboemboliche venose, l’attento monitoraggio degli eventi respiratori e la continuazione o l’inizio precoce di una pressione positiva continua o di una ventilazione non invasiva, in modo profilattico o curativo in caso di comparsa di insufficienza respiratoria acuta. In caso di sindrome da distress respiratorio acuto, sono preferiti le regolazioni individualizzate del ventilatore così come il decubito ventrale, che è particolarmente efficace. Prima dell’eventuale estubazione può essere realizzato un test di svezzamento su tubo a T o su ventilatore con pressione espiratoria positiva e supporto inspiratorio impostato su 0.
Il numero di lesioni surrenaliche diagnosticate e resecate è aumentato negli ultimi anni. I progressi nei mezzi diagnostici e terapeutici hanno portato a una riduzione della morbilità e della mortalità associate a queste patologie. In prima intenzione è raccomandato l’approccio laparoscopico. Sul piano anestesiologico, la sfida principale della chirurgia surrenalica è legata ai tumori secernenti e alle sindromi endocrinologiche che li accompagnano. Queste sindromi includono la sindrome di Cushing (eccessiva secrezione di glucocorticoidi), l’iperaldosteronismo (eccessiva secrezione di mineralcorticoidi) e il feocromocitoma (eccessiva secrezione di catecolamine). Tra queste sindromi, merita una menzione speciale il feocromocitoma per le importanti conseguenze emodinamiche che possono verificarsi in tutte le fasi della gestione. Questo articolo ricorda gli aspetti essenziali dell’anatomia e della fisiologia surrenalica. Evidenzia importanti considerazioni per l’anestesista durante le varie fasi della gestione medica e chirurgica delle diverse patologie surrenaliche, concentrandosi particolarmente sulle tre sindromi endocrine citate in precedenza.
La classe terapeutica degli agenti alogenati utilizzati in anestesia comprende alotano, enflurano, isoflurano, sevoflurano e desflurano. Il desflurano e il sevoflurano, meno solubili nei tessuti, con cinetica più rapida, migliore maneggevolezza e tollerati meglio dal sistema cardiovascolare, sono i composti alogenati attualmente utilizzati in Francia. Il sevoflurano, meno acre, può essere utilizzato per l’induzione con maschera. Le differenze farmacodinamiche tra questi due agenti sono modeste e la loro tossicità può essere considerata quasi nulla, anche per il sevoflurano, nonostante la sua degradazione in composto A da parte delle basi forti contenute nella calce sodata. Gli alogenati sono stati tuttavia implicati in disturbi delle acquisizioni cognitive nel bambino. Questi agenti hanno un impatto ambientale forte, ma apparentemente paragonabile a quello degli anestetici per via endovenosa. Questo impatto ambientale è maggiore con il desflurano, cosa che ne limita l’uso da parte della comunità degli anestesisti-rianimatori. Gli agenti alogenati devono pertanto essere utilizzati prioritariamente in circuito chiuso con il minor flusso possibile di gas fresco. Le attuali stazioni di anestesia controllano la somministrazione degli alogenati a obiettivo di concentrazione, consentendo di ridurre il carico di lavoro e il consumo di agenti alogenati.
L’ipnosi medica sta trovando un posto sempre più importante nel mondo dell’anestesia e nell’universo del blocco operatorio. La ricerca che si sta costruendo sempre più solidamente e specificatamente attorno a questa pratica contribuisce alla sua diffusione. L’evoluzione delle tecnologie di neurodiagnostica per immagini funzionale ha permesso di definirla meglio e di chiarirne i meccanismi, in particolare nella sua azione sul dolore. Ciò le ha fatto guadagnare la fiducia dei professionisti sanitari e del pubblico, la sua validità scientifica e l’ampliamento delle sue applicazioni. In tutte le sue forme, dalla semplice comunicazione terapeutica all’ipnosi formale, i suoi benefici sono riscontrabili in tutte le fasi della gestione perioperatoria. Essa rinforza la qualità della relazione curante-paziente fin dalla fase preoperatoria e calma l’ansia propria di questa fase. Stupisce il personale del blocco operatorio con l’atmosfera di calma che riesce a creare. Aiuta adulti e bambini a tollerare piccoli interventi chirurgici senza provare dolore. Previene la nausea e il vomito postoperatori, contribuisce all’analgesia e all’ansiolisi e consente una migliore riabilitazione postinterventistica e una migliore esperienza per il paziente come “attore” della propria cura. Non presenta effetti indesiderati degni di nota, ma presenta delle limitazioni che ne assicurano un’applicazione corretta ed etica e che ne garantiscono un maggiore successo. L’ipnosi resta un approccio complementare che si aggiunge all’arsenale terapeutico dell’anestesista. Ogni professionista sanitario apporta una lettura dell’ipnosi guidata dalla propria formazione e dalla propria esperienza, secondo un approccio che completa la propria pratica. Una formazione universitaria qualificata, una supervisione didattica e un’esperienza pratica sono imprescindibili per un’applicazione corretta e sicura dell’ipnosi terapeutica, nel contesto della gestione peri-interventistica globale dei pazienti.
La crescente disponibilità dell’ecografia in terapia intensiva ha permesso di sviluppare nuovi approcci rapidi, dinamici, non invasivi e riproducibili per esplorare la pleura e il polmone. Si è così diffusa la point of care testing ultrasonography (POCUS) e l’appropriazione di queste tecniche non è da tempo un dominio esclusivo dei soli specialisti in radiologia. Al contrario, sia in anestesia che in rianimazione, esse devono ormai essere padroneggiate da ogni medico, il che le rende uno strumento utilizzabile nell’attività quotidiana che permette a volte di dimezzare il ricorso alle altre modalità di diagnostica per immagini. Arricchendo con l’ecografia pleuropolmonare l’iter diagnostico abituale del medico, è peraltro possibile abbreviare significativamente l’orientamento e la gestione dei pazienti. Il suo utilizzo è ormai oggetto di raccomandazioni. Questo articolo svilupperà i principi dell’ecografia pleuropolmonare, la semeiologia propria di questa tecnica nonché la sua applicazione in anestesia e rianimazione nell’adulto.
La sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) è caratterizzata da un edema polmonare infiammatorio responsabile di ipossiemia. I criteri diagnostici della definizione di Berlino, aggiornati nel 2023 nella global definition, associano un edema polmonare bilaterale alla diagnostica per immagini, che compare entro i 7 giorni successivi a una causa di aggressione alveolare, non del tutto attribuibile a una causa cardiogena e responsabile di ipossiemia, la cui profondità determina la gravità dell’ARDS. Le cause più frequenti sono infettive, polmonari (60% dei casi) o extrapolmonari (15% dei casi), seguite da cause più rare come pancreatite acuta grave, inalazione di liquidi gastrici, inalazione di sostanze tossiche e così via. Essa colpisce tra i 10 e gli 80 pazienti ogni 100 000 abitanti all’anno e la mortalità ospedaliera resta elevata, dal 30% per le forme minori al 45% per le forme gravi. La terapia associa ogni volta che sia possibile una gestione eziologica, soprattutto in caso di causa infettiva, e misure sintomatiche. La pietra angolare del trattamento sintomatico è l’applicazione di una ventilazione meccanica protettiva focalizzata sulla limitazione del volume corrente e delle pressioni delle vie aeree. In alcuni pazienti potrebbe essere utile una strategia volta a massimizzare il reclutamento alveolare applicando un’elevata pressione espiratoria positiva ed eventualmente manovre di reclutamento alveolare. Il posizionamento precoce e prolungato in decubito ventrale e la terapia corticosteroidea precoce sono gli unici altri interventi che fino a oggi hanno dimostrato una riduzione della mortalità in una popolazione non selezionata di ARDS da moderata a grave. La strategia di fenotipizzazione, che consiste nel definire sottogruppi più omogenei di pazienti in base a caratteristiche cliniche, laboratoristiche, radiologiche o fisiopatologiche, consentirà molto probabilmente a breve termine di dimostrare l’efficacia di alcune misure terapeutiche quando saranno limitate alle sottopopolazioni di ARDS e di ottenere così una gestione personalizzata del paziente.
Il tabagismo attivo è accompagnato da una morbilità perioperatoria, principalmente respiratoria e cardiovascolare, che è ben nota e quantificata. Allo stesso tempo, le complicanze chirurgiche e infettive sono più frequenti tra i fumatori. Smettere di fumare prima dell’intervento permette di prevenire in gran parte tutte queste complicanze. Il medico curante, il chirurgo e l’anestesista devono quindi informare il paziente sui rischi associati al proseguimento del consumo di tabacco. Inoltre, il ricovero ospedaliero, anche brevissimo, costituisce un momento favorevole per smettere di fumare. I trattamenti per la dipendenza dal tabacco stanno diventando sempre più efficaci, malgrado la potenza della dipendenza dalla nicotina. L’anestesista deve quindi essere in grado di iniziare la gestione del trattamento della dipendenza dal tabacco, continuata dal medico curante e/o da uno specialista in tabaccologia.
Le infezioni neuromeningee rappresentano un’urgenza terapeutica. Potenzialmente fatali e causa di pesanti sequele neurologiche, queste patologie devono essere sospettate di fronte a qualsiasi sintomatologia suggestiva. La diagnosi di meningoencefalite, proprio come quella di suppurazione intracranica (ascesso o empiema), si basa su argomenti clinici, radiologici e microbiologici (analisi del liquido cerebrospinale o di campioni intraoperatori). La ricerca di una sieropositività per il virus dell’immunodeficienza umana deve essere sistematica e, se necessario, portare ad ampliare il bilancio eziologico ai patogeni opportunisti. Le encefaliti infettive sono principalmente virali e le suppurazioni principalmente batteriche. Davanti a un’encefalite, vanno sistematicamente sospettati herpes, listeriosi e tubercolosi. Un trattamento empirico che copra herpes, listeriosi e, in presenza di fattori di rischio, tubercolosi deve essere introdotto il prima possibile. Il ritardo nell’introduzione dell’aciclovir determina la prognosi delle meningoencefaliti erpetiche e rappresenta un’urgenza assoluta. Di fronte a una suppurazione intracranica, la ricerca della porta d’ingresso e la sua eradicazione sono parte integrante dell’iter diagnostico. Dopo la realizzazione dei prelievi microbiologici, va introdotta una terapia antibiotica probabilistica ad ampio spettro, guidata dai microrganismi che si sospettano. Le infezioni neuromeningee possono essere complicate da edema cerebrale, effetto massa, accidenti vascolari cerebrali (tromboflebiti, vasculiti), idrocefalo, fistolizzazione ventricolare ed epilessia. Ogni modificazione della sintomatologia deve portare a sospettare tali complicanze e condurre al loro screening e alla loro gestione specifica. La collaborazione multidisciplinare (neurologo, neurochirurgo, radiologo, rianimatore, infettivologo) è centrale nella gestione di queste patologie. Questo articolo tratta le meningoencefaliti acute di origine infettiva e le suppurazioni intracraniche dell’adulto, concentrandosi sulle cause più frequenti in Francia e su quelle che richiedono un trattamento specifico. Le meningiti batteriche senza coinvolgimento encefalitico non saranno trattate in questa sede.
Le candidosi invasive (CI) sono infezioni gravi, il più delle volte nosocomiali e riscontrate principalmente in gruppi di pazienti a rischio e portatori di comorbilità. Esse riuniscono le candidemie e le candidosi profonde (con lesione d’organo associata). Di gran lunga le infezioni fungine invasive (IFI) più comuni, le CI presentano un aumento dell’incidenza. A causa della loro frequenza e della loro gravità e dell’identificazione dei fattori di rischio associati alla loro insorgenza, sono emerse diverse strategie di trattamento profilattico, preventivo o empirico. Queste strategie sono giustificate dalla difficoltà e dal ritardo diagnostico imposti da una clinica povera e da esami di laboratorio imperfetti. Alcune raccomandazioni, aiutate dai progressi delle tecniche diagnostiche e dall’emergere di biomarcatori come il β-D-glucano (BDG), hanno tentato di standardizzare la diagnosi e la gestione di queste infezioni. La scelta del trattamento di prima intenzione delle CI si è evoluta negli ultimi decenni a causa dei cambiamenti di epidemiologia micologica della Candida e della mutazione dello stock di antifungini. Le echinocandine e, in primo luogo, la caspofungina sono divenute il trattamento di riferimento, anche se potrebbero venire alla luce alcune ottimizzazioni posologiche. La gestione associa il trattamento antinfettivo alla ricerca delle porte d’ingresso e delle lesioni secondarie, in particolare nel contesto di una candidemia. Le candidosi profonde possono essere sottoposte a una gestione specifica a seconda dell’organo interessato. Nonostante i recenti cambiamenti, la mortalità legata alle CI (vicina al 47%) rimane una vera sfida diagnostica e terapeutica. La standardizzazione della gestione, le strategie di trattamento, i progressi diagnostici nonché lo sviluppo di nuovi antifungini lasciano intravedere un margine di miglioramento nella prognosi delle CI, che va controbilanciato con l’emergere di specie resistenti.
