一、概述 根据中国国家癌症中心发布的数据,2022年全国原发性肝癌发病人数36.77万,位列各种癌症新发病人数第4位(肺、结直肠、甲状腺、肝),发病率位列第5位(肺、女性乳腺、甲状腺、结直肠、肝);2022年因原发性肝癌死亡人数31.65万,死亡人数和死亡率均位列第2位(肺、肝)[1-2].原发性肝癌主要包括肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)、肝内胆管癌(intrahepatic cholangiocarcinoma,ICC)和混合型肝细胞癌-胆管癌(combined hepatocellular-cholangiocarcinoma,cHCC-CCA)3 种不同病理学类型,三者在发病机制、生物学行为、病理组织学、治疗方法以及预后等方面差异较大,其中HCC占75％～85％、ICC占10％～15％[3-4].本指南中的"肝癌"仅指HCC.
Objective:To explore the best method of monitoring during hepatectomy by Meta-analysis. Methods:From inception to December 13,2022,The electronic databases of PubMed,Web of Science,Embase,CNKI and the Cochrane Library were searched.Randomized clinical trials reporting outcomes with comparison between stroke volume variation(SVV)guided goal-directed fluid therapy and low central venous pressure(LCVP)guided fluid therapy during liver surgery were included by inclusion and exclusion criteria.The perioperative data was statistically summarized using Review Manager 5.3 software. Results:A total of 10 randomized clinical trials were included,with a total sample size of 702 cases,including 354 cases(50.4%)in SVV group and 348 cases(49.6%)in LCVP group.The results of Meta-analysis showed that the arterial lactate concentration in the SVV group was significantly lower than that in the LCVP group,with a statistically significant difference between the two groups(weighted mean difference =-0.84 mmol/L,95%CI:-1.43 mmol/L to-0.25 mmol/L,P=0.005).The reduce intraoperative bleeding and the incidence of total complications without statistically significant differences(all P>0.05).There were no significant differences in surgical field,postoperative biochemical indexes,incidence of serious complications,incidence of postoperative acute renal injury,and length of hospital stay between the two groups(all P>0.05). Conclusion:The use of SVV directed fluid therapy in liver surgery is safe,does not lead to prolonged operative time,increased intraoperative bleeding,or decreased surgical field quality,and significantly reduces intraoperative lactate concentration in patients undergoing hepatectomy.
目的:探索放射治疗(简称放疗)联合免疫检查点抑制剂(PD-1 抑制剂)及仑伐替尼治疗合并门静脉主干或一级分支瘤栓的肝细胞癌(HCC)患者的疗效及安全性. 方法:选取 2018 年 3 月至 2020 年 10 月北京清华长庚医院收治的不可切除且未接受过系统治疗的巴塞罗那临床肝癌分期(BCLC)C 期的HCC,且伴Vp3、Vp4 型门静脉癌栓(PVTT)患者.研究终点主要为3年总生存(OS)率、无进展生存(PFS)率及PVTT的客观有效率.采用Kaplan-Meier生存分析和log-rank检验. 结果:共 47 例患者入组,其中 39 例为Vp4 型PVTT.全组中位随访时间 33.9个月(3.1～57.1 个月),中位OS期为 11.9 个月(95%CI为 7.5～16.3 个月),3 年OS率为 18%;中位PFS期为 5 个月(95%CI为 3.5～6.5 个月),3 年PFS率为 10%.Vp4 型患者中位OS期为 9.4 个月(95%CI为 8.3～10.5 个月),3 年OS率为 13%,中位PFS期为 4.9 个月(95%CI为 3.2～6.6 个月),3 年PFS率为 9%.PVTT客观有效率为 75%.全组无 3 级以上不良反应发生. 结论:放疗联合PD-1 抑制剂及仑伐替尼对合并门静脉主干或一级分支瘤栓的HCC患者远期疗效较好且不良反应可控,该三联疗法可能成为BCLC C期HCC治疗的优选方法之一.
肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)是严重威胁我国人民健康的疾病之一,其发病率居恶性肿瘤第4位,病死率居恶性肿瘤第2位.虽然手术切除是HCC患者获得长期生存的最佳手段,但由于我国HCC患者在诊断时大多已经是中晚期,仅有15%～30%的患者适合手术切除,更多的患者仅适合非手术治疗,5年生存率仅为14. 1%.
结直肠癌肝转移具有极其特殊的生物学特性,肝转移灶的手术切除可以给患者带来明显的生存获益,20%左右手术切除的患者可以获得治愈.近年,随着结直肠癌肝转移外科治疗研究的深入和经验的积累,肝转移灶的手术切除越来越积极,肝转移灶的数目、大小、发生的时间,甚至合并肝外转移,这些因素已经不是肝转移灶手术切除的禁忌.对于不可手术切除的肝转移灶,应该积极地选择强效的转化治疗进行转化,对于转化治疗有效的患者,应该在合适的时机进行手术切除或者手术切除联合射频消融术/立体定向放射治疗.
目的:探讨在机器深度学习中迁移学习在图像软件对实验动物解剖结构的识别、提取和自动分割中的作用,以及数据增强算法对迁移学习能力的影响. 方法:在HyVision Ablation Planning V1.0 图像软件的平台上,以Efficient Net b1神经网络作为深度学习的骨干网络.利用 51 套VX2 兔肝癌模型的计算机断层扫描(computed tomography,CT)图像,以数据增强的方式进行迁移学习训练.将图像软件已经具备的人体腹部CT图像上器官的识别、提取与自动分割功能在动物模型上进行重现.比较不同的学习模型和算法模型的Dice系数、归一化表面Dice(normalized surface Dice,NSD)、三维重建的图像质量及与医师标注的动物模型训练集的差异. 结果:从有数据增强无迁移学习型的模型到有数据增强有迁移学习型的模型,VX2 兔CT图像的器官自动分割Dice系数从 0.525 提升到 0.676,提高了 28.76%,NSD从 0.448 提升到 0.616,提高了 37.50%.从无数据增强有迁移学习型的模型到有数据增强有迁移学习型的模型,VX2 兔CT图像的器官自动分割Dice系数从 0.502 提升到 0.676,提高了 34.66%,NSD从 0.459 提升到 0.616,提高了 34.20%.表明在机器深度学习过程中迁移学习与数据增强对于研究新的解剖对象同等重要. 结论:在机器深度学习过程中,迁移学习的功能可以借助数据增强算法,获得更好的图像识别、提取与自动分割的结果.
目的:初步探讨原发性肝癌患者经导管动脉化疗栓塞(TACE)后予以基于循证医学的叙事护理模式对患者早期离床活动和依从性的影响. 方法:将南京鼓楼医院 2019 年 12 月至 2022 年 2 月收治的 70 例拟行TACE的原发性肝癌患者,随机分成采用常规围手术期护理的对照组和采用基于循证医学的叙事护理模式的观察组,各 35 例.比较两组早期离床活动情况和早期恢复情况,接受护理前后依从性、生活质量评分变化以及术后并发症发生情况. 结果:观察组首次离床活动时间短于对照组,活动持续时间长于对照组(P<0.05).观察组肛门排气、普食恢复及住院时间依次均短于对照组(P<0.05).护理后,观察组依从性及QLICP-LI评分均高于对照组(P<0.05).与对照组相比,观察组术后并发症发生率更低(P<0.05). 结论:原发性肝癌患者TACE术后予以基于循证医学的叙事护理模式可以缩短患者早期离床活动时间、促进术后恢复、降低术后并发症发生、提高患者依从性、改善患者生活质量.
肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)是严重威胁我国人民健康的疾病之一,其发病率居恶性肿瘤第4位,病死率居恶性肿瘤第2位.虽然手术切除是HCC患者获得长期生存的最佳手段,但由于我国HCC患者在诊断时大多已经是中晚期,仅有 15％～30％的患者适合手术切除,更多的患者仅适合非手术治疗,5 年生存率仅为14.1％.
肝细胞癌(HCC)伴门静脉癌栓(PVTT)患者病情发展迅速,预后差,严重危及患者生命.目前HCC伴PVTT可选择的治疗方式主要有经肝动脉介入治疗、放射治疗(简称放疗)、靶向治疗、免疫治疗、手术等,但尚无标准治疗方案.调强放疗可显著提高肿瘤剂量,同时可以更好地保护剩余肝,保证了肝癌放疗的安全性,临床研究的结果也证实了HCC伴PVTT放疗是安全有效的.随着多学科治疗理念的深入,放疗联合多种治疗手段逐渐应用于HCC伴PVTT患者的治疗中.本文主要以HCC伴PVTT的放疗为中心,探讨放疗与手术、介入治疗、靶向治疗、免疫治疗等多学科联合治疗的进展.
1978 年Yamada教授开创性提出了经导管动脉化疗栓塞(TACE)的概念,标志着经血管介入治疗进入了一个新的阶段.得益于近年来介入器材的革新与诊疗观念的进步,在传统介入治疗的基础上又涌现了载药微球TACE(DEB-TACE)、经动脉放射栓塞(TARE)等新型局部治疗方式.经血管介入治疗因其微创、疗效确切的特点,目前被全球各大指南推荐并应用于中晚期肝癌的诊疗.2018 年起,随着靶向、免疫治疗时代的来临,经血管介入治疗联合靶向、免疫治疗的综合治疗模式获得了广泛的推崇和应用,相应的研究进展正加速改变肝癌的诊疗规范.
目的:初步探讨应用微粒-经肝动脉化疗栓塞(m-TACE)治疗肝细胞癌(HCC)术后外周血中CD4+程序性死亡受体 1(PD-1)、CD8+PD-1 的变化及意义. 方法:选取 2021-2022 年北京清华长庚医院肝胆胰中心临床资料完整的 20 例有 m-TACE治疗指征的中晚期HCC患者(HCC组),选择非酒精性肝硬化患者及健康志愿者各 12 例作为肝硬化组和健康组.应用流式细胞术检测健康组、肝硬化组和HCC患者m-TACE术前与术后1～2周外周血中CD4+PD-1、CD8+PD-1表达情况. 结果:HCC组外周血CD4+PD-1、CD8+PD-1 表达均明显高于肝硬化组及健康组.HCC患者经m-TACE治疗后 1～2 周外周血CD4+PD-1 表达由治疗前(38.65±8.56)%下降至(31.65±5.81)%(P<0.05),同样CD8+PD-1 表达也较治疗前下降[(41.17±12.12)%∶(29.29±10.48)%,P<0.05].m-TACE治疗后疗效好的患者术后外周血PD-1 表达较低. 结论:m-TACE治疗HCC可能降低外周血CD4+/CD8+ PD-1 的表达.
目的:调查不可切除肝细胞癌(HCC)患者使用免疫检查点抑制剂(ICIs)单药或联合治疗时不良反应发生率和不良反应谱. 方法:该研究方案预先在国际前瞻性系统评价注册系统注册(CRD42022319255).检索PubMed、Embase和Cochrane Library数据库自建库至 2022 年 4 月 22 日发表的临床试验.纳入至少包括一组接受ICIs单药或基于ICIs联合治疗的不可切除HCC患者,且报告了治疗相关不良反应(trAEs)发生率、trAEs谱或免疫相关AEs(irAEs)发生率、irAEs谱的研究.以所有级别和≥3 级的trAEs发生率、trAEs谱作为主要研究结局.irAEs概况、导致治疗中止和治疗相关死亡的trAEs发生率作为次要研究结局.以随机效应模型分析汇总AEs发生率、AEs谱.研究中也开展了亚组分析和Meta分析. 结果:系统检索共识别出 2464 条记录.20 项研究(4146 例HCC受试者)符合纳入标准.所有级别trAEs、≥3 级trAEs、所有级别irAEs、≥3 级irAEs的汇总发生率分别为80.1%(95%CI为73.8～85.2)、35.4%(95%CI为27.2～44.6)、31.1%(95%CI为 21.0～43.5)、6.6%(95%CI为 3.6～11.8).与单药治疗相比,ICIs联合口服靶向药物(所有等级OR=17.07,95%CI为 6.05～48.16,P<0.001;≥3 级OR=9.35,95%CI为 4.53～19.29,P<0.001)和ICIs联合静脉靶向药物(所有等级OR=4.91,95%CI为 1.80～13.42,P=0.003;≥3 级OR=4.21,95%CI为 1.42～12.48,P=0.012)与trAEs增加有关.所有级别trAEs中汇总发生率最高的为反应性皮肤毛细血管增生症(49.2%,95%CI为 26.3～72.3)、中性粒细胞减少症(34.6%,95%CI为 17.1～57.5)和蛋白尿(32.8%,95%CI为 19.8～49.2).≥3 级trAEs中汇总发生率最高的为高血压(11.1%,95%CI为 4.0～29.0),中性粒细胞减少症(10.5%,95%CI为 7.0～15.4)和谷草转氨酶升高(7.7%,95%CI为 6.3～9.4).导致治疗中止trAEs的汇总发生率为 8.0%(95%CI为 6.0～10.5),导致治疗相关死亡的trAEs汇总发生率为 1.1%. 结论:本系统综述和Meta分析对接受基于ICIs治疗的不可切除HCC患者的AEs发生率、AEs谱进行了全面总结.研究结果为指导临床实践提供了有用的参考.
目的:通过文献计量学分析探讨钇 90 微球放射栓塞治疗肝脏恶性肿瘤研究的全球现状与发展趋势. 方法:以Web of Science数据库中 1991-2021 年收录的钇 90 微球放射栓塞治疗肝脏恶性肿瘤相关文献为对象,应用VOS viewer软件对国家、机构、作者、期刊、关键词进行文献计量学分析,并绘制可视化的合作关系网络图谱. 结果:根据检索策略和筛选标准,共 989 篇钇 90 微球放射栓塞治疗肝脏恶性肿瘤的相关文献纳入本研究,来自 47 个国家 1055 个机构 4406 名研究人员参与其中.该领域发表文献数量整体呈明显上升趋势,2021 年达到峰值.美国在国家合作和发表文献数量上占据主导地位.在机构中,美国的西北大学发表文献数量最多,西班牙的纳瓦拉大学和美国的华盛顿大学次之.发表文献数量和总被引频次前3 位的作者分别是Salem R、Lewandowski RJ和Mulcahy MF.Journal of Vascular and Interventional Radiology等期刊在推动该领域发展中发挥了重要作用.出现频次最高的10个关键词是放射栓塞、肝细胞癌、钇90、钇90微球、生存、癌症、肝转移、微球、选择性内放射治疗和内放射治疗. 结论:目前钇 90 微球放射栓塞治疗肝脏恶性肿瘤是重要研究热点之一,中国的研究人员不仅需要关注该领域的前沿研究,还应积极开展多中心临床研究项目.
肝外胆管癌手术切除后局部复发风险高,因此需进行辅助治疗提高无复发生存及总生存,其中放射治疗是重要的治疗手段.本文综述了辅助放射治疗、新辅助放射治疗、根治性放射治疗及姑息性放射治疗在胆外胆管癌治疗中的作用的研究进展.研究表明肝外胆管癌术后辅助放化疗可提高患者无瘤生存和总生存.对于不可切除肝门胆管癌,单独应用肝移植术的治疗结果令人失望,新辅助放化疗联合肝移植术已在不可切除肝门胆管癌中进行了探索,治疗结果令人鼓舞.对于不可切除肝外胆管癌,根治性放化疗延长了生存期.支架联合姑息性放射治疗可改善支架的通畅性并提高患者生活质量.放射治疗联合有效的多模式治疗为肝外胆管癌生存率的改善带来希望.
目的:通过机器学习识别肝细胞癌骨转移(HCC-BM)驱动基因并初步探索体外放疗(EBRT)对驱动基因表达水平影响. 方法:基因表达综合数据库中GSE14520 和GSE84402 数据集合并作为测试集,GSE121248 和GSE54236 数据集分别作为验证集.执行最小绝对收缩和选择操作符,以及支持向量机-回归特征消除筛选关键基因,获得与GeneCards数据库中HCC-BM相关基因有交集的HCC-BM驱动基因.使用CIBERSORT评估HCC-BM驱动基因与免疫细胞浸润间相关性.选取阜阳市肿瘤医院 2020-2021 年间收治的 22 例HCC-BM患者为研究组,同期选取我院 22 例正常体检的健康人群作为对照组.比较EBRT前后HCC-BM驱动基因表达水平变化,以及ASPM表达水平与疼痛缓解关系. 结果:4 个HCC-BM驱动基因被识别,分别为异常纺锤体样小头畸形相关蛋白(ASPM)、C型凝集素结构域家族4成员(CLEC4M)、细胞外基质蛋白1(ECM1)、无花果酶2(FCN2).测试集中相邻肝正常组织ASPM表达较HCC组织降低(P<0.05),CLEC4M、ECM1和FCN2表达较HCC组织增高(P<0.05);验证集均获得同样结果.ASPM表达较高HCC患者预后较差,而CLEC4M、ECM1 和FCN2 表达较低患者预后较好.ASPM与M2 型巨噬细胞呈正相关;CLEC4 与M2 型巨噬细胞、中性粒细胞和M1 型巨噬细胞呈正相关;FCN2 与M0 型巨噬细胞呈负相关.研究组血清ASPM表达高于对照组(P<0.05),FCN2 表达低于对照组(P<0.05).EBRT后HCC-BM患者血清ASPM表达水平降低(P<0.05).完全缓解者血清ASPM表达水平低于部分缓解者. 结论:ASPM、CLEC4M、ECM1、FCN2 可能参与HCC-BM发生机制,其中ASPM可能与EBRT效果相关.进一步探索驱动基因有助于开发治疗靶点,提高EBRT效果,改善预后.
由于手术切除的难度较大和术后出现肝功能衰竭的风险较高,因此巨大肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)患者的治疗是比较困难的.供体来源较少、费用较高和术后复发率较高等问题导致肝移植术不是常规的治疗方式.其余的治疗方案,例如经肝动脉化疗栓塞(transhepatic arterial chemoembolization,TACE)和射频消融术(radiofrequency ablation,RFA)不能根治肿瘤,所以也不是巨大HCC患者的首选治疗方案.肝切除术是治疗巨大HCC的最佳方式. 本例患者肿瘤巨大,且肿瘤位于位置特殊的肝尾状叶,大大提升了手术难度.而且患者术前实验室检查肝炎指标和肿瘤标志物全部为阴性,联合影像学检查也无法明确诊断,通过多学科诊疗(multi-disciplinary team,MDT)团队专家讨论,选择手术切除治疗.术后病理结果为HCC,随访显示该例患者疗效确切,尚未复发.
以经导管动脉化疗栓塞(TACE)和肝动脉灌注化疗为代表的血管介入治疗是临床治疗不可切除中晚期肝细胞癌(HCC)的主要方式.其中,TACE贯穿于Ⅰb至Ⅲb期HCC的治疗.多靶点的酪氨酸激酶抑制剂及血管生成抑制剂等靶向药物在晚期肝癌的治疗和辅助治疗中发挥了重要作用,临床应用已相当成熟.近年来,以免疫检查点抑制剂为主导的免疫治疗逐渐成为临床研究和应用的新热点.HCC发病率高,多数患者初次就诊时已经处于中晚期.对于此类HCC患者的治疗而言,现有的经血管介入治疗、靶向治疗还是免疫治疗,单一治疗手段疗效并不尽如人意,这使得联合疗法在HCC治疗中的探索成为新趋势.
研究显示手术切除超出米兰标准的肝癌可带来更多的生存获益,中国2022版原发性肝癌诊疗规范也推荐手术治疗适用于Ⅰa～Ⅱa期肝癌患者,即便Ⅱb～Ⅲa期也有部分患者适合手术.但是术后复发率高严重影响手术的效果,因此肝癌术后的辅助治疗一直是研究的热点.随着靶向免疫治疗的普及和疗效的进一步确定,肝癌的新辅助治疗逐渐成为研究的热点.从其他癌种的经验借鉴,新辅助治疗理论上是可行的,特别是结合免疫治疗的新辅助治疗较辅助治疗有更大的优势.新辅助治疗的适应人群、方案的选择,疗程的长短、疗效的评价指标等都是目前面临的问题.本文在此逐一进行阐述,以期引起更多学者对肝癌新辅助治疗的关注和研究,为今后肝癌新辅助治疗带来更多的证据.
原发性肝癌是全球范围内的常见恶性肿瘤之一，中国原发性肝癌的发病率和病死率在所有恶性肿瘤中分别位居第4位和第2位[1-4]。原发性肝癌中，75%～85%的患者为肝细胞癌（hepatocellular carcinoma,HCC）[5],2012—2015年统计数据显示，中国肝癌患者的5年总生存率男性为12.2%，女性为13.1%[6]，总体预后较差。目前，外科治疗仍是可切除肝癌患者获得长期生存的最重要的手段[7]。然而，大部分肝癌患者发现时已处于中晚期，
肝脏是结直肠癌患者最常见的转移部位.随着系统治疗药物的研发,结直肠癌肝转移(colorectal liver metastases,CRLM)患者生存率显著提高,良好的系统治疗联合局部治疗是目前可以长期控制疾病甚至治愈的治疗策略.热消融或立体定向放射治疗(stereotactic radiotherapy,SRT)作为一种局部治疗方式,在特殊部位的转移病灶、老年患者或有合并症的患者中均可以安全实施.本文基于现有的研究证据对热消融和SRT在CRLM中的临床应用和研究进展进行综述.
