Les modalités de traitement de l’hyperparathyroïdie primaire doivent prendre en compte le bénéfice attendu et les risques de chaque traitement envisagé, avant de pouvoir choisir la ou les options thérapeutiques définitives qui seront proposées au patient. Dans ce chapitre, un avant-propos mettra en perspectives les difficultés du choix du ou des critère(s) de jugement utilisé(s) pour argumenter l’utilisation de tel ou tel moyen de traitement. Les moyens de traitement seront envisagés les uns après les autres en commençant par la chirurgie, la destruction locale, pour finir par les moyens médicaux. Ce chapitre n’envisage pas les indications thérapeutiques qui sont traitées dans un chapitre spécifique.
Les perforations duodénales sont rares et associées à une mortalité élevée qui augmente jusqu’à 30 -50 % en cas de péritonite associée. Les étiologies les plus fréquentes sont l’ulcère, les fistules postopératoires, les perforations endoscopiques ou encore les traumatismes. La difficulté de prise en charge de cette pathologie réside dans le fait qu’une résection-anastomose n’est souvent pas réalisable et que la mise en stomie n’est pas possible. La prise en charge, adaptée au cas par cas, doit être toujours médicale, souvent endoscopique et parfois chirurgicale. En effet, cette dernière option est possible chez les patients sélectionnés, diagnostiqués précocement et sans complications. Les gestes chirurgicaux sont classés en 2 catégories : les procédés de reconstruction, lorsque la résection de la perforation et le rétablissement de la continuité digestive sont possibles, sont à privilégier et nécessitent des conditions locales et hémodynamiques favorables ; les procédés de dérivation duodénojéjunales lorsque la perforation est laissée en place et les sécrétions dérivées, sont à privilégier lorsque ces conditions ne sont pas favorables. En cas de conditions locales défavorables ou d’instabilité hémodynamique, la duodénostomie par drainage duodénal est à privilégier. Cette technique consiste à diriger les sécrétions duodénales vers la peau en créant des remaniements fibreux puis un trajet fistuleux et enfin une cicatrisation. La prise en charge de ces perforations est longue et difficile.
Introduction La cure de fistule anopérinéale par fistulectomie apporte les meilleurs résultats anatomiques mais comporte un risque élevé d’incontinence anale. La reconstruction du sphincter pourrait améliorer ces résultats, mais peu de données comparatives sont disponibles dans la littérature. Le but de cette étude était de comparer les résultats de la fistulotomie et de la reconstruction du sphincter (FSR) et des techniques d’épargne du sphincter pour guérir la fistule anopérinéale. Méthodes Cette étude bicentrique rétrospective incluait des patients subissant (i) une FSR ou (ii) une ligature du tractus de la fistule intersphinctérique (LIFT) ou un lambeau d’avancement rectal (groupe témoin). Résultats Parmi les 119 patients inclus, 95 ont eu une FSR (79,8 %). Les caractéristiques démographiques étaient similaires entre les groupes. Il y avait plus de fistules inter- ou transsphinctériennes dans le groupe témoin, tandis qu’il y avait plus de fistules complexes dans le groupe FSR (p<0,001). Le taux de guérison était de 76,2 % dans le groupe témoin contre 91,6 % dans le groupe FSR (p=0,056). Il n’y avait pas de différence statistiquement significative dans les taux de complications (8,4 %) ou d’incontinence anale (14,7 %), entre les deux groupes (p>0,9). En revanche, le taux de récidive était plus important dans le groupe contrôle que dans le groupe FSR (p<0,001). En analyse multivariée, la FSR était associée à un risque plus faible de récidive par rapport au groupe témoin (OR=0,16 ; IC à 95 % : 0,03–0,77). Conclusion Cette étude suggèrent que la FSR pourrait être supérieure au groupe témoin en termes de guérison sans augmenter la morbidité ou le risque d’incontinence anale.
Introduction La fistule pancréatique postopératoire (POPF) demeure l’une des complications les plus redoutées après duodénopancréatectomie céphalique (DPC), en particulier chez les patients présentant un parenchyme pancréatique mou et un canal pancréatique de petit calibre. Dans ce contexte, la pancréatectomie totale (PT) a été proposée pour prévenir la survenue de POPF, bien que son impact métabolique en limite l’extension. Objectif Comparer les résultats postopératoires de la DPC et de la PT chez les patients à haut risque de POPF, en évaluant la morbidité, la mortalité et les conséquences métaboliques. Méthodes Une recherche systématique de la littérature a été réalisée selon les recommandations PRISMA, incluant les études comparatives DPC versus PT dans une population à haut risque. Les critères analysés comprenaient la morbidité, la mortalité, les résultats oncologiques et la survenue d’un diabète insulinodépendant. Résultats Les données disponibles suggèrent une réduction de la morbidité globale et des complications sévères après PT, au prix d’un taux élevé de diabète postopératoire. La transplantation autologue d’îlots (TP-IAT) pourrait atténuer ces conséquences métaboliques, avec des résultats encourageants sur le contrôle glycémique et la préservation d’une sécrétion résiduelle d’insuline. Conclusion Chez les patients à haut risque de POPF, la PT peut constituer une alternative pertinente à la DPC, notamment dans des situations anatomiques ou oncologiques complexes. La balance bénéfice-risque métabolique doit toutefois être soigneusement évaluée, et des stratégies comme la TP-IAT pourraient optimiser les résultats fonctionnels. Des essais contrôlés randomisés supplémentaires sont nécessaires, incluant une évaluation précise de la qualité de vie postopératoire.
L’éventration (hernie incisionnelle) est une complication tardive fréquente des chirurgies abdominales. Son traitement repose sur la restauration de la continuité pariétale associée à la mise en place d’une prothèse pariétale. En pratique, choisir un type de prothèse est complexe en raison de la profusion de références disponibles, de compositions et de comportements biologiques hétérogènes, les recommandations actuelles étant générales et peu discriminantes selon les indications. L’objectif de cette mise au point est de passer en revue les principaux critères de sélection des prothèses pariétales et de les confronter à leur impact clinique afin de proposer des recommandations pour un choix adapté à chaque situation. Les matériaux non résorbables restent la référence dans la majorité des indications mais leur utilisation est de plus en plus discutée au vu des complications inhérentes à la présence prolongée d’un corps étranger, notamment en termes d’inflammation chronique et d’impact environnemental lié aux micropolluants. Les matériaux lentement ou partiellement résorbables apparaissent comme une alternative prometteuse, grâce à une intégration tissulaire optimisée via une modulation de la réponse immunitaire, en particulier dans les contextes à risque de complication. Des études complémentaires de haut niveau de preuve semblent toutefois indispensables pour confirmer leurs indications. Les caractéristiques physiques des prothèses, dont l’impact clinique est difficile à isoler des autres variables opératoires, méritent d’être réactualisées par les fabricants avec l’arrivée des nouveaux matériaux. Le choix d’une prothèse pariétale repose sur l’association de multiples paramètres inter-dépendants issus d’études précliniques et cliniques. Il doit avant tout être guidé par le contexte clinique et le risque de complications.
La chirurgie constitue le seul traitement curatif de l’hyperparathyroïdie primaire (HPTP). La difficulté à localiser toutes les glandes parathyroïdes hyperfonctionnelles peut entraîner la persistance de la maladie et nécessiter une réintervention chirurgicale. Les outils peropératoires complémentaires pour la localisation des glandes parathyroïdes hyperfonctionnelles restent cependant limités. L’objectif de cette revue est d’évaluer le rôle de l’auto-fluorescence en proche infrarouge (NIRAF) et de la fluorescence avec injection du vert d’indocyanine (ICG) dans la chirurgie de l’HPTP. La NIRAF permet une visualisation en temps réel des glandes parathyroïdes sans injection de colorant et a montré des résultats prometteurs pour améliorer la détection peropératoire des parathyroides. Les adénomes parathyroïdiens semblent présenter des caractéristiques d’auto-fluorescence spécifiques. L’impact de la NIRAF sur le taux de guérison, le taux de complications et la réduction du temps opératoire dans la chirurgie de l’HPTP reste actuellement incertain. Comme l’utilisation de la NIRAF dans l’HPTP en est encore à ses débuts, seules quelques études ont analysé son impact sur les résultats chirurgicaux. L’ICG montre des résultats prometteurs pour l’identification des glandes parathyroïdes et pourrait permettre une détection rapide des adénomes parathyroïdiens, bien que cela reste encore à valider sur des séries plus importantes. Son utilisation la plus établie et la plus pertinente demeure actuellement l’évaluation de la vascularisation et de la viabilité du reliquat parathyroïdien lors d’une parathyroïdectomie subtotale. Des études prospectives évaluant l’utilisation de l’ICG dans la chirurgie de l’HPTP doivent encore être réalisées. Les limitations des techniques NIRAF et ICG sont le manque de protocoles standardisés et le coût supplémentaire. En conclusion, l’imagerie par fluorescence peut faciliter l’identification des glandes parathyroïdes normales et pathologiques, augmenter la confiance du chirurgien et réduire la nécessité d’un examen anatomopathologique extemporané, avec un bénéfice probablement plus important pour les chirurgiens les moins expérimentés. En raison de l’apparition récente de la fluorescence dans l’HPTP et donc d’un stade précoce d’utilisation, ses principales limites incluent actuellement l’absence de protocoles standardisés et des preuves limitées quant à son impact sur les performances et les résultats chirurgicaux.
Contexte Dans les complications associées à l’intervention de Hartmann, il semblerait que le lâchage du moignon rectal soit sous-estimé. La pratique consistant à laisser un cathéter dans le rectum restant est généralisée, mais les preuves scientifiques en faveur de cette approche restent limitées. D’autres facteurs de risque ont été rapportés de manière occasionnelle et hétérogène. Nous avons procédé à une analyse de notre expérience sur cinq ans afin d’identifier les facteurs prédictifs de lâchage du moignon suite à une intervention de Hartmann, et de déterminer si l’utilisation de sondes rectales présentait le moindre bénéfice clinique. Méthodes Cette étude rétrospective incluait tous les patients ayant eu une intervention de Hartmann en urgence entre 2020 et 2025. Les critères d’évaluation principal et secondaire étaient le lâchage du moignon rectal et son délai d’apparition en jours à la suite de l’intervention chirurgicale. Une analyse univariée a été menée pour identifier les variables d’intérêt, qui ont ensuite été saisies dans un modèle de régression. Résultats Sur les 133 patients inclus dans l’étude, neuf (6,8 %) ont eu un lâchage du moignon rectal. L’origine ethnique noire (p=0,07 ; odds ratio 7,4), les diagnostics impliquant une perforation du côlon (p=0,08 ; odds ratio 5,6) et la mise en place d’un drain pelvien (p=0,054 ; risque relatif 0,91) ont démontré une association proche de la significativité avec le lâchage, mais n’ont pas constitué un ajout significatif au modèle. Les patients dont le score de comorbidité de Charlson était ≥ 7 (p=0,02) et ceux qui ont eu de multiples résections intestinales au cours de l’intervention de Hartmann (p=0,005) étaient, respectivement, 9,2 fois et 28,5 fois plus susceptibles de présenter un lâchage du moignon. L’utilisation d’une sonde rectale n’a pas eu d’influence sur l’incidence du lâchage (p=0,49). Conclusions Les patients ayant de fortes comorbidités et ceux nécessitant des résections intestinales supplémentaires sont à risque accru de lâchage du moignon après une intervention de Hartmann. L’usage en routine de sonde rectale protectrice ne modifie pas la probabilité d’un lâchage du moignon rectal.
Introduction Bien que la thyroïdectomie ambulatoire ait longtemps suscité des inquiétudes en raison de complications postopératoires potentiellement graves, telles que l’hématome cervical, les recommandations récentes montrent qu’elle peut être réalisée en toute sécurité lorsqu’elle s’inscrit dans un protocole strict de sélection et de suivi des patients. Cette étude vise à évaluer la sécurité et la faisabilité de la thyroïdectomie ambulatoire dans un centre de chirurgie endocrinienne à haut volume. Méthodes Tous les patients ayant subi une thyroïdectomie ambulatoire par cervicotomie entre le 1er mai 2018 et le 31 décembre 2024 ont été inclus et analysés rétrospectivement. Les critères étudiés comprenaient l’hématome, l’hypocalcémie, la lésion du nerf laryngé récurrent (NLR), l’infection et les hospitalisations non planifiées. Les thyroïdectomies totales en un temps n’étaient pas éligibles à la prise en charge ambulatoire. Résultats Au total, 3047 patients adultes (77 % de femmes ; âge moyen 48,5±14 ans) ont été inclus : 86 % ont subi une lobectomie, 12 % une totalisation secondaire de thyroïdectomie et 2 % une isthmectomie. Parmi eux, 954 (31 %) ont été opérés pour des pathologies malignes. La proportion de thyroïdectomies ambulatoires parmi toutes les interventions a augmenté de 7 % en 2018 à 32 % en 2024. Les taux de complications étaient faibles : hématome 0,8 % (parmi lesquels 19 patients sur 23 ont nécessité une réintervention, soit 82,6 %), paralysie transitoire du NLR 1,9 %, hypocalcémie symptomatique 1,1 %, hypoparathyroïdie permanente 0,3 % et infection de la plaie 0,2 %. Conclusion La thyroïdectomie ambulatoire peut être intégrée en toute sécurité dans la pratique chirurgicale courante lorsqu’elle s’inscrit dans un protocole périopératoire structuré, reposant sur une sélection rigoureuse des patients, une observation postopératoire prolongée et une éducation complète des patients.
