Introduction Les tumeurs médiastinales sont des tumeurs rares, dont le diagnostic repose le plus souvent sur l’histologie. Méthodes Pour préciser l’apport de la ponction biopsie transpariétale (PBTP) dans la confirmation histologique des tumeurs médiastinales, nous avons mené une étude rétrospective portant sur 65 cas colligés au service des maladies respiratoires du CHU Ibn Rochd de Casablanca, sur une période de 9 ans. Résultats La moyenne d’âge était de 45 ans. Le tableau clinique était dominé par la douleur thoracique et la dyspnée. Le téléthorax objectivait une opacité de type médiastinal dans 38 cas, un aspect d’élargissement médiastinal dans 15 cas, une opacité à projection hilaire dans 7 cas, une opacité de type pleural dans 4 cas, un hémithorax opaque et un aspect de surélévation de la coupole diaphragmatique dans deux cas chacun. Le scanner thoracique montrait un processus tissulaire du médiastin antérieur dans 39 cas, du médiastin moyen dans 14 cas, du médiastin postérieur dans 08 cas, et un processus de densité liquidienne dans quatre cas. L’étiologie était confirmée par la ponction biopsie transpariétale (PBTP) dans 26 cas (scanoguidée dans 17 cas et échoguidée dans 9 cas), sur la pièce opératoire de la masse médiastinale dans 20 cas, le dosage des marqueurs tumoraux dans 11 cas et par la biopsie sous médiastinoscopie dans huit cas. Il s’agissait d’une tumeur thymique dans 21 cas, une tumeur germinale dans 16 cas, un goitre plongeant dans huit cas, un tératome dans sept cas, un schwannome dans six cas, un sarcome dans trois cas; un kyste pleuropéricardique et bronchogénique dans deux cas chacun. La chirurgie était préconisée dans 36 cas et la chimiothérapie dans 29 cas. Conclusion La PBTP est un moyen peu invasif permettant de confirmer histologiquement les tumeurs médiastinales, en respectant ses indications.
Les métastases cérébrales et les métastases lepto-méningées sont des complications graves et fréquentes des cancers bronchiques, en particulier chez les patients porteurs de mutations EGFR ou d'un réarrangement ALK. Les MC touchent jusqu’à 80 % des patients atteints de cancer bronchique à petites cellules et 50 % des patients atteints de cancer bronchique non à petites cellules. La radiothérapie stéréotaxique est la référence actuelle pour le traitement des MC, tandis que l'irradiation encéphalique totale reste parfois indiquée dans certaines formes multiples ou diffuses. Les inhibiteurs de tyrosine kinase de dernière génération, comme l'osimertinib et le lorlatinib, ont démontré une efficacité intracrânienne notable. Concernant les MLM, leur diagnostic repose sur l'IRM et l'analyse du liquide céphalorachidien, avec des avancées importantes grâce au séquençage de nouvelle génération qui permet d'identifier des mutations et des mécanismes de résistance. L'envahissement méningé est souvent tardif et enclenche souvent le stade terminal de la maladie. Ces patients étant exclus des essais de référence, il existe un besoin crucial de recherches spécifiques. L'intégration optimale des différentes approches thérapeutiques (locorégionales et systémiques) reste un défi majeur dans la prise en charge des MC et MLM du CB.
Du fait d'un tropisme particulier, les patients avec un cancer broncho-pulmonaire sont à haut risque de présenter des défaillances d'organe, en lien direct avec la maladie ou son traitement, susceptibles de nécessiter une admission en réanimation. Événement majeur dans le parcours de soins du patient, cette admission reste associée à une morbi-mortalité élevée. Récemment, la révolution des thérapies ciblées et de l'immunothérapie a considérablement modifié la trajectoire de santé des patients avec un cancer bronchique non à petites cellules, ouvrant de nouvelles voies de réflexion sur l'admission de ces patients en réanimation, notamment dans le contexte d'une insuffisance respiratoire aiguë.Toujours individualisée, la décision d'admission en unité de soins intensifs et l'intensité des supports de défaillances d'organes, repose sur une discussion tripartite (patientréanimateur-oncologue) afin de proposer un projet adapté et réaliste. L’évaluation de la fragilité du patient, de l'histoire de sa maladie tumorale, du nombre et de la réversibilité attendue des défaillances d'organes (et donc de la cause) sont des éléments essentiels de la réflexion tout comme les attentes du patient et de son entourage. Dans cette revue, nous rappelons les facteurs associés à la survie en réanimation des patients avec un cancer bronchique : qu'ils soient liés au patient, à la tumeur ou à la situation aiguë. Puis nous abordons le cas particulier de l'insuffisance respiratoire avec la notion de réversibilité, le pronostic et les traitements étiologiques et de suppléances à mettre en place.
Pour les patients porteurs d'un carcinome bronchique non à petites cellules de stade III, localement avancé non résécable, le traitement standard repose sur une association de chimiothérapie et radiothérapie, de préférence concomitante, suivie d'une immunothérapie de consolidation par durvalumab. Le challenge consiste à administrer une radiothérapie suffisamment efficace, sans risque de toxicité inacceptable : définir la dose et les volumes optimaux, implémenter les techniques modernes de radiothérapie en routine, et prendre en compte tous les organes à risque, y compris certains peu considérés jusque-là tels sontles enjeux actuels d'une radiothérapie thoracique de qualité.
L'imagerie médicale non invasive est indispensable pour la prise en charge des sujets sains pour le dépistage ou des patients, que ce soit pour le bilan diagnostic de tumeur suspectée, le bilan d'extension avant prise de décision thérapeutique en RCP, le suivi d'évaluation après thérapeutique. La radiologie interventionnelle participe à l'obtention de matériel biopsique de la tumeur ou d'une métastase, indispensable au diagnostic de certitude de cancer du poumon. Actuellement, l'exploration radio-anatomique des patients repose essentiellement sur la tomodensitométrie (TDM), parfois dans les indications choisies sur l'IRM. L'information anatomique est complétée par des informations fonctionnelles dans le cadre de la scintigraphie TEP au FDG. Le premier objectif de ce propos est d'exposer les différentes méthodes diagnostiques d'imagerie à notre disposition afin d'homogénéiser les pratiques et d'optimiser les prises en soins des patients. Le second objectif est de présenter les modalités du bilan d'extension des CBNPC, en abordant les indications des examens d'imagerie ainsi que leurs limites. Nous envisagerons la place de l'imagerie dans la neuvième édition du TNM (TNM-9); élaborée par l'IASLC et adoptée par l'AJCC et l'UICC, entrée en vigueur le 1er janvier 2025.
Le concept de maladie oligo-métastatique se référe à un type de tumeur ayant une capacité limitée à métastaser, impliquant l'idée selon laquelle des traitements locorégionaux pourraient s'avérer curatifs pour un certain nombre de patients, pourtant (oligo) métastatiques au diagnostic. Cela suggère l'existence d'un état intermédiaire entre la tumeur cancéreuse avec effusion métastatique diffuse, et la tumeur purement localisée à l'organe primitif (ici le poumon), à savoir des tumeurs avec un nombre de métastases et de sites métastatiques… limité, la définition variant selon les auteurs entre 1 à 5 métastases, le plus souvent dans 1 à 2 organes maximum. Ce concept a émergé à l'occasion d'études rétrospectives, d'études de registres, et de méta-analyses, dès avant l'ère de thérapeutiques ciblées et autres immunothérapies modernes, avec alors un bénéfice rapporté à l'ajout de traitements loco-régionaux (chirurgie, radiothérapie, thermo-ablation, radiofréquence) au traitement systémique, bien que discutable de par leur méthodologie rétrospective. Les études prospectives sont encore rares, essentiellement de phase 2, souvent multi-organes, avec des effectifs modestes de patients avec CBNPC, ce qui limite aussi leur signification. Devant l'efficacité jamais observée jusqu alors des nouvelles thérapeutiques systémiques ciblées ou immunomothérapies, de nouveaux concepts ont émergé telle l'oligo-progression, l'oligo-persistance ou encore la maladie résiduelle, connues dans d'autres maladies jusqu alors (hématologiques). La présente revue a pour objet de préciser des définitions souvent complexes sinon contradictoires, les résultats des études rétrospectives et méta-analyses, de détailler les rares études prospectives, et de distinguer les cas de figure actuels, le raisonnement étant différent en cas de mutations addictive tumorale et traitement ciblé efficace disponible, ou en l'absence de mutations addictive, mais sous immuno- ou immunochimiothérapie, au diagnostic, en cours de traitement, à l'issue d'un traitement de 2 ans, autant de situations différentes dans lesquelles les données de la littérature restent parcellaires.
Malgré l'amélioration des résultats du traitement de première ligne des carcinomes bronchopulmonaires non à petites cellules au stade métastatique grâce aux anti PD-(L)1, la majorité des patients demeure confrontée à la progression de la maladie, synonyme d'une résistance primaire ou acquise à l'immunothérapie. Le traitement dit de deuxième ligne succède à une immunothérapie par anti PD-(L)1 et une chimiothérapie par doublet à base de sels de platine, administrées soit de manière séquentielle, soit de manière concomitante. La multiplicité des mécanismes de résistance à l'immunothérapie rend difficile leur identification au niveau d'un patient donné; la majorité des stratégies thérapeutiques développées en seconde ligne s'avère donc agnostique du mécanisme de résistance à l'immunothérapie. Malgré le développement de nombreuses stratégies innovantes, le traitement demeure basé sur la chimiothérapie cytotoxique, principalement les taxanes en monothérapie ou associée aux antiangiogéniques. Il demeure important de vérifier l'absence d'altération génomique ou phénotypique susceptible d'être accessible à un traitement spécifique, notamment dans le cadre d'un essai clinique. Le développement des anticorps conjugués n a pas permis pour l'instant de transformer la stratégie de deuxième ligne et s'effectue désormais principalement en première ligne. Le rechallenge par immunothérapie ne peut s'envisager qu'après un arrêt des anti PD-(L)1 pour toxicité ou fin programmée du traitement de première ligne, après un intervalle libre. De nouvelles stratégies sont en cours d'étude de manière à surmonter la résistance primaire ou surtout acquise à l'immunothérapie.
Le traitement de référence pour les cancers bronchiques ou broncho-pulmonaire primitifs non à petites cellules de stade T1-T2N0 repose sur la chirurgie (segmentectomie ou lobectomie avec curage). Pour les patients présentant une contre-indication chirurgicale ou refusant la chirurgie, la radiothérapie stéréotaxique est le traitement alternatif standard permettant un taux de contrôle local élevé et une faible toxicité pour les lésions périphériques. Certaines situations complexes doivent être identifiées comme la présence d'une pneumopathie interstitielle fibrosante et la localisation centrale avec la proximité d'organes creux (bronches et œsophage), sensibles aux fortes doses par fraction. La localisation ultracentrale est une situation particulièrement à risque de complications graves et doit faire discuter un passage à un traitement hypofractionné modéré. L'intérêt d'associer la radiothérapie stéréotaxique à un traitement systémique, et notamment l'immunothérapie, est en cours d'évaluation. L'évaluation radiologique après radiothérapie stéréotaxique n'est pas toujours évidente avec la survenue quasisystématique de lésions de pneumopathie radique qui ne doivent pas être confondues avec une récidive tumorale.
L'obstruction des voies aériennes proximales survient dans 15 à 30 % des cancers du poumon entraînant une altération de la qualité de vie voire une mise en jeu du pronostic vital. L'endoscopie intervertionnelle, grâce à différentes techniques, permet de pallier rapidement dans la majorité des cas aux différents symptômes. Ce traitement invasif ne doit être utilisé qu'en cas d'obstruction avec un parenchyme d'aval qui parait viable et en fonction d'précises de type de tumeur et de patients afin que ces patients puissent en tirer le plus de bénéfice.
Chez les patients ayant un CPNPC oligométastatique (moins de 5 sites métastatiques dans 3 organes ou moins), le traitement repose sur le traitement systémique choisi selon le résultat anatomo-pathologique et le profil moléculaire. Des études randomisées ont montré que d'ajouter au traitement systémique, un traitement local ablatif (TLA) pouvait améliorer le devenir de ces patients. La radiothérapie et plus particulièrement la radiothérapie stéréotaxique (RTS) a été le TLA le plus étudié. Les traitements systémiques les plus fréquemment associés à la RTS sont les thérapeutiques ciblées chez les patients ayant un CBNPC avec addiction oncogénique et l'immunothérapie chez la majorité des patients qui ont un CBNPC sans addiction oncogénique. Le traitement systémique est poursuivi le plus souvent, parfois interrompu brièvement selon la molécule. Ainsi la RTS est souvent administrée en moins de 5 séances, à une dose totale variable. La décision devrait être individualisée et validée en RCP. Ces patients devraient être idéalement inclus dans des essais.
En France, le cancer bronchopulmonaire est le 3e cancer le plus fréquent (52777 nouveaux cas en 2023) et la 1re cause de mortalité par cancer (30 896 cas en 2022). Tandis que les taux d'incidence et de mortalité sont stables chez l'homme, ils sont en augmentation préoccupante chez la femme, du fait de l'évolution du tabagisme féminin. Environ 90 % des cas de cancer bronchopulmonaire sont attribuables à des facteurs modifiables. Si le tabagisme constitue le principal facteur de risque du cancer broncho-pulmonaire (fraction de risque attribuable supérieure à 80%), les autres facteurs de risque sont multiples, comme l'alimentation faible en fruits (10%), les expositions environnementales probablement sous-estimées, notamment le radon (10%) et la pollution de l'air (3,6%), et les expositions professionnelles (16%). En 2025, le Centre international de recherche sur le cancer identifie 31 agents et situations d'expositions, professionnelles ou environnementales, cancérogènes certains pour l'Homme avec un excès de cancer broncho-pulmonaire avéré. Dans la prise en charge clinique des patients, il est important d'instaurer un repérage des expositions professionnelles à des agents cancérogènes pulmonaires. L'enjeu médico-social est important pour les patients, avec la possibilité de le faire reconnaître en maladie professionnelle et/ou de demander une indemnisation au Fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante. Plusieurs outils peuvent être employés pour ce repérage : un interrogatoire professionnel (par un questionnaire ou autoquestionnaire spécifique), une analyse biométrologique pour certains agents, ou l'imagerie thoracique (pour l'amiante et la silice). Au terme de ce repérage, le clinicien peut conseiller ou non à son patient d'entreprendre une démarche médico-sociale.
Le profilage moléculaire des cancers pulmonaires, outil incontournable en oncologie thoracique, vise à identifier des variants tumoraux actionnables. Pourtant, certains résultats peuvent révéler une prédisposition génétique. Les deux principaux syndromes de prédisposition au cancer du poumon sont la prédisposition liée aux variants pathogènes constitutionnels d'EGFR, notamment T790M, et le syndrome de Li-Fraumeni, lié aux variants de TP53.Chez les patients jeunes et/ou non-fumeurs avec adénocarcinome, une origine génétique doit être évoquée. Une double altération tumorale EGFR suggère une prédisposition par l'intermédiaire de ce gène, surtout si l'on observe le variant T790M. De même, la coexistence d'un variant TP53 constitutionnel avec une altération tumorale EGFR ou ROS1 peut révéler un syndrome de Li-Fraumeni.L'identification d'un variant constitutionnel a des implications importantes pour le patient et sa famille. Il y a en effet souvent des porteurs asymptomatiques parmi les proches pouvant bénéficier de mesures de dépistage.Alors que ces situations restent rares, leur reconnaissance est en progression grâce au développement des analyses moléculaires de routine. Une sensibilisation des oncologues et une collaboration avec les équipes d'Oncogénétique sont indispensables pour assurer un diagnostic optimal et une bonne prise en charge des patients avec prédisposition au cancer du poumon.
Le cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC) est la forme la plus fréquente de cancer du poumon. Sa compréhension repose aujourd'hui sur deux grands modèles : le modèle multi-étapes, impliquant l'accumulation progressive d'anomalies génétiques, souvent en lien avec le tabac, et le modèle d'addiction oncogénique, où la tumeur dépend fortement d'une seule altération génétique. Les avancées en génomique ont permis de mieux identifier les mutations responsables de l'initiation et de la progression tumorale, ainsi que les facteurs influençant la réponse aux traitements. Certaines lésions précancéreuses peuvent évoluer vers des tumeurs invasives sous l'effet de mutations spécifiques, d'altérations du microenvironnement immunitaire ou de facteurs extérieurs comme la pollution. En effet, de nouvelles données suggèrent que des facteurs comme la pollution peuvent favoriser l'émergence ou l'activation de clones tumoraux déjà présents, via des mécanismes inflammatoires. Le concept d'addiction oncogénique a permis le développement de traitements ciblés efficaces pour certains sous-groupes de patients, bien que ces traitements soient souvent confrontés à des mécanismes d'échappement. Des études de séquençage de grande ampleur, ont montré que les tumeurs pulmonaires sont très hétérogènes, avec une évolution clonale complexe, influencée par le traitement, le système immunitaire et les pressions environnementales. Cette variabilité peut expliquer l'apparition de résistances aux thérapies ciblées, qu'elles soient immédiates ou retardées. Dans un contexte de médecine personnalisée, ces connaissances devraient permettre de mieux adapter les stratégies thérapeutiques et potentiellement de développer de nouvelles approches de prévention et de suivi.
Le cancer du poumon est l'un des cancers les plus fortement associés au risque thrombotique. Cette association étroite est le plus souvent soit inaugurée à la suite de la découverte d'une embolie pulmonaire chez un patient porteur d'un cancer pulmonaire soit l'inverse. Il existe une physiopathologie particulière de cette association se regroupant en facteurs de risque relatif aucancer, autraitement, aupatientetàdesbiomarqueurs génétiques. Les thromboses associées au cancer du poumon sont à prendre en considération avec attention avec un enjeux pronostique. Le mise en évidence d'une thrombose et notamment d'une embolie pulmonaire peut être fortuite mais reste à considérer sérieusement. Des contextes particuliers notamment chirurgical et au cours de certaines thérapeutiques nécessitent une évaluation rigoureuse de la balance bénéfice risque au cas par cas de l'introduction d'une thromboprophylaxie. Cette nécessité d'appréciation individualisée du risque réside dans l’équilibre fragile entre thrombose et hémorragie des patients avec un cancer du poumon. Enfin, chez le patient qui a déjà thrombosé, l'emploi des anticoagulants oraux directs est possible en prenant en compte le risque hémorragique et thrombotique du patient, les contre-indications de ces anticoagulants et les interactions médicamenteuses.
Les mutations de l'EGFR restent aujourd'hui le mécanisme d'addiction oncogénique ciblable le plus fréquemment observé au cours des cancers bronchiques non à petites cellules (CBNPC), représentant 12% des adénocarcinomes et 44% des CBNPC des non-fumeurs, en France. Les mutations « communes » de l'EGFR - délétions de l'exon 19 et mutation L858R de l'exon 21, sont observées dans 89% des cas. L'utilisation des nouvelles techniques de biologie moléculaire nous confronte à l'identification de mutations « rares » de l'EGFR - en particulier les insertions dans l'exon 20, mais aussi à la constatation d'une hétérogénéité moléculaire au diagnostic et durant le suivi. Cette hétérogénéité d'une part, explique en partie les variations d'efficacité observées des inhibiteurs de tyrosine kinase de l'EGFR (ITK-EGFR) et d'autre part, conduit à l’émergence de clones résistants. L'osimertinib a été depuis plusieurs années le standard de 1re ligne thérapeutique. Cependant, la place de la chimiothérapie associée ou l’émergence de l'amivantamab (anticorps bi-spécifique EGFR et MET) va modifier le choix du traitement de 1re ligne, combiné ou non, ainsi que l'organisation des séquences thérapeutiques, afin d'obtenir une amélioration de la survie globale. Néanmoins, ces avancées s'accompagnent d'une augmentation des toxicités, d'un risque de détérioration de la qualité de vie et donc la nécessité de sélectionner les patients pouvant bénéficier de telle ou telle option thérapeutique. Enfin, l'osimertinib voit ses indications s’étendrent, avec une utilisation en adjuvant post-chirurgie mais aussi son arrivée prochaine en situation néoadjuvante pré-opératoire et en consolidation après une radiochimiothérapie, chez les patients porteurs d'un CBNPC de stade localisé ou localement avancé non résécable.
Les néoplasmes neuroendocriniens pulmonaires (NEN) sont classés depuis la classification OMS 2021 en tumeurs neuroendocrines (TNE), comprenant les carcinoïdes typiques de bas grade G1 (CT) et les carcinoïdes atypiques de grade intermédiaire G2 (CA), et en carcinomes neuroendocrines (CNE) de haut grade de malignité, comprenant les carcinomes neuroendocrines à grandes cellules (CNEGC) et les carcinomes à petites cellules (CPC). Les critères diagnostiques retenus en 2021 pour toutes les NEN restent similaires à ceux utilisés dans la classification OMS 1999. Les récentes données histomoléculaires ont néanmoins permis de mieux caractériser une nouvelle entité la TNE de Grade 3 avec une morphologie de TNE mais un compte mitotique et un index de prolifération Ki67 de CNEGC, et des TNE de mauvais pronostic ou « supra carcinoïdes », avec une génomique proche des CNEGC. Il existe également deux groupes histomoléculaires de CNEGC dont la prise en charge thérapeutique diffère selon leur profil génomique ainsi que différents variants de CPC, identifiés sur la base de leur profil d'expression transcriptomique, avec des implications diagnostiques et probablement thérapeutiques dans le futur.
Le mésothéliome pleural (MP) est un cancer assez rare, classiquement secondaire à une exposition antérieure à l'amiante. Son pronostic reste globalement mauvais, sans traitement curatif validé à ce jour. La thoracoscopie avec biopsies pleurales (± une symphyse pleurale d'emblée) est l'examen diagnostic clé. La chirurgie, intégrée à un traitement multimodal est d'indication très restreinte à des patients hyper-sélectionnés, et est à nouveau remise en cause. En première ligne de traitement, la chimiothérapie standard à base de pemetrexed et sels de platine a vu son efficacité améliorée par l'association avec le bevacizumab. Mais elle est concurrencée par la double immunothérapie Nivolumab + Ipilimumab particulièrement dans les formes non-épithélioïdes, et bientôt peut-être par des associations chimiothérapie + immunothérapie. Aucun traitement standard n'est validé en deuxième ligne ou plus, même si les anticorps anti-PD-1/PD-L1 ± anti-CTLA-4 ont aussi montré des résultats intéressants en essais cliniques de phase II et III. La recherche de nouveaux traitements, stratégies et biomarqueurs est donc cruciale et l'inclusion des patients en essai clinique fortement encouragée. D'autres immunothérapies seules ou en combinaison avec des traitements standards et/ou thérapies ciblées, des stratégies multimodales sont actuellement évaluées. En France, le réseau national INCa des centres experts pour la prise en charge du MP « NETMESO » vise à proposer une prise en charge optimale à tout patient systématiquement discuté en RCP régionale (± nationale) dédiée, et à stimuler la recherche clinique et translationnelle en collaboration avec ses partenaires dont les associations de patients.
Les anticorps conjugués (ADC) constituent une classe thérapeutique émergente dans le cancer bronchopulmonaire non à petites cellules (CBNPC). Ils associent un anticorps monoclonal à une charge cytotoxique puissante via un linker clivable, permettant un ciblage tumoral plus précis et une toxicité systémique potentiellement réduite. Cette revue explore les données récentes sur les ADC dans le CBNPC, en distinguant les approches fondées sur une cible oncogénique (HER2, c-MET) de celles guidées par une expression antigénique stable mais non oncogénique (HER3, CEACAM5, B7-H3), ou encore des développements agnostiques (TROP2). Les résultats cliniques rapportés varient selon la cible et le payload utilisé, mais confirment l'intérêt de cette approche dans des populations difficiles à traiter. Les toxicités spécifiques, notamment les pneumopathies interstitielles, imposent une surveillance adaptée. Les perspectives résident dans la combinaison des ADC avec d'autres classes thérapeutiques (immunothérapie, thérapies ciblées), l'amélioration des payloads et la meilleure compréhension des enjeux pharmacologiques propres.
