原发性奴卡菌脑脓肿一例

患者女，65岁，因突发口齿不清伴发作性意识障碍、抽搐1周于2014年1月14日收入复旦大学附属华山医院。患者2013年6月出现反复低热，实验室检查：抗核抗体（ANA）1∶10000，抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）和抗髓过氧化物酶（MPO）阳性，拟诊为 ANCA 相关性小血管炎。予以口服甲泼尼龙24 mg／d，后逐渐减量至8 mg／d 维持治疗。2014年1月7日患者突发口齿不清，至当地医院就诊时突发肢体抽搐，伴牙关紧闭，口吐白沫及意识丧失，共抽搐3次，能自行缓解，最长一次持续约2 min，病程中无发热、头痛及呕吐，头颅增强 MRI 示左颞占位。体格检查：体温36．7℃、脉搏89次／min、呼吸17次／min、血压115／75 mmHg（1 mmHg＝0．133 kPa）；神志清楚，查体合作，对答切题，言语不利；两侧瞳孔等大、等圆，对光反射灵敏，颈软，无抵抗；全身皮肤、黏膜未见瘀点、瘀斑，未见皮疹或结节；浅表淋巴结未扪及明显肿大；心、肺听诊无异常；腹平软，无压痛及反跳痛；四肢及关节活动可，无压痛；生理反射存在，神经病理征阴性。实验室检查：HIV 抗体阴性，淋巴细胞亚群检测及胸部 CT 正常，头颅增强 MRI 示左侧颞顶叶多发性脓肿可能大。2014年1月24日全身麻醉下行左侧颞顶部脑脓肿切除术。病理诊断：光学显微镜下见多灶性脓腔，周围肉芽组织形成，外层胶质增生，脓液培养为奴卡菌。复查头颅 MRI 示颅脑术后，左侧颞顶叶见类圆形混杂高信号灶，为50．2 mm ×40．2 mm ×47．8 mm，增强扫描环形强化。予以头孢曲松钠2．0 g 每8 h静脉滴注，联合口服复方磺胺甲唑2粒／次，每日3次。4月4日头颅 MRI 示左侧颞顶叶见类圆形混杂高信号灶，为30 mm×21 mm，增强扫描轻度环形强化。加以口服利奈唑胺0．6 g／次，每日2次，并减复方磺胺甲唑至每日2次继续治疗，但患者出现明显恶心、呕吐，遂于4月11日停用利奈唑胺，继续头孢曲松联合复方磺胺甲唑治疗1个月后改为复方磺胺甲唑单药治疗。患者目前言语流利，6月5日复查头颅 MRI 示左侧颞顶叶见类圆形混杂高信号灶，为16 mm×21 mm，增强扫描轻度环形强化，病灶较4月4日检查结果缩小。患者目前定期门诊随访中。