目的 探讨临床药师参与侵袭性肺曲霉菌病(IPA)合并肺栓塞患者治疗的药学实践.方法 临床药师通过文献学习和药学工具检索,综合患者的基础疾病、用药史和用药依从性、药物药动/药效学特性、循证药学证据等方法,从IPA感染的药物治疗方案选择、抗凝治疗初始方案的制订、药物相互作用的分析与处理等方面为患者提供了个体化药物治疗方案和全程药学监护.提示伏立康唑可能增加华法林的药物浓度和抗凝作用,相互作用风险分级为"C级,建议监控治疗",严重性为"中度(Moderate)",可靠性为"可(Fair)",建议在伏立康唑开始治疗、剂量增加或停止治疗、剂量减少时监测凝血功能指标、出血或血栓风险.在密切的凝血功能监测下,患者联合伏立康唑200 mg,bid,华法林初始剂量2.5 mg?d-1,维持剂量1.5 mg?d-1.结果 国际标准化比值(INR)达到目标范围(2～3).经过积极的治疗及合理的药学监护,该患者未出现用药不良反应,病情好转出院.结论 临床药师参与IPA合并肺栓塞患者的治疗过程,实施全程药学监护,关注药物相互作用,协助临床医师制订个体化治疗方案,进行有效的干预和建议,保证了药物治疗效果,避免了药物不良反应的发生,有利于提高治疗的安全、有效、合理性.
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