[0001][1]Изобретение относится к области медицины, а именно - к области пластической, челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии, и может быть использовано при лечении послеоперационных отеков и/или рубцовых деформаций мягких тканей носа.
[0002][2]Отек - это избыточное накопление в мягких тканях биологических жидкостей. Они состоят из воды, белковых соединений и других веществ. Отеки в равной степени затрагивают кожу, слизистые оболочки и соединительную ткань. Застойные процессы после ринопластики несколько деформируют нос, придавая ему визуальной массивности, нарушают носовое дыхание, делают голос гнусавым. Этого не следует пугаться - перечисленные недуги самостоятельно устраняются спустя короткое время. Интраоперационный, или первичный, отек начинается еще в процессе вмешательства. Нередко он мешает хирургу нормально работать и усложняет его действия. Со времен популяризации ринопластики врачи применяют разные хитрости, чтобы сдерживать отек во время пластики. Для уменьшения первичного послеоперационного отека хирург накладывает на лицо пациента поддерживающую лонгету (гипс), а в носовые ходы внедряет сплинты или турунды. В любом случае проведения ринопластики на лице пациента остается отек.
[0003][3]Восстановительные операции при врожденных и приобретенных дефектах и деформациях носа считаются одним из наиболее трудных разделов реконструктивной хирургии лица. В основном это связано с уже имеющимися рубцовыми деформациями после предшествующих операций, дефицитом выстилки внутренней поверхности и основания крыла носа и дефектом тканей порога преддверия полости носа, а также искривлением носовой перегородки и сопутствующими хроническими воспалительными процессами в полости носа.
[0004][4]С целью сохранения правильной анатомической формы носовых ходов, гемостаза и предотвращения рубцового стенозирования после операции, в настоящее время применяют в раннем послеоперационном периоде тугую тампонаду носовых ходов марлевыми турундами, а в последствии используют внутриносовые вкладыши, которые изготавливают из пластмассы по предварительно сделанному восковому слепку носового хода (Козин И.А. "Хирургическое лечение деформаций верхней губы, носа и приротовой области после односторонних врожденных расщелин лица и неба. Эстетическая хирургия врожденных расщелин лица". 1996 г., с. 164-175).
[0005][5]Это не исключает возможность образования отека носа после проведения операции.
[0006][6]Известен (RU, патент 2682490, опубл. 19.03.2019) способ изготовления биоимпланта для пластики спинки носа. Согласно известному способу перед операцией путем обработки трехмерных цифровых изображений компьютерной томографии и магнитной резонансной томографии зоны интереса в формате STL определяют планируемую форму носа пациента, контур и размеры биоимпланта для ринопластики; в соответствии с этим осуществляют печать на 3D принтере двух частей стереолитографического шаблона так, что выпуклая поверхность первой части шаблона повторяет планируемую форму носа пациента и имеет конусообразные углубления, расположенные на расстоянии 0,3 см друг от друга; вторая часть шаблона имеет сквозной непрерывный паз для вырезания биоимпланта для ринопластики, а ее вогнутая поверхность, соответствующая по форме выпуклой поверхности первой части, имеет конусообразные шипики, расположенные на расстоянии 0,3 см друг от друга; которые при совмещении обеих частей соответствуют углублениям на выпуклой поверхности первой части шаблона; механически обработанный и отмытый биоимплант укладывают на выпуклую поверхность первой части шаблона; совмещают обе части шаблона, при этом шипики перфорируют биоимплант; через сквозной непрерывный паз второй части шаблона режущим инструментом вырезают биоимплант заданной формы; снимают вторую часть шаблона; замораживают биоимплант при температуре -60°С; лиофилизируют, после чего снимают его с первой части шаблона, герметично упаковывают и стерилизуют радиационным методом. Перфорация биоимплантов является важным этапом. Наличие отверстий способствует оттоку экссудата из зоны пластики, что является профилактикой отека и расхождения швов. Перфорации способствуют сквозной реваскуляризации, прорастанию соединительных тканей, что улучшает интеграцию аллогенного материала с прилежащими тканями и способствует эффективной регенерации в зоне пластики. Также перфоративные отверстия служат для проведения через биоимплант фиксирующих шовных нитей. Недостатком известного способа профилактики отека после ринопластики следует признать несколько факторов: описанный метод относится к высокотехнологичному и требует довольно значительного материального обеспечения; практическое применение данного способа затруднено в виду необходимости специализированного оборудования, которое не является распространенным в медицинской среде и, следовательно, резко ограничивает возможности распространения метода в практикующей среде; данный метод не может гарантировать точного сопоставления созданной посредством планирования модели и фактической послеоперационной формы носа, особенно учитывая непредсказуемы физиологический ответ в виде отека на форму носа в раннем послеоперационном периоде.
[0007][7]Проведение патентного и научно-технического поиска не выявило источников информации, в котором был бы раскрыт способ профилактики и последующего консервативного лечения персистирующих отеков после ринопластики.
[0008][8]Техническая задача, на решение которой направлен разработанный способ, состоит в усовершенствовании технологии проведения операций ринопластики.
[0009][9]Технический результат, достигаемый при реализации разработанного способа, состоит в купировании отеков после проведения операции ринопластики, а также предотвращение возможных фиброзных изменений в тканях носа.
[0010][10]Для достижения указанного технического результата предложено использовать разработанный способ консервативного лечения персистирующих отеков после ринопластики. Согласно разработанному способу первоначально проводят инфильтрацию отечной полости, находящейся между латеральными и/или перегородочным хрящами и подкожной мышечно-апоневротической системой носа, раствором из низкоконцентрированного (0,5%) глюкокортикостероида (бетаметазона дипропионат) и ферментного препарата «Лонгидазы», разведенными 0,9%раствором хлорида натрия в соотношении 1:1:1, причем инъекции выполняют подкожно инфильтративной техникой с использованием иглы или тупоконечной канюли, при этом после инъекций производят прогрев области проведения ринопластики короткоимпульсным неодимовым лазером, активная среда которого представляет собой алюмо-иттриевый гранат, легированный неодимом, с длиной волны 1064 нм с частотой импульсов 650 мкс снаружи со стороны слизистой оболочки носовой полости, при этом применяемые параметры обработки - частота 1,5 Гц, плотность энергии 15-20 Дж/см 2 , при диаметре пятна лазерного излучения 5 мм.
[0011][11]В некоторых вариантах реализации разработанного способа используют канюлю диаметром 30 G.
[0012][12]Процедуру можно повторять несколько раз, но каждый раз не ранее, чем через 1 месяц после предыдущей.
[0013][13]В качестве домашнего профилактического ухода пациент может проводить физиотерапевтическую микротоковую обработка носа и средней зоны лица.
[0014][14]Применение короткоимпульсного неодимового лазера с длиной волны 1064 нм на низкой плотности потока энергии основано на принципе действия низкоинтенсивной лазерной терапии (НИЛТ). Ряд исследований в ранозаживлении продемонстрировали высокую эффективность НИЛТ в стимуляции репарации, более быстрому купированию послеоперационного отека и боли (Dominguez Camacho A, SA, Benjumea Mamlanda NJ, Moreno M. Photobiomodulation as oedema adjuvant in post-orthognathic surgery patients: A randomized clinical trial. Int Orthod. 2020 Mar;18(l):69-78. doi: 10.1016/j.ortho.2019.09.004. Epub 2019 Oct 31. PMID: 31678060). Также имеются экспериментальные данные о большей эффективности комбинации НИЛТ и введенных в очаг воспаления ГКС, по сравнению с данными методами в моновиде (Wardlaw JL, Gazzola KM, Wagoner A, Brinkman E, Burt J, Butler R, Gunter JM, Senter LH. Laser Therapy for Incision Healing in 9 Dogs. Front Vet Sci. 2019 Jan 29; 5:349.). Применение неодимового лазера при острых и рецидивирующих хронических носовых кровотечениях является эффективным, безопасным и безболезненным методом коагуляции сосудов (Abiri A, Goshtasbi К, Maducdoc М, Sahyouni R, Wang MB, Kuan EC. Laser-Assisted Control of Epistaxis in Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia: A Systematic Review. Lasers Surg Med. 2020 Apr; 52(4):293-300). Сочетанное применение гиалуронидазы и кортикостероида объясняется их синергизмом в купировании отечного синдрома. Препарат «Лонгидаза» вызывает распад гиалуроновой кислоты до глюкозамина и глюкуровой кислоты и тем самым уменьшает ее вязкость, увеличивает тканевую и сосудистую проницаемость, облегчает диффузию жидкостей в межтканевом пространстве, уменьшает отечность ткани, размягчает и уплощает рубцы, применяется для улучшения диффузии других препаратов. Особую роль приобретает раствор, препарата «Лонгидазы» и синтетического глюкокортикостероида «Дипроспан», который состоит из двух солей бетаметазона: натрий-фосфатной (с высокой растворимостью, обеспечивающей быстрое купирование отека) и бетаметазона пропионата, характеризующейся слабой растворимостью, медленным гидролизом и всасыванием. Комбинация этих веществ обеспечивает, с одной стороны, быстрое, с другой стороны, очень длительное действие препарата (до месяца), а общая длительность эффекта может достигать 1,5 месяца. С целью профилактики нежелательных явлений и осложнений от внутриочагового введения «Дипроспана», концентрация последнего в растворе с «Лонгидазой» снижается в три раза, но за счет ее свойств, описанных выше, диффузия препарата в зоне введения позволяет добиться противоотечного, противовоспалительного и антифибротического действия.
[0015][15]В дальнейшем применение разработанного способа будет иллюстрировано с использованием примеров его реализации.
[0016][16]1. Пациентка Л., 27 лет обратилась спустя 3 недели после ринопластики. Жалобы: нарастающий отек концевого и боковых отделов носа, области переносицы, заложенность носа и наличие обильных выделений слизистого характера. Лечение: согласно разработанному способу, курсом 3 процедуры с интервалом 1 месяц, а также дополнительно проводили воздействие неодимовым лазером на низкой энергии (20-30 Дж/см кв) каждую неделю в течение первого месяца лечения с целью купирования воспаления со стороны слизистой носа. В результате лечения мягкие ткани носа уплотнились, их тургор повысился, исчез феномен баллотирования кончика носа; дыхание восстановилось, спал отек слизистой носа.
[0017][17]2.2. Пациент Д., 26 лет. Состояние после перенесенной 3 недели назад ринопластики. Жалобы на отечность спинки, боковых и концевого отдела носа. Лечение: по согласно разработанному способу курсом три процедуры с интервалом 1 месяц. В результате лечения мягкие ткани носа уплотнились, их тургор повысился, исчез феномен баллотирования кончика носа.
[0018][18]3. Пациентка А., 23 года. Состояние после перенесенной 1,5 года назад ринопластики. Жалобы на стойкий плотный отек концевого отдела носа. Локальный статус: кожа в области крыльев и кончика носа имеет расширенные поры, гиперкератоз, плотная, ригидная, с повышенным тургором. Пальпация безболезненная. Лечение: согласно разработанному способу, курсом 5 процедур с интервалом 3 месяца. В результате лечения мягкие ткани носа уплотнились, их тургор повысился, исчез феномен баллотирования кончика носа. Формы носа приняли изящные очертания.
[0019][19]4. Пациентка М, 28 лет. Состояние после первичной ринопластики 3 месяца. Жалобы на сохраняющийся отек всех отделов носа. Лечение: 1 процедура, согласно разработанному способу ((В результате лечения мягкие ткани носа уплотнились, их тургор повысился, исчез феномен баллотирования кончика носа. Формы носа приняли изящные очертания.
[0020][20]Исходя из результатов применения разработанного способа и ведения пациентов с отеками после ринопластики, можно утверждать, что данные методы являются патогенетически обоснованными, относительно безопасными и малотравматичными, что крайне важно при работе с нежными мягкими тканями прооперированного носа.
[0021][21]Разработанный способ позволяет не только купировать отеки, но и предотвратить фиброзные изменения, которые в некоторых случаях развиваются у пациентов в виду их индивидуальных особенностей, что позволяет избежать повторных хирургических вмешательств и повысить удовлетворенность пациента результатом операции.
[0022][22]Разработанный способ может быть внедрен в практику врачей дерматологов и пластических хирургов, занимающихся хирургией носа.
