淋巴结在妇科恶性肿瘤诊治中一直扮演着重要的角色。从诊断价值考虑，淋巴结切除是评估淋巴结是否转移的一种方法；从治疗价值考虑，切除转移的淋巴结是减瘤手术的一部分。但这是否可以转化成生存获益？随之而来的副损伤、并发症与临床获益又如何？妇科恶性肿瘤治疗中淋巴结的去与留这一话题一直争议不断。本文对妇科三大常见恶性肿瘤：卵巢癌、宫颈癌及子宫内膜癌治疗中淋巴结处理的相关研究进行综述并阐述笔者团队的观点。

Objective:To investigate the clinical characteristics of postpartum pyomyoma.Methods:Clinical data of two patients with postpartum pyomyoma admitted to the Department of Obstetrics and Gynecology, Peking University First Hospital, between 2019 and 2020, were collected. Another 16 postpartum pyomyoma reported in China and foreign areas from 2000 to 2020 were reviewed.Results:Apart from three patients without reported gravidity and parity, 12 out of the remaining 15 patients were primiparous. The median maximum diameter of uterine fibroids in pregnancy was 10 cm (6-25 cm). Of the 18 patients, 12 had a history of intrauterine manipulation, 10 had anemia or severe postpartum hemorrhage, and four had other infections. All patients manifested as fever at first, and most were accompanied by abdominal pain. The onset time of 14 cases was within postpartum two weeks. CT, MRI, and ultrasound detection rate in diagnosing postpartum pyomyoma was 11/13, 3/6, and 1/8, respectively. Pus culture had the highest positive rate, with Escherichia coli as the most common pathogen. No death was reported, but 14 patients developed severe complications, including sepsis, septic shock, disseminated intravascular coagulation, rupture of pyomyoma, peritonitis, and incision infection. As failing in anti-infection medication, all patients received surgical treatment, which controlled infections. Three patients were conceived two years after the operation (16 months to two years). Conclusions:Pyomyoma should be considered once postpartum fever develops in patients complicated by uterine fibroids ≥10 cm in diameter during pregnancy, especially those with anemia, infection, or a history of intrauterine manipulation. Surgical treatment should be performed once pyomyoma is diagnosed.

子宫内膜癌是常见的女性生殖系统恶性肿瘤之一.大多数子宫内膜癌可以早期诊断,预后良好,但是晚期和复发性子宫内膜癌预后不佳.液体活检作为无侵袭性的肿瘤标本获取方式,具有无创和可重复获取等优点,目前已经批准应用于多种恶性肿瘤的诊治过程.目前液体活检在子宫内膜癌的早期诊断、风险分层、治疗选择和实时疾病监测等方面也有相关的研究和应用,并且具有很好的发展前景.

目的 探讨子宫颈癌前病变极高风险者“即看即治”的可行性.方法 回顾性分析北京大学第一医院于2017年1月至2018年6月因宫颈细胞学+人乳头瘤病毒(HPV)筛查异常转诊阴道镜,并同时进行多点定位活检并必要时行子宫颈管搔刮术(ECC)的1 671例患者的临床资料,以病理结果为诊断的金标准,评估极高风险者组织病理学诊断高级别鳞状上皮内及以上病变的风险.结果 宫颈细胞学高级别异常、HPV16/18阳性者在阴道镜未见异常、低级别异常及高级别异常时HSIL+风险分别为60.0％(3/5)、69.7％(23/33)及93.2％(109/117);宫颈细胞学高级别异常、阴道镜为高级别异常者在HR-HPV阴性、HPV16/18阴性及HPV16/18阳性时HSIL+风险分别为67.6％(23/34)、90.0％(54/60)及93.2％(109/117);HPV16/18阳性、阴道镜为高级别异常者在细胞学阴性、低级别异常及高级别异常时HSIL+风险分别为51.1％(45/88)、63.8％(30/47)及93.2％(109/117).结论 在宫颈细胞学HSIL、高危型HPV阳性、阴道镜为高级别异常时,其HSIL+风险≥90％,建议直接行诊断性锥切术.

外阴Paget病是外阴上皮内瘤变的一种,由于缺乏特异性症状和表现普遍存在延误诊断,初治时病变范围较大,浸润真皮层甚至发生远处转移,应提高医生对该病的认识.及时组织活检是确诊手段,治疗方面以手术治疗为主,但治疗效果欠佳,难以避免的切缘不净和高复发率令后续治疗棘手.近年术式的改良及咪喹莫特等非手术保守治疗提出了新的治疗思路.

目的:通过分析宫颈定位活检及宫颈锥切标本病理HSIL+病变位点,理论上探讨随机点活检与定位活检在HSIL+检出率的差异.方法:回顾研究2016年1月至2018年6月在北京大学第一医院妇科因阴道镜下宫颈多点定位活检病理提示HSIL+,于阴道镜检查活检后1月内行宫颈锥切术的299例患者资料.综合宫颈点活检及宫颈锥切病理结果,对HSIL+病变累及部位、点数进行统计分析.结果:宫颈HSIL+病变最常见住点为6点和12点.根据病变所累及位点数将病例分为4组(1～3,4～6,7～9,10～12点).细胞学低级别异常者173例(57.90％),细胞学高级别异常者126例(42.10％),不同的细胞学等级中不同组别所占比率存在统计学差异(P=0.00);HPV16/18阴性者130例(43.50％),阳性者169例(56.50％),两者中不同组别所占比率无统计学差异(P=0.06).58例(19.40％)患者病变点位置未累及3/6/9/12点中任意一点,四组患者累及3/6/9/12点的比率存在统计学差异(P=0.00).结论:阴道镜下四象限随机活检对于HSIL+的检出作用有限,尤其是在病变累及位点数≤3点者,建议阴道镜医生加强培训和实践,掌握阴道镜下定位活检技术,避免HSIL+的漏诊.

目的 探讨单纯HPV高危型感染者检出高级别上皮内病变及以上病变(HSIL+)的风险及阴道镜活检策略.方法 前瞻性研究2017年2-12月于北京大学第一医院进行宫颈细胞学及HPV联合筛查,细胞学正常,因HPV16/18型感染或其他高危亚型持续感染而转诊阴道镜的30～50岁患者103例,进行阴道镜指示下宫颈四个象限活检及宫颈管搔刮.结果 103例患者中,病理HSIL+的检出率为24.3％(25/103).根据阴道镜印象和HPV检测结果将患者分为6层不同风险人群,其中阴道镜印象高级别病变(high-grade lesion,HGL)伴有HPV16/18阳性的患者检出HSIL+的风险最高(78.5％,11/14),而无论HPV检测结果如何,阴道镜检查正常者HSIL+检出风险均为0.阴道镜印象HGL患者,单纯对HGL象限活检可检出50％～71.4％的HSIL+病变,如同时对低级别病变(LGL)象限活检可以增加最多7.1％,(1/14)的HSIL+检出率.阴道镜印象LGL患者,HPV16/18阳性时对LGL象限活检可以增加25.6％ (10/39)的HSIL+检出率,HPV16/18阴性则增加11.5％(3/26).对阴性象限活检不增加HSIL+检出率(0/81).结论 对单纯HPV高危型感染的患者,基于风险分层的处理模式是可行的.对阴道镜未见异常者随机活检意义不大.

目的 探讨在阴道镜阴性象限活检对宫颈高级别病变(HSIL+)检出的作用.方法 选取2017年2月至2017年12月在北京大学第一医院因宫颈癌筛查异常转诊阴道镜的患者287例,对其进行阴道镜检查、宫颈四象限组织活检及宫颈管搔刮术(ECC).结果 287例患者中,41.8％(120/287)活检病理确诊为HSIL+.阴道镜印象为高级别(G2+)的患者,如仅在G2+象限取活检则阳性率为75.3％(61/81),如同时在阴道镜印象为低级别(G1)象限取活检则额外增加3.7％(3/81)的HSIL+检出,而阴性象限活检不增加HSIL+检出.对于阴道镜印象为G1的患者,如仅在G1象限取活检HSIL+的阳性率为29.9％(50/167),同时在阴性象限活检额外增加2.4％(4/167)的HSIL+检出.对于179例在阴性象限活检的患者,细胞学高度异常者对于HSIL+检出率为36.0％(9/25),显著高于细胞学正常或低度异常者8.4％(13/154),差异有统计学意义(P=0.001).结论 阴道镜印象为G2+的患者在G1象限或阴性象限活检并不能显著提高HSIL+检出率,而阴道镜印象为低级别病变的患者在G1区域活检可提高HSIL+的检出率,对于阴道镜印象为G1或正常的患者,如同时伴有筛查的高危因素,应酌情在阴性象限活检,以提高HSIL+的检出率.

1 如何早期识别羊水栓塞? 截止目前,羊水栓塞诊断主要依靠临床表现.即具有典型症状,且排除其它引起这些症状的病因.典型的羊水栓塞症状表现为产程中、产时或产后不久突发性喘憋、呼吸困难,继而血压下降、昏迷甚至心跳骤停,伴或不伴弥散性血管内凝血( disseminated intravascular coagulation,DIC) ,病程进展迅速、容易诊断.然而,近年来临床上遇到的一些病例表现并不典型,即并非以呼吸循环衰竭症状作为第一表现,而是以凝血功能障碍及难治性产后出血作为第一表现,伴或不伴典型心肺症状,通常容易误诊为宫缩乏力产后出血,造成诊断和处理延迟[1-2].这种"不典型羊水栓塞"的表现为产后很快出现阴道不凝血,继而宫缩乏力、大出血甚至休克,在日本其发生率占到2/3 [3].

例1 孕妇32岁,孕1产0,因“孕41周(核对后孕周),拟予引产”于2014年7月26日入住北京大学第一医院产科.患者停经48 d查尿人绒毛膜促性腺激素阳性,停经10周超声检查提示胎儿如孕8周大小,故后推孕周2周,孕期产前检查规律,唐氏筛查低风险,彩色多普勒超声排畸检查及口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test,OGTT)均未见异常.7月25日彩色多普勒超声提示“羊水过多”(羊水指数25 cm),胎儿估计体重3 500 g.

目的:检测肿瘤增殖抗原（Ki-67）和人第10号染色体缺失的磷酸酶及张力蛋白同源基因（PTEN）在子宫内膜中的表达情况,评价免疫细胞化学（ICC）检测在子宫内膜细胞学筛查子宫内膜癌中的作用。方法:选择148例行全子宫切除术或宫腔镜检查术的患者进行研究,其中正常及良性病变组71例,子宫内膜癌及癌前病变组77例。比较使用ICC及免疫组织化学（IHC）方法检测Ki-67及PTEN在子宫内膜细胞学标本和石蜡包埋组织标本中的表达及对子宫内膜癌及癌前病变的诊断价值。结果:1应用IHC方法检测Ki-67表达作为诊断指标时,ROC曲线下面积为0.945;以Ki-67≥35%为子宫内膜癌及癌前病变的诊断指标时,敏感性为84.4%,特异性为93.0%。应用ICC方法检测Ki-67表达作为诊断指标时,ROC曲线下面积为0.919;以Ki-67≥25%为子宫内膜癌及癌前病变的诊断指标时,敏感性为82.9%,特异性为87.5%。Ki-67在ICC和IHC检测中表达呈正相关（r=0.622,P＜0.01）。2应用IHC方法检测PTEN表达作为诊断指标时,ROC曲线下面积为0.937;以PTEN≤115为子宫内膜癌及癌前病变的诊断指标时,敏感性为96.1%,特异性为80.3%。用ICC方法检测PTEN表达作为诊断指标时,ROC曲线下面积为0.905;以PTEN≤130为子宫内膜癌及癌前病变的诊断指标时,敏感性为86.8%,特异性为88.9%。PTEN在ICC和IHC检测中表达呈正相关（r=0.590,P＜0.01）。结论:使用IHC及ICC方法检测Ki-67和PTEN的表达对子宫内膜癌及癌前病变均有较高的诊断能力,ICC对提高子宫内膜细胞学检查的诊断能力有一定价值。