Несмотря на большое количество опубликованных исследований по изучению системной склеродермии (ССД), высокий риск развития лимфом при данном заболевании, связь их развития с определенными субтипами ССД и специфическими склеродермическими аутоантителами до настоящего времени дискутируется в литературе. Цель. Предоставить демографическую, клиническую, лабораторную и иммунологическую характеристику группы пациентов с сочетанием болезни Шегрена (БШ) и ССД и диагностированными онкогематологическими заболеваниями; охарактеризовать морфологические/иммуноморфологические варианты и течение неходжкинских лимфом (НХЛ), развивающихся при сочетании данных ревматических заболеваний (РЗ). Материалы и методы. В 1998–2018 гг. в ФГБНУ «НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой» 13 пациентам (мужчины – 1, женщины – 12) с клинико-лабораторными проявлениями БШ (12) и ССД (13) диагностированы различные лимфопролиферативные нарушения. В 3 случаях наблюдался индуцированный вариант развития РЗ: 1 – диффузная быстропрогрессирующая форма ССД, 2 – БШ в сочетании с лимитированной формой ССД после химио- и лучевой терапии лимфомы Ходжкина (1), В-клеточной НХЛ (1) и CR молочной железы (1). Первые 2 случая исключены из анализа, так как развитие лимфом патогенетически не связано с РЗ. Из 11 пациентов с лимфопролиферативными нарушениями у 10 после длительного течения РЗ (от 5 до 24 лет, медиана – 9 лет) диагностированы НХЛ [MALT-лимфома околоушных слюнных желез (ОУСЖ) – 7, диссеминированный вариант MALT-лимфом (DMALT-2) и DMALT-лимфома c трансформацией в диффузную В-крупноклеточную лимфому (ДВККЛ) – 1]. РЗ дебютировали с феномена Рейно (ФР) у 64,5% и проявлений БШ у 45,5% пациентов в возрасте до 50 лет (медиана – 46 лет) у 80% лиц. Прогрессирование стоматологических проявлений БШ характеризовалось рецидивирующими паротитами у 36%, значительным увеличением ОУСЖ с массивной инфильтрацией малых слюнных желез (медиана 200 клеток в поле зрения) у 100%, тяжелой ксеростомией у 70% с развитием внежелезистых поражений и лимфаденопатии у 50% пациентов. Течение лимитированной формы ССД (склеродактилия/ФР – 90%) характеризовалось различными вариантами капилляроскопических нарушений с минимальными функциональными изменениями легких и незначительным прогрессированием изменений при длительном наблюдении (медиана – 22 года). Весь спектр специфических для ССД (антицентромерные антитела – 60%, АРНКП (антитела к рибнуклеопротеазе III) – 30%, Pm/Scl – 10%, за исключением антител к топоизомеразе I), а также для БШ аутоантител [анти-Ro/La – 70%, РФ (ревматоидный фактор) – 90%], выявлялся у пациентов с сочетанием данных РЗ. Заключение. БШ часто сочетается с лимитированными формами ССД независимо от типа выявляемых аутоантител. Именно наличие БШ, но не лимитированной ССД является фактором высокого риска развития НХЛ в данной группе пациентов. Сочетание БШ с лимитированной формой ССД наблюдается преимущественно у женщин (9:1) и характеризуется неуклонным прогрессированием БШ с медленным и мягким течением лимитированной формы ССД на протяжении всего периода наблюдения. В-клеточные НХЛ развиваются после длительного (от 5 до 24 лет, медиана – 9 лет) течения РЗ и диагностируются в возрасте от 50 до 60 лет (медиана – 59) у 70% пациентов. Развитие тяжелых стоматологических проявлений и высокая иммунологическая активность БШ способствуют развитию локализованных MALT-лимфом (70%) и DMALT-лимфом (30%) c первичным поражением слюнных желез и трансформацией в ДВККЛ при несвоевременной их диагностике. Оптимальным методом профилактики развития НХЛ в данной группе пациентов считаются ранняя диагностика БШ/ССД у пациентов, дебютирующих с ФР и клинических проявлений БШ, назначение антилимфопролиферативной, анти-В-клеточной терапии на ранних стадиях РЗ. Учитывая возможность трансформации локализованных НХЛ ОУСЖ в ДВККЛ, с целью ранней диагностики необходимо проводить малоинвазивные хирургические биопсии значительно увеличенных ОУСЖ до назначения глюкокортикоидов. Выявление положительной В-клеточной клональности и лимфоэпителиального поражения в ткани ОУСЖ по данным биопсии считается предиктором развития MALT-лимфомы при динамическом наблюдении. Локализованные MALT-лимфомы ОУСЖ и DMALT-лимфомы при сочетании БШ и лимитированной формы ССД хорошо отвечают на терапию в отличие от MALT-лимфом, трансформированных в ДВККЛ.

Цель: предложить алгоритм диагностики IgG4-связанного заболевания (IgG4-СЗ). Материалы и методы. Одноцентровое ретроспективное исследование, в которое включено 52 пациента с IgG4-CЗ. Диагноз верифицирован гистологически и иммуногистохимически. Из 52 пациентов 48 лечились медикаментозно. Лечение проводилось по одной из схем (на фоне низких доз пероральных глюкокортикоидов): монотерапия ритуксимабом (РТМ); монотерапия циклофосфамидом (ЦФ); комбинированная терапия РТМ и ЦФ. Результаты. Средний возраст пациентов составил 47,4±15,9 года, средний возраст дебюта заболевания 43,9±16,0 лет. Медиана времени с момента дебюта до постановки диагноза - 24 мес. Наиболее часто поражались слезные (63,5%), слюнные (46,2%) железы, легкие (48%), лимфатические узлы (34,6%) и забрюшинное пространство (17,3%). В клинической картине преобладали жалобы на увеличение органов, а не на снижение их функции. Наличие болевого синдрома характерно для пациентов с ретроперитонеальным фиброзом. У 56,8% пациентов с IgG4-связанным сиало - и/или дакриоаденитом имелась ассоциация с поражением ЛОР-органов. У 4 (7,7%) пациентов IgG4-СЗ сочеталось с онкологическим заболеванием, в том числе с MALT-лимфомой слезных желез. Необратимые поражения органов как исход IgG4-СЗ были у 15,4% пациентов. Основными лабораторными отклонениями у пациентов с IgG4-СЗ были повышение скорости оседания эритроцитов (38,5 %), эозинофилия в крови (9,6%), иммунологические нарушения (повышение уровня общего IgG и IgG4 сыворотки, повышение IgE, выявление антинуклеарных антител, ревматоидного фактора и снижение уровня компонентов комплемента). Уровень IgG4 >1,35 г/л повышен у 88% пациентов и положительно коррелировал с числом пораженных органов (коэффициент корреляции Спирмена 0,39, критерий Стьюдента, р=0,0056). Наличие моноклональной секреции в сыворотке крови и наличие В-клеточной клональности в ткани выявлено у 4 (23,5 %) из 17 исследованных, однако они не всегда сочеталась у одного пациента. Заключение. На основании анализа клинико - лабораторных проявлений IgG4-СЗ предложен алгоритм диагностики данного заболевания, который улучшит выявление и качество обследования пациентов с подозрением на IgG4-СЗ.

Цель исследования. Предоставить демографическую, клиническую, лабораторную, ультразвуковую, рентгенорадиологическую, морфологическую/ иммуноморфологическую картину поражений глаз и его придатков, связанных с иммуноглобулином G4 (IgG4) офтальмологическим заболеванием (IgG4-CОЗ), позволяющую проводить дифференциальную диагностику с гранулематозными, аутоиммунными, воспалительными, эндокринными и онкогематологическими заболеваниями, поражающими глаз и его придатки. Материалы и методы. За период 2004-2016 гг. у 108 (78,2%) из 138 больных диагностированы неопухолевые поражения глаз и его придатков. У 48 (35%) при поступлении и у 5 больных при динамическом наблюдении диагностировано IgG4-СОЗ. При анализе 82 (женщин 44, мужчин 38) больных с IgG4-связанным заболеванием (IgG4-СЗ), локализация поражений в области орбиты наблюдалась у 53 (женщин 36, мужчин 17) пациентов, и оно оказалось наиболее часто вовлеченным у больных с IgG4-СЗ (64,5%). Только 7 больных имели изолированное IgG4-COЗ, тогда как у 46 (87%) оно протекало с вовлечением в процесс от 2 до 7 локализаций, т.е. в рамках IgG4-системного связанного заболевания (IgG4-ССЗ). Средний возраст больных при обследовании с IgG4-СОЗ составил 47,5 лет (19-73 года) с медианой времени до постановки диагноза 52,8 мес до 2004 г. и 36 мес в 2004-2016 гг. Результаты. IgG4-CОЗ в 64,5% случаев является наиболее распространенной локализацией при диагностике IgG4-CЗ. Отмечено преобладание лиц женского пола в соотношении 2:1 у больных IgG4-CОЗ. Отек век, заложенность носа (55-60%), опухолевидные образования верхних век и слезотечение превалировали в дебюте заболевания, тогда как функциональные нарушения: ограничение подвижности и боли в глазных яблоках, экзофтальм, птоз и диплопия появлялись позже у 15-38% пациентов, с потерей остроты зрения в одном случае. Двустороннее поражение (86%) с преимущественным поражением слезных желез (93,5%), инфильтрацией экстраокулярных мышц (83,5%) и ретробульбарной клетчатки с утолщением зрительного нерва у 1/3 больных являлись основными локализациями IgG4-СОЗ. Клинические проявления сопровождались появлением умеренной воспалительной активности (38%), повышением IgG (44%), фракции IgG4 (88%) и IgE (61%). Наличие показателей аутоиммунных нарушений определяли у 6-22% больных, чаще у больных с одновременным вовлечением слюнных желез. Выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация (94%) с соотношением плазматических клеток (IgG4/IgG), секретирующих IgG4>40% (90%), c образованием выраженного фиброза (94%) и формированием фолликулов (71%) с умеренным количеством эозинофилов (34%) являлись основными морфологическими/иммуноморфологическими проявлениями IgG4-СОЗ. Признаки васкулита и облитерирующего флебита обнаруживали у незначительного количества больных. Заключение. Определение повышенных уровней IgG4/IgE у больных с отеком, псевдотумором век, синуситом и увеличением пальпебральной доли слезной железы позволяет предположить наличие IgG4-CОЗ. Малоинвазивные инцизионные биопсии слезных желез или слюнных желез при сочетанном поражении с последующим морфологическим/иммуноморфологическим исследованием необходимо проводить для корректной постановки диагноза. Проведение диагностической орбитотомии в офтальмологических стационарах в таких случаях нецелесообразно, так как приводит к развитию сухого глаза. Массивная лимфоплазмоцитарная инфильтрация с обнаружением соотношения IgG4/IgG > 40%, выраженный фиброз в биопсированной ткани орбит или слюнных желез при сочетанном поражении являются обязательными для постановки диагноза IgG4-СОЗ.

The clinical picture of many systemic diseases (SD) could make its debut in the maxillofacial area with salivary gland lesions. Sjogren’s sicca syndrome, IgG4-related diseases, sarcoidosis, viral hepatitis - C, primary biliary cirrhosis, autoimmune hepatitis, as well as complications of the plurality of abnormalities in the form of lymphoproliferative diseases including AL-amyloidosis and B-cell lymphomas of different malignant tumors. The main diagnostic criteria in this case are the data of histological and immunohistochemistry studies of affected tissues. The aim of this publication is to analyze literature data on the pathological changes developing in salivary glands at different SD. The question about the diagnostic value of limphoplazmatsitarny infiltrate detected in the salivary gland biopsy materials SD and its influence on the prognosis and course of pathological process remains open. Conclusions: salivary glands biopsy has played a significant role in the early diagnosis and follow-up of patients with a variety of SD occurring with salivary gland lesions and such research studies have been required to continue.