Introduction Les patients transplantés rénaux (TxR), à haut risque de développer une infection grave par le SARS-Cov2, bénéficient d’une priorité pour la vaccination. Cependant, comme les TxR reçoivent un traitement immunosuppresseur, ils sont connus pour présenter des réponses vaccinales défectueuses. Description Les TxR ayant des antécédents de COVID ne présentent pas de réinfection par le SARS-Cov2, indiquant qu’ils sont efficacement protégés par leur immunité, contrairement aux TxR ayant reçu 2 doses de vaccin à ARNm-1273 (Moderna Therapeutics). Méthodes Afin de comprendre pourquoi l’infection offre une protection plus robuste que le vaccin ARNm, nous avons comparé les réponses humorales et cellulaires anti-SARS-Cov2 chez les patients TxR après infection (n = 22, TxR COVID) ou vaccination (n = 29, TxR Vacc). Résultats Contrairement aux réponses lymphocytaires T CD8+, qui sont similaires, presque tous les TxR COVID (91 %) développent des IgG anti-RBD, contre seulement 41 % des TxR Vacc (p < 0,001). Ce défaut de réponse humorale corrèle avec un nombre plus faible de lymphocytes Tfh1 et Tfh17 spécifiques de la spicule virale chez les TxR Vacc non-répondeurs. L’incapacité à générer un nombre suffisant de lymphocytes Tfh capables d’aider les cellules B semble lié aux doses plus élevées d’antimétabolites (MMF) chez ces patients. Cependant, les TxR COVID ont développé des taux satisfaisant d’IgG anti-RBD malgré des doses identiques aux TxR Vacc non-répondeurs, suggérant que le blocage induit par le MMF peut être surmonté si l’immunogénicité (virus>vaccin) est suffisante. Conformément à cette hypothèse, l’administration d’une troisième dose de vaccin induit une séroconversion en IgG anti-RBD chez 54 % des patients non-répondeurs après deux doses. Conclusion Ces données suggèrent qu’une meilleure protection vaccinale des TxR pourrait être obtenue en adaptant transitoirement l’immunosuppression et/ou en augmentant l’immunogénicité du vaccin par l’administration d’une troisième dose.

Transplant recipients, which receive therapeutic immunosuppression to prevent graft rejection, are characterized by high COVID-19-related mortality and defective response to vaccines. Having observed that previous infection by SARS-CoV-2 but not the standard 2 doses scheme of vaccination, provided complete protection against COVID-19 to transplant recipients, we undertook this translational study to compare the cellular and humoral immune responses of these 2 groups of patients. Neutralizing anti-Receptor Binding Domain (RBD) IgG were identified as the critical immune effectors associated with protection. Generation of anti-RBD IgG was dependent upon spike-specific T follicular helper (Tfh) CD4+ T cells, which acted as limiting checkpoint. Tfh generation was impeded by high dose mycophenolate mofetil in non-responders to vaccine but not in infected patients, suggesting that increasing immunogenicity of vaccine could improve response rate to mRNA vaccine. This theory was validated in two independent prospective cohorts, in which administration of a 3rd dose of vaccine resulted in the generation of anti-RBD IgG in half of non-responders to 2 doses.

Only a minority of kidney transplant recipients (KTRs) develop protective neutralizing titers of anti-receptor binding domain of spike protein (RBD) IgG after two doses of mRNA COVID-19 vaccine. Administration of a third dose of mRNA vaccine to KTRs with sub-optimal response increase anti-RBD IgG titers but with high inter-individual variability. Patients with the higher response rate to the third dose of vaccine can be identified by the presence of low anti-RBD IgG titers and spike-specific CD4+ T cells in their circulation 14 days after the second dose.