INTRODUCTION:Dapsone is used in many infectious and immunological diseases. Dapsone may cause haemolysis, particularly in individuals with glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) deficiency. This hemolysis is described as oxidative and is usually not associated with the presence of schistocytes. PATIENTS AND METHODS:We conducted a single-centre retrospective observational study at the University Hospital of Tours, France (2005-2021). Adult patients who received dapsone and had a blood smear performed during treatment or within 7 days of discontinuation were included. Data were extracted from electronic medical records. Patients were classified as schistocyte-positive (≥0.1%) or -negative. Descriptive statistics were used; no further analyses were performed due to small sample size. RESULTS:During the 2005-2021 period, 19 adult patients received dapsone in our institution. Amongst them, 10 (52.6%) had detectable schistocytes, ranging from 2 to 44/1000 erythrocytes (13 ± 14.2). Patients with schistocytosis exhibited more severe hemolytic anemia, with a larger decrease in hemoglobin (-2.7 ± 1.4 g/dL vs -1.6 ± 2.12 g/dL), higher methemoglobinemia (5.2% vs 1.9%), more frequent low haptoglobin levels (88.9% vs 60%), and elevated LDH levels (557 U/L [239-671] vs 273 U/L [208-507]) compared to patients without schistocytosis. Platelet counts were similar between the two groups. No organ failure was identified in the reviewed medical records. Schistocytosis regressed upon discontinuation of treatment after 3-18 days. CONCLUSION:Dapsone appears to be associated with hemolytic anemia and the presence of schistocytes, suggesting mechanical intravascular haemolytic anaemia. Whether Dapsone-associated biological thrombotic microangiopathy can be associated with target organ damage requires further investigation.

OBJECTIVE:To report a VEXAS (vacuoles, E1 enzyme, X-linked, autoinflammatory, somatic) syndrome patient presenting with muscular manifestations, at diagnosis, and to review the literature on this rare involvement. METHODS:We conducted a narrative review through three databases (Cochrane, PubMed and Google Scholar) to identify all reports of muscle involvement associated with VEXAS syndrome. No statistical analysis was performed. RESULTS:We reported a 73-year-old male VEXAS syndrome patient presenting with muscular manifestations with ptosis, trismus and lower limb myalgia, and identified 15 other patients in the literature. All were male with a median age of 71 years. The most common UBA1 mutations in exon 3, codon 41, involved methionine-41. Muscle inflammation at the onset of VEXAS syndrome was diagnosed by MRI or CT scan. It mostly involved orbital and facial muscles (n = 7), causing diplopia, proptosis, periorbital oedema or chemosis, and the muscles of the lower limbs, causing myalgia, weakness or oedema (n = 7). Muscle histological analysis was also performed in a few cases (n = 5) and revealed an inflammatory infiltrate with macrophages. Other symptoms were quite common: fever, skin and lung involvement, chondritis, arthralgia and thromboembolic events. CS therapy was routine, and the use of CS-sparing agents was almost systematic. CONCLUSION:Taken together, these new data describe the specific muscle involvement of VEXAS syndrome and extend its phenotypic spectrum. This enables us to identify three very distinct manifestations of muscle involvement: orbital, facial and lower limb inflammation. A case series study would provide a better description of these symptoms.

INTRODUCTION:CPT-2 deficiency is an autosomal recessive energy metabolism disorder that can present in three forms, the most common being the muscle form, which is characterized by recurrent episodes of rhabdomyolysis throughout life. The diagnosis is usually established during childhood or adolescence, but it may sometimes be delayed and made later in adulthood. Prompt emergency management helps prevent complications related to rhabdomyolysis. CASE REPORT:We present the case of a 68-year-old patient diagnosed with CPT-2 deficiency 57 years after the initial episode, following an emergency admission for pyelonephritis associated with severe rhabdomyolysis. The medical history revealed a long-standing pattern of recurrent myalgias. Acylcarnitine profile was suggestive of CPT2 deficiency, which was confirmed genetically. CONCLUSION:This case highlights the importance of considering the diagnosis of such inherited metabolic disease even in older patients. Indeed, subtle clinical presentation and resolution of symptoms between episodes can lead to significant diagnostic delays.

Introduction Le déficit en CPT-2 est une maladie du métabolisme énergétique, pouvant se révéler sous trois formes dont la plus fréquente est la forme musculaire, caractérisée par des épisodes de rhabdomyolyse. Le diagnostic, généralement établi durant l’enfance, peut être retardé et posé tardivement à l’adolescence ou l’âge adulte. Une prise en charge urgente permet de prévenir les complications liées à la rhabdomyolyse. Observation Nous rapportons le cas d’une patiente de 68 ans chez qui le diagnostic de déficit en CPT-2 fut établi 57 ans après le premier accès, à la suite d’une exploration pour une pyélonéphrite associée à une rhabdomyolyse. L’anamnèse révélait des épisodes répétés de myalgies. Le profil des acylcarnitines évoquait un déficit en CPT2/translocase, confirmé par l’analyse génétique. Conclusion Cette observation démontre l’importance d’évoquer le diagnostic des maladies métaboliques héréditaires, même chez le sujet âgé. Les formes peu symptomatiques de cette maladie peuvent induire un long retard diagnostique.

Background Methylmalonic acidemia (MMA) caused by complete or partial deficiency of the mitochondrial enzyme methylmalonyl-CoA mutase (mut0 or mut- enzymatic subtype, respectively) leads to the accumulation of toxic organic acids, causing severe organ dysfunction and life-threatening complications. Despite appropriate treatment, optic neuropathy has been reported as a vision-threatening complication of MMA, often resulting in debilitating sequelae. Case report We present the case of an 18-year-old woman with isolated mut° MMA and with chronic kidney disease stage 3 who presented with a rapid decline in distance and near visual acuity in both eyes. Goldmann visual field perimetry revealed bilateral central relative scotomas with preserved peripheral vision. Visual evoked potentials were unstructured in both eyes, despite normal retinal imaging, indicating optic neuropathy. Metabolic testing revealed elevated levels of methylmalonic acid in both plasma and urine, and increased lactate levels in the plasma and cerebrospinal fluid. Based on the hypothesis of subacute toxicity from methylmalonic acid metabolites, intensive intermittent hemodialysis was initiated, which rapidly decreased the patient's plasma methylmalonic acid level. We also added an oral supplement of coenzyme Q10 and vitamin E. With this treatment, the patient's vision rapidly recovered, and visual function normalized five months later. No progression of optic neuropathy occurred in the eight years follow up after a combined liver/kidney transplant procedure. Conclusion Optic neuropathy is a rare long-term complication of isolated MMA, presumably due to the chronic or subacute accumulation of toxic methylmalonic acid metabolites. This case report highlights the importance of early and intensive hemodialysis in achieving favorable visual outcomes by reducing toxic metabolite levels in both blood and central nervous system. In the long-term, liver or combined liver-kidney transplantation should be discussed.

BACKGROUND:VEXAS syndrome (Vacuoles, E1 enzyme, X-linked, Autoinflammatory, Somatic) is a recently described syndrome linked to somatic mutations in the UBA1 gene, causing systemic autoinflammatory manifestations. To date, few data are available concerning neurological manifestations. The aim of this study was to describe their prevalence, clinical spectrum and outcome under treatment. METHODS:Retrospective multicentre study including patients with VEXAS syndrome from the French VEXAS Registry between November 2020 and March 2023. Additional cases were included after a national call for observations. Each patient with confirmed UBA1 somatic mutation and neurological manifestation was reviewed during multidisciplinary meetings. Clinical, radiological, biological characteristics, treatments, and outcome were described. RESULTS:Of the 291 patients included in the French VEXAS Registry, 17 (6%) had central (CNS) or peripheral (PNS) neurological involvement, with 13 additional cases identified by the national call. Of the 30 patients included, 21 (70%) had PNS involvement and 9 (30%) CNS involvement. PNS involvements included polyneuropathy (n = 9), cranial nerve involvement (n = 7), non-length-dependent polyneuropathy (n = 5) and multiple mononeuropathy (n = 3). CNS involvements included encephalopathy (n = 6), lacunar cerebral infarcts (n = 4), posterior reversible encephalopathy syndrome (n = 3) and optic perineuritis (n = 2). Most neurological manifestations were improved by steroids (68%), steroid-sparing agents were used in 90% [most frequently ruxolitinib (n = 11), azacitidine (n = 8), tocilizumab (n = 4)], and mortality was 30% after a median follow-up of 4 years. CONCLUSIONS:Neurological manifestations may occur in a small but possibly underestimated proportion of patients with VEXAS syndrome, are heterogeneous and can involve both PNS and CNS.

ABSTRACT:VEXAS (vacuoles, E1 enzyme, X-linked, autoinflammatory, somatic) syndrome is an autoinflammatory disorder caused by acquired somatic ubiquitin like modifier activating enzyme 1 (UBA1) mutations in hematopoietic stem cells, affecting peripheral myeloid and natural killer (NK) cells. Given the high rate of severe infections in patients with VEXAS, we hypothesized that NK-cell dysfunction contributes to this susceptibility. We conducted a comprehensive immune characterization of peripheral NK cells in patients with VEXAS (n = 40), patients with autoinflammatory diseases without UBA1 mutations (n = 22), and older sex-matched healthy controls (n = 16). Multiparameter phenotyping used cytometry by time-of-flight, single-cell RNA sequencing (scRNA-seq), whole-blood stimulation assays, and in vitro NK-cell cytotoxic assay. Peripheral NK cells in VEXAS were quantitatively and qualitatively impaired. Mass cytometry revealed reduced frequencies of mature cytotoxic CD56dim NK cells and expansion of the CD56high CD16dim subset. NK cells exhibited exhaustion features, including increased programmed cell death protein 1 expression, and reduced cytotoxic markers such as NKp46 and CD8α. scRNA-seq analysis showed decreased signatures of cytotoxicity and interleukin-2 (IL-2) and interferon gamma (IFN-γ) production, alongside increased inflammatory signatures. Whole-blood stimulation assays confirmed impaired IL-2, IFN-γ, and granzyme B production following Toll-like receptor 3 (TLR3), TLR4, and TLR7/TLR8 agonist stimulation. Extended NK phenotyping by flow cytometry confirmed reduced activating receptors' expression and impaired IFN-γ production in VEXAS syndrome. Moreover, in vitro UBA1 inhibitors impaired NK-cell cytotoxic capacity and promote cell death. Finally, reduced NK-cell frequencies were independently associated with an increased risk of severe infections. These findings suggest that NK-cell dysfunction in VEXAS syndrome contributes to increased susceptibility to severe infections.

OBJECTIVES:To describe the characteristics and outcome of patients with the association of large vessel vasculitis (LVV, Takayasu arteritis [TA] or GCA) and IBD. METHODS:An observational, multicentre, retrospective case-control study. Cases were LVV-IBD patients from European countries, whereas controls had isolated LVV (iLVV). RESULTS:A total of 39 TA-IBD and 12 GCA-IBD cases were enrolled, compared with 52 isolated GCA (iGCA) and 93 isolated TA (iTA) controls. LVV occurred after IBD in 56% in TA-IBD and 75% in GCA-IBD, with a median interval of 1 year (interquartile range [IQR] 1-7) in TA-IBD and 8.6 years (IQR 1-17.7) in GCA-IBD. Crohn's disease was more common in TA-IBD (67%), whereas ulcerative colitis was more common in GCA-IBD (58%). Compared with iTA, TA-IBD were significantly younger at diagnosis of TA (median age 27 vs 37 years, P < 0.001) and had more upper limb claudication (36% vs 12%, P = 0.006). GCA-IBD patients had more frequent arterial thickening or stenosis than controls (75% vs 30%, respectively, P = 0.044) and tended to more frequently involve gastrointestinal arteries (20% vs 0%, respectively, P = 0.06). LVV occurred in IBD patients despite treatment with glucocorticoids (36%), azathioprine (25%) or TNF-alpha blockers (29%). The presence of the IBD was not associated with a higher LVV relapse rate in multivariate analysis (adjusted hazard ratio [aHR] 0.62 [0.13-2.83] for GCA and aHR 0.92 [0.44-1.89] for TA). CONCLUSION:This study identifies specific clinical and imaging characteristics of LVV-IBD patients, in particular a more severe vascular presentation of GCA-IBD patients compared with iGCA patients.

Glycogen storage disease type III (GSD III) is a rare metabolic disorder characterized by a deficiency of liver and muscle amylo-1,6-glucosidase. This condition presents with severe hepatic symptoms in childhood, mostly hepatomegaly, hypoglycemia in half of patients, while muscular complications may predominate in adulthood. Hepatic fibrosis, cirrhosis and hepatocellular carcinoma (HCC) are common complications in older patients. Therefore, regular monitoring, including HCC screening, is essential for effective disease management. In some severe cases, liver transplantation (LT) may be necessary to treat life-threatening complications. Here, we report the cases of three adult patients who required LT during the course of GSD III. Case #1: Diagnosis of GSD III was made in childhood, with development of hepatocellular carcinoma requiring partial hepatectomy followed by LT due to post-operative complications. The patient recovered well and had favorable surveillance over a seven-year period. Case #2: Diagnosis of GSD III in early childhood, with progression to cirrhosis in adulthood. Severe hepatic encephalopathy necessitated urgent transplantation, with a favorable recovery, although muscular symptoms remained present. Case #3: Diagnosis of GSD III in childhood, followed by later development of hepatocellular adenocarcinoma requiring LT. The patient recovered well and did not exhibit post-transplant muscular symptoms. Post-LT outcome was positive for all three GSD III patients, with significant improvement in liver function and no complications related to immunosuppression. Long-term hepatic monitoring is essential for early detection of complications such as cirrhosis and HCC. LT indications should be individually evaluated, preferring less invasive options. These cases highlight the importance of a multidisciplinary approach to the effective management of GSD III, with particular attention to hepatic and muscular surveillance.

Introduction La glycogénose de type 3 (GSD3) est une maladie métabolique rare, liée au déficit d’une enzyme de la glycogénolyse hépatique et musculaire, l’amylo-1-6-glucosidase (enzyme débranchante) [1]. L’atteinte hépatique est au 1er plan pendant l’enfance, sous forme d’hypoglycémies potentiellement graves. À l’âge adulte c’est l’atteinte musculaire qui prédomine, mais des séquelles hépatiques à type de fibrose/cirrhose sont fréquentes [1], [2]. Une surveillance hépatique, qui doit inclure le dépistage d’un carcinome hépatocellulaire (CHC), est indiquée [2]. Les cas les plus graves peuvent conduire à envisager une transplantation hépatique (TH). Nous rapportons le cas de 3 patients adultes atteints de GSD3 qui ont nécessité une TH au cours de leur évolution. Observation Cas no 1 : le diagnostic de GSD3b a été posé dans l’enfance. Lors de la surveillance morphologique, des lésions pseudo-nodulaires suspectes ont été identifiées. Une biopsie hépatique a confirmé le diagnostic d’hépatocarcinome. Après une hépatectomie partielle et plusieurs complications postopératoires (incluant une anastomose biliaire, pose de prothèse biliaire avec surinfection secondaire), le patient a nécessité une TH. La fonction hépatique s’est normalisée en 4jours. L’évolution sur les 7 années suivantes a été favorable tant sur le plan hépatique que dans le cadre du suivi de greffe.Cas no 2 : le diagnostic de GSD3a a été établi à l’âge de 10 mois et une cirrhose hépatique a été diagnostiquée à l’âge de 20ans. À la suite d’un épisode infectieux à l’âge de 44ans, la patiente a développé une encéphalopathie hépatique grave justifiant une TH en hyper-urgence. L’évolution a été favorable ; la patiente a gardé une symptomatologie musculaire déficitaire lors du suivi sur 5ans.Cas no 3 : le diagnostic de GSD3b a été porté à 1 an. Lors du suivi, le patient a développé des lésions hépatiques sans cirrhose à 46ans. L’analyse anatomopathologique de l’hépatectomie réalisée en 2016 a montré des plages d’adénocarcinome sans lésions architecturales ou cirrhose. Lors de la surveillance, le patient a développé de nouvelles lésions hétérogènes triplant de volume entre 2016 et 2021 justifiant une TH en 2021. La pièce chirurgicale post transplantation a confirmé la localisation hépatique d’un adénocarcinome localisé avec des lésions adénomateuses. L’évolution post-TH sur 3ans est favorable, sans symptomatologie musculaire et le patient n’a pas présenté d’infection liée à son immunodépression. Conclusion L’évolution post-TH a été très bonne pour nos 3 patients atteints de GSD3, sans aucune complication liée à l’immunodépression. La TH permet notamment de supprimer le risque hypoglycémique lié à l’atteinte hépatique de la GSD3. En revanche, la TH ne corrige pas le déficit musculaire en amylo-1-6-glucosidase ce qui explique l’absence d’amélioration de la myopathie métabolique après TH [2], [3]. La surveillance hépatique de ces patients doit être rigoureuse afin de dépister une cirrhose et un CHC. Les indications de TH doivent être posées au cas par cas et une hépatectomie partielle peut suffire à guérir les patients de leur CHC. Cela a été le cas pour notre cas no 1 où la TH n’a été indiquée qu’en raison de complications postopératoires d’une hépatectomie partielle. En revanche, nos 3 cas illustrent la nécessité d’un suivi hépatique à long terme chez les patients atteints de GSD3, pour le dépistage de la cirrhose et de ses complications (pour les cas 1 et 3).

Introduction Il existe un surrisque infectieux dans le lupus systémique, notamment de zona, particulièrement chez les patients ayant des autoanticorps anti-interféron alpha et traités par immunosuppresseurs [1], [2]. L’anifrolumab, un anticorps monoclonal anti-récepteur des interférons de type I a récemment obtenu l’AMM en France dans le lupus systémique. L’anifrolumab est également associé à un surrisque de zona [3]. Il n’existe pas de recommandations sur la prévention du zona par valaciclovir en association à un traitement par anifrolumab.Les objectifs de cette étude étaient de : 1/Faire un état des lieux des pratiques en France, chez les patients traités par anifrolumab, de la prescription de valaciclovir au long cours en prévention primaire et secondaire du zona. 2/Analyser la survenue de zona chez les malades avec lupus systémiques traités par anifrolumab. Patients et méthodes Nous avons conduit une étude rétrospective multicentrique entre novembre 2021 et février 2024 par le biais d’un appel à observations auprès de l’ensemble des centres de références et de compétences de la filière FAI2R en France. Nous avons inclus l’ensemble des patients répondant aux critères ACR/EULAR 2019 de lupus systémique (LS) ayant reçu un traitement par anifrolumab. Résultats Soixante patients, d’âge moyen 40,8±11,7 ans, ont été inclus dont 93 % de femmes. Il s’agissait de lupus avec un historique cutanéomuqueux (n=56, 93 %), musculo-articulaire (n=55, 92 %), hématologique (n=23, 38 %), constitutionnel (n=17, 28 %), cardiorespiratoire (n=13, 21,7 %), rénal (n=10, 17 %) et neuropsychiatrique (n=4, 6,7 %). Sept patients avaient un syndrome des antiphospholipides. Les patients avaient reçu dans leur histoire les traitements suivants : hydroxychloroquine (n=60, 100 %), corticoïdes (n=58, 97 %), methotrexate (n=49, 82 %), belimumab (n=43, 72 %), mycophenolate mofetil (n=24, 40 %), thalidomide (n=20, 33 %), azathioprine (n=13, 22 %), rituximab (n=10, 17 %), lenalidomide (n=9, 15 %) et cyclophosphamide (n=5, 8 %).Cinq patients (8 %) avaient présenté un ou plusieurs épisodes de zona avant l’instauration de l’anifrolumab.Au moment de l’instauration de l’anifrolumab, la durée d’évolution du lupus était de 16,1±11,7 années et les atteintes actives étaient : cutanéomuqueuses (n=49, 82 %), musculo-articulaires (n=38, 63 %), constitutionnelles (n=6, 10 %), hématologiques (n=4, 7 %) et/ou cardiorespiratoires (n=3, 5 %). L’anifrolumab était associé à de l’hydroxychloroquine (n=53, 88 %), des corticoïdes (n=41, 68 %), ou à un autre immunosuppresseur (n=25, 42 %). Le recul moyen depuis l’instauration de l’anifrolumab était de 5,9±7,1 mois et 48 (80 %) étaient traités depuis au moins 3 mois.Lors de l’instauration du traitement par anifrolumab, 37 patients (62 %) ont débuté un traitement par valaciclovir : 33 en prévention primaire et 4 en prévention secondaire. La dose de valaciclovir était de 500mg/jour pour 32 patients et 1000mg/jour pour 5 patients.Chez les patients ayant reçu un traitement depuis plus de 3 mois (n=48), 3 patients (6 %) ont développé un zona : à 1 mois, 9 mois et 14 mois du début du traitement, sans complication. Ces 3 patients n’avaient pas d’antécédent de zona. Ils n’avaient pas de prévention par valaciclovir. En association à l’anifrolumab, deux patients étaient aussi traités par hydroxychloroquine, et un troisième par hydroxychloroquine, corticoïdes et mycophenolate mofetil.Onze patients (23 %) ont eu d’autres infections : grippe (n=4), COVID-19 (n=3), herpes labial ou génital (n=2) et infectons bactériennes (n=2). Deux patients ont souhaité arrêter le traitement suite à une infection virale. Conclusion Les pratiques sur la prévention du zona en France sous anifrolumab sont hétérogènes. Les données observationnelles collectées sur les premiers malades atteints de LS et traités par anifrolumab montrent que le valaciclovir est prescrit en prévention chez environ deux tiers des patients. Après 3 mois de suivi, 3 zonas sans complication sont survenus sous anifrolumab, tous chez des patients sans prophylaxie par valaciclovir. L’augmentation du nombre de patients et de la durée d’observation de la cohorte permettra d’analyser l’impact des pratiques de prévention sur la survenue de zona.

Journal Article Accepted manuscript Trismus as a new feature of VEXAS syndrome Get access Alexis Archambeaud, Alexis Archambeaud Department of Internal Medicine, CHU Tours, France Dr AUDEMARD-VERGER Alexandra, MD-PhD, Department of Internal Medicine and Clinical Immunology, CHRU Tours, Tours, France, University of Tours, Tours, France. Email: alexandra.audemardverger@univ-tours.fr https://orcid.org/0000-0002-0226-5016 Search for other works by this author on: Oxford Academic PubMed Google Scholar Claire Le Dreau, Claire Le Dreau Department of Internal Medicine, CHU Tours, France Search for other works by this author on: Oxford Academic PubMed Google Scholar Adrien Bigot, Adrien Bigot Department of Internal Medicine, CHU Tours, France Search for other works by this author on: Oxford Academic PubMed Google Scholar Olivier Kosmider, Olivier Kosmider Department of Haematology, CHU Cochin, FranceUniversity of Paris Cité, Paris, France Search for other works by this author on: Oxford Academic PubMed Google Scholar Assia Taleb, Assia Taleb Department of Haematology, CHU Cochin, France Search for other works by this author on: Oxford Academic PubMed Google Scholar Lara Boucher, Lara Boucher Department of Haematology, CHU Cochin, France Search for other works by this author on: Oxford Academic PubMed Google Scholar Marie Temple, Marie Temple Department of Haematology, CHU Cochin, France Search for other works by this author on: Oxford Academic PubMed Google Scholar Jean-Philippe Cottier, Jean-Philippe Cottier Department of Radiology, CHU Tours, FranceUniversity of Tours, Tours, France Search for other works by this author on: Oxford Academic PubMed Google Scholar François Maillot, François Maillot Department of Internal Medicine, CHU Tours, FranceUniversity of Tours, Tours, France Search for other works by this author on: Oxford Academic PubMed Google Scholar Alexandra Audemard-Verger Alexandra Audemard-Verger Department of Internal Medicine, CHU Tours, FranceUniversity of Tours, Tours, France Search for other works by this author on: Oxford Academic PubMed Google Scholar Rheumatology, keae135, https://doi.org/10.1093/rheumatology/keae135 Published: 06 March 2024 Article history Received: 16 November 2023 Revision received: 16 February 2024 Accepted: 26 February 2024 Published: 06 March 2024

Introduction Vacuoles, E1 enzyme, X-linked, autoinflammatory, somatic (VEXAS) syndrome is an acquired autoinflammatory monogenic disease with a poor prognosis whose determinants are not well understood. We aimed to describe serious infectious complications and their potential risk factors. Methods Retrospective multicentre study including patients with VEXAS syndrome from the French VEXAS Registry. Episodes of serious infections were described, and their risk factors were analysed using multivariable Cox proportional hazards models. Results Seventy-four patients with 133 serious infections were included. The most common sites of infection were lung (59%), skin (10%) and urinary tract (9%). Microbiological confirmation was obtained in 76%: 52% bacterial, 30% viral, 15% fungal and 3% mycobacterial. Among the pulmonary infections, the main pathogens were SARS-CoV- 2 (28%), Legionella pneumophila (21%) and Pneumocystis jirovecii (19%). Sixteen per cent of severe infections occurred without any immunosuppressive treatment and with a daily glucocorticoid dose ≤10 mg. In multivariate analysis, age >75 years (HR (95% CI) 1.81 (1.02 to 3.24)), p.Met41Val mutation (2.29 (1.10 to 5.10)) and arthralgia (2.14 (1.18 to 3.52)) were associated with the risk of serious infections. JAK inhibitors were most associated with serious infections (3.84 (1.89 to 7.81)) compared with biologics and azacitidine. After a median follow-up of 4.4 (2.5–7.7) years, 27 (36%) patients died, including 15 (56%) due to serious infections. Conclusion VEXAS syndrome is associated with a high incidence of serious infections, especially in older patients carrying the p.Met41Val mutation and treated with JAK inhibitors. The high frequency of atypical infections, especially in patients without treatment, may indicate an intrinsic immunodeficiency.

Introduction Les erreurs innées du métabolisme sont rarement évoquées en première intention dans le spectre diagnostique des pathologies de l’adulte, a fortiori en gériatrie. Il importe néanmoins de parfois les évoquer d’emblée, notamment les maladies à intoxication dont la révélation peut mettre en jeu le pronostic vital. Parmi celles-ci, les déficits du cycle de l’urée, anomalies de l’épuration de l’ammoniaque, peuvent se révéler tardivement par une encéphalopathie hyperammoniémque. Nous rapportons ici un cas de révélation sévère de déficit en ornithine transcarbamylase (OTC) à plus de 80 ans. Observation Durant le 1er confinement COVID en 2020, un homme de 82 ans se présentait au SAU d’un hôpital périphérique pour syndrome confusionnel. Ses antécédents étaient un diabète et une fibrillation atriale. Il avait présenté ces dernières années 3 épisodes confusionnels au décours d’infections virales bénignes. Il était néanmoins parfaitement autonome à domicile et ne présentait aucun trouble cognitif. Dix jours avant son admission, il avait présenté un syndrome pseudo-grippal fébrile avec tests SARS-CoV2 négatifs. À la résolution des symptômes apparaissaient somnolence, nausée et sensation vertigineuse. Devant un examen neurologique, une biologie de débrouillage et une TDM cérébrale normales, il retournait à domicile à deux reprises à 3jours d’intervalle. Au 3e passage au SAU 3jours plus tard, il était hospitalisé en UHCD pour « maintien à domicile difficile ». Le bilan réalisé alors retrouvait une hyperammoniémie sévère à 373 umol/L. Survenait une dégradation neurologique avec troubles de la vigilance Glasgow score 11 puis 7 (E1V2M4), apparition d’un signe de Babinski bilatéral et myosis, la nouvelle TDM était inchangée. Il était intubé et transféré en réanimation au CHU de Tours. À l’entrée il était sédaté avec des signes d’irritation pyramidale symétriques. L’ammoniémie était à 195 umol/L. Le bilan hépatique et d’hémostase étaient normaux. On évoquait d’emblée un déficit du cycle de l’urée. Au vu de la sévérité du tableau, un bilan métabolique était prélevé et un traitement spécifique en 3 axes mis en place sans en attendre les résultats. Celui-ci associait lutte contre le catabolisme : perfusion de glucosé et intralipide associé à insulinothérapie ; anaplérose par administration d’arginine intraveineuse ; et épuration par administration de benzoate de sodium. Après une amélioration initiale, rebond clinique avec coma et hyperammoniémique à 370, justifiant d’intensifier l’épuration par hémodialyse. La chromatographie des acides aminés plasmatiques montrait une élévation des transporteurs de l’ammoniaque (glutamine à 815 umol/L) et une baisse de l’arginine à 30 umol/L (la citrulline restant normale), à la chromatographie des acides organiques urinaires un pic d’orotate. Ce bilan était caractéristique d’un déficit en OTC. L’évolution était favorable avec sortie d’hospitalisation à j21. Le séquençage moléculaire retrouvait le variant pathogène de classe V c.119G>A (p.Arg40His) du gène OTC à l’état hémizygote. À 4 ans de suivi, il reste parfaitement autonome et ne souffre pas de séquelles cognitives. Il est actuellement traité par restriction protidique modérée au vu de l’âge (0,8g/kg/j de protéines naturelles), citrulline et phénylbutyrate de sodium. Sa fille, porteuse de la mutation familiale et paucisymptomatique, a été démaquillée par un test de charge protéique et est sous surveillance simple. Discussion Chez ce patient, le bilan d’hyperammoniémie a été réalisé parallèlement et sans retarder la prise en charge spécifique agressive devant des critères de gravité, ayant permis une évolution sans séquelles. Le diagnostic a en outre permis le dépistage familial de cette pathologie liée à l’X. Le diagnostic de déficit en OTC à l’âge adulte est rare chez l’homme, car habituellement révélé dans l’enfance. Bien que la mutation objectivée chez ce patient soit connue pour donner des phénotypes modérés ou variables, elle ne nous semble pas pouvoir à elle seule expliquer une révélation si tardive et la nécessité de maintien d’un traitement ; nous posons donc l’hypothèse qu’une sénescence hépatique infraclinique au cours du vieillissement aie pu favoriser cette révélation tardive. Conclusion Nous présentons ici une révélation gériatrique de déficit en OTC chez un homme ayant nécessité une prise en charge en réanimation. De manière générale, l’âge ne devrait pas faire écarter les maladies héréditaires du métabolisme des hypothèses diagnostiques, notamment en cas de tableau sévère, ces maladies étant pour la plupart traitables.

Introduction IgA vasculitis diagnosis relies primarily on clinical features and is confirmed by pathological findings. To date, there is no reliable noninvasive diagnostic biomarker. Objective We aimed to explore the baseline serum metabolome of adult patients with IgA vasculitis to identify potential diagnostic biomarkers. Methods We performed a study comparing the serum metabolome of patients with IgA vasculitis to that of patients with inflammatory condition, namely spondyloarthritis. Serum analyses were performed by high-performance liquid chromatography-mass spectrometry. Results Fifty-five patients with IgA vasculitis and 77 controls with spondyloarthritis (age- and sex-matched) were included in this study. The median age of IgA vasculitis patients was 53 years. Two-thirds of patients were female (n = 32). At the time of vasculitis diagnosis, 100% of patients had skin involvement and 69% presented with glomerulonephritis (n = 38). Joint and digestive involvement were observed in 56% (n = 31) and 42% (n = 23) of patients. Four discriminative metabolites between the two groups were identified: 1-methyladenosine, L-glutamic acid, serotonin, and thymidine. The multivariate model built from the serum metabolomes of patients with IgA vasculitis and spondyloarthritis revealed an accuracy > 90%. As this model was significant according to the permutation test (p < 0.01), independent validation showed an excellent predictive value of the test set: sensitivity 98%; specificity 98%, positive predictive value 97% and negative predictive value 98%. Conclusion To our knowledge, this study is the first to use the metabolomic approach for diagnostic purposes in adult IgA vasculitis, highlighting a specific diagnostic metabolome signature.

INTRODUCTION:McArdle disease, or glycogen storage disease type V (GSD 5), is a rare metabolic myopathy linked to an autosomal recessive myophosphorylase deficiency. CASE REPORT:We report the case of a 17-year-old male patient who was referred to the emergency department for the management of acute inflammatory low back pain, without traumatic context, associated with an increase of CK at 66,336 UI/L (N<192UI/L) and a CRP at 202mg/L. The immunological assessment was negative and the spinal MRI showed images in favor of necrotizing fasciitis affecting the erector spinae muscles, among others. Faced with the description of difficulties in practicing physical activities since childhood and a non-ischaemic forearm exercise test showing no elevation in lactacidemia, genetic tests were carried out, finding two heterozygous variants in the PYGM gene: c.1963G>A (p.Glu655Lys) class 5 and c.2178-1G>A class 4, confirming the diagnosis of McArdle disease. DISCUSSION:GSD 5 is a disease characterized essentially by muscular fatigability during exercise. The case reported here is original in the clinical circumstances leading to the diagnosis, i.e., inaugural acute low back pain with rhabdomyolysis. This symptomatology had already been described before, but in a patient whose diagnosis was already known. Spinal MRI showed non-specific muscle inflammation and necrosis. Muscle biopsy only found necrosis but no pathological elements typical of the diagnosis. If the symptoms are suggestive, it may be preferable to directly perform a non-ischaemic forearm exercise test, in order to go directly to molecular genetic analysis. There is no specific curative treatment of GSD 5. However, some measures can be implemented to limit the symptoms, such as learning physical exercises, limiting intense efforts and adopting dietary recommendations.