Background: Microglial cells are tissue-resident macrophages of the central nervous system. They are extremely dynamic, sensitive to their microenvironment and present a characteristic complex and heterogeneous morphology and distribution within the brain tissue. Many experimental clues highlight a strong link between their morphology and their function in response to aggression. However, due to their complex “dendritic-like” aspect that constitutes the major pool of murine microglial cells and their dense network, precise and powerful morphological studies are not easy to realize and complicate correlation with molecular or clinical parameters. Methods: Using the knock-in mouse model CX3CR1, we developed a 3D automated confocal tissue imaging system coupled with morphological modelling of many thousands of microglial cells revealing precise and quantitative assessment of major cell features: cell density, cell body area, cytoplasm area and number of primary, secondary and tertiary processes. We determined two morphological criteria that are the complexity index (CI) and the covered environment area (CEA) allowing an innovative approach lying in (i) an accurate and objective study of morphological changes in healthy or pathological condition, (ii) an in situ mapping of the microglial distribution in different neuroanatomical regions and (iii) a study of the clustering of numerous cells, allowing us to discriminate different sub-populations. Results: Our results on more than 20,000 cells by condition confirm at baseline a regional heterogeneity of the microglial distribution and phenotype that persists after induction of neuroinflammation by systemic injection of lipopolysaccharide (LPS). Using clustering analysis, we highlight that, at resting state, microglial cells are distributed in four microglial sub-populations defined by their CI and CEA with a regional pattern and a specific behaviour after challenge. Conclusions: Our results counteract the classical view of a homogenous regional resting state of the microglial cells within the brain. Microglial cells are distributed in different defined sub-populations that present specific behaviour after pathological challenge, allowing postulating for a cellular and functional specialization. Moreover, this new experimental approach will provide a support not only to neuropathological diagnosis but also to study microglial function in various disease models while reducing the number of animals needed to approach the international ethical statements.

Introduction: In elderly patients, goal-directed haemodynamic therapy (GDHT), depth of anaesthesia monitoring and lung-protective ventilation have been shown to improve postoperative outcomes. The aim of this study was to evaluate current practices concerning strategies of anaesthesia optimisation in patients aged >= 75 years. Patients and methods: A multicentre observational study was performed from February to May 2015 in 23 French academic centres. On 30 consecutive days in each centre, patients >= 75 years with at least one major comorbidity undergoing elective or emergency procedures (femoral-neck fractures surgery, intraperitoneal abdominal surgery or vascular surgery) were included. Patient characteristics and data related to GHDT, management of hypotension, monitoring of temperature and depth of anaesthesia, lung ventilation, point of care haemoglobin testing were collected. Results: In total, 807 patients were included. Only 2% of patients [95% CI: 1-3] received GHDT in full accordance with guidelines. Depth of anaesthesia monitoring was largely performed (53% [95% CI: 50-56]). The multifaceted strategy of lung-protective ventilation combining low tidal volumes (6-8 mL/kg), PEEP of 5-8 cm cmH(2)O, and repeated recruitment manoeuvres, was performed in only 4% [95% CI: 3-5] of patients. A centre effect was a major determinant of variation concerning implementation of these strategies. Discussion: In patients' >= 75 years, strategies of anaesthesia optimisation are not in accordance with eligible guidelines. Implementation of these techniques varies independently of factors related to the patient or the type of surgery and may be dependent on the generated constraints. (C) 2018 Societe francaise d'anesthesie et de reanimation (Sfar). Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

OBJECTIVE:To provide an update to French guidelines about "Difficult intubation and extubation in adult anaesthesia 2006". DESIGN:A consensus committee of 13 experts was convened. A formal conflict-of-interest (COI) policy was developed at the onset of the process and enforced throughout. The entire guidelines process was conducted independent of any industry funding. The authors were advised to follow the principles of the Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) system to guide assessment of quality of evidence. The potential drawbacks of making strong recommendations in the presence of low-quality evidence were emphasized. Few recommendations were ungraded. METHODS:The panel focused on 6 questions: 1) Why must oxygen desaturation be avoided during intubation and what preoxygenation and oxygenation techniques should be used to prevent it? 2) Should videolaryngoscopes be used instead of standard laryngoscopy with or without a long stylet to achieve a better success rate of intubation after the first attempt during anticipated difficult intubation off fiberoptic intubation? 3) Should TCI or target controlled inhalation anaesthesia (TCIA) be used instead of bolus sedation for airway control in the event of suspected or proven difficulty in a patient spontaneously breathing? 4) What mode of anaesthesia should be performed in patients with difficult intubation criteria and potentially difficult mask ventilation? 5) In surgical patients, what criteria predict difficulties encountered during postoperative tracheal extubation? 6) Should decision trees and algorithms be employed to direct decision-making for the management of difficult intubation, whether foreseen or not? (based on the information from the preceding five issues). Population, intervention, comparison, and outcomes (PICO) questions were reviewed and updated as needed, and evidence profiles were generated. The analysis of the literature and the recommendations were then conducted according to the GRADE® methodology. RESULTS:The SFAR Guideline panel provided 13 statements on difficult intubation and extubation in adult anaesthesia. After two rounds of discussion and various amendments, a strong agreement was reached for 99% of recommendations. Of these recommendations, five have a high level of evidence (Grade 1±), 8 have a low level of evidence (Grade 2±). No recommendation was provided for one question. CONCLUSIONS:Substantial agreement exists among experts regarding many strong recommendations for the best care of patients with difficult intubation and extubation in adult anaesthesia.

The face-grafting techniques are innovative and highly complex, requiring well-defined organization of all the teams involved. Subsequent to the first report in France in 2005, there have been 17 facial allograft transplantations performed worldwide. We describe anaesthesia and postoperative management, and the problems encountered, during the course of seven facial composite tissue grafts performed between 2007 and 2011 in our hospital. The reasons for transplantation were ballistic trauma in four patients, extensive neurofibromatosis in two patients, and severe burns in one patient. Anaesthesia for this long procedure involves advanced planning for airway management, vascular access, technique of anaesthesia, and fluid management. Preparation and grafting phases were highly haemorrhagic (>one blood volume), requiring massive transfusion. Median (range) volumes given for packed red cell (PRC) and fresh-frozen plasma (FFP) were 64.2 ml kg(-1) (35.5-227.5) and 46.2 ml kg(-1) (6.3-173.7), respectively. Blood loss quantification was difficult because of diffuse bleeding to the drapes. The management of patients with neurofibromatosis or burns involving the whole face was more difficult and haemorrhagic than the patients with lower face transplantation. Average surgical duration was 19.1 h (15-28 h). Postoperative severe graft oedema was present in most patients. Most patients encountered complications in ICU, such as renal insufficiency, acute respiratory distress syndrome, and jugular thrombosis. Opportunistic bacterial infections were a feature during the postoperative period in these highly immunosuppressed patients.

Introduction La gestion des traitements personnels (TP) lors de la periode peri-operatoire fait l’objet de recommandations [1] . La consultation pre-anesthesique (CPA) permet de les recenser (a partir de l’ordonnance ou des declarations du patient) et de prescrire les traitements a poursuivre, arreter ou relayer. Ces informations sont retranscrites dans le dossier d’anesthesie (DA). La retranscription est consideree comme un acte a risque dans la prise en charge medicamenteuse du patient (PECM). De plus, l’hopital ne dispose pas de tous les traitements disponibles en ville. Le but de l’etude etait d’une part d’evaluer l’adequation entre les TP declares et retranscrits dans le DA et d’autre part la PECM en termes de substitution et de recours au TP du patient en cas besoin. Materiel et methodes Il s’agissait d’une etude prospective sur 8 semaines concernant les patients se presentant en CPA. Les differents elements recueillis etaient les traitements mentionnes sur l’ordonnance du medecin traitant (MT), ceux retranscrits dans le DA, une fiche de renseignements remplie par le patient et les prescriptions post-operatoire (PO) extraites du logiciel de prescription Actipidos®. Les differents criteres etudies etaient : % de patients presentant une ordonnance en CPA ( %OrCPA), taux de conformite medicaments retranscrits dans le DA a partir de l’ordonnance du MT (TCMR), % de medicaments prescrits en PO au livret therapeutique (LT) (% MLT), puis pour les medicaments initialement hors LT dans le DA : % de substitution DCI/princeps, dosage, forme galenique ou % de recours a une equivalence de medicaments au LT ( %REMLT) et % de recours aux TP ( %RTP). Resultats Cent dossiers de patients ont ete recueillis. Seulement 50 % des patients (n = 50) se sont presentes en CPA avec une ordonnance. 15 % des patients ne prenaient pas de traitement medicamenteux, ramenant ainsi %OrCPA a 65. Sur 289 medicaments presents sur les ordonnances des MT, le TCMR n’etait que de 50 %. 19 % des medicaments n’etaient pas retranscrits dans le DA (25 % antalgiques, 11 % IPP, et notamment escitalopram, immunosuppresseurs, clopidogrel, metformine). Par ailleurs, 26 % des medicaments ont ete retranscrits sans le dosage et 5 % des retranscriptions comportaient une erreur (dosage, mauvais medicament, posologie, retranscription illisible). Pour les autres parametres, l’analyse n’a ete effectuee que pour 35 patients soit 187 medicaments en raison de chirurgie annulee ou prevue en ambulatoire. Le % MLT a ete de 50. Le % REMLT n’a ete que de 17 et le %RTP de 9 alors qu’une substitution etait possible. Discussion L’etude a mis en evidence un taux d’inadequation important entre les TP et ceux reportes dans le DA. Le recours a une equivalence est sous-employe. Une sensibilisation des prescripteurs est necessaire afin de restaurer l’exhaustivite des traitements pris par le patient avant et apres procedure interventionnelle. A partir des donnees recueillies, un guide d’equivalence des medicaments les plus souvent prescrits en dehors du LT est en cours de redaction afin que le patient puisse beneficier d’une PECM appropriee.

La kétamine (Kt) est anesthésique de choix dans l'induction pour électroconvulsivothérapie et semble avoir un effet antidépresseur propre. L'hypothèse d'un effet anti-inflammatoire expliquant son efficacité a été soulevée par certaines études [1], [2]. L'élément clé de la neuro-inflammation est la cellule microgliale dont la morphologie, complexe et dendritique-like est représentative de la fonction. Nous nous sommes intéressés à l'impact précoce de la Kt sur celles-ci, in vivo, en développant une méthode d'analyse novatrice. Modèle animal : souris KI Cx3Cr1GFP/+ au sein desquelles les cellules microgliales expriment spontanément la GFP ; – Acquisition d'images sur coupes épaisses de cerveau. Utilisation d'un microscope confocal-spinning disk (Yokogawa®). Mosaïque de 100 Images – surface de 3 mm2 réalisée dans : cortex frontal(CF), substance blanche, hippocampe et cervelet (C) ; – Modélisation des données morphologiques : Modélisation – Acapella™ des cellules. Étude sur 2000 cellules/région/souris : densité, aire du corps cellulaire, nombre de prolongements I, II et III et aire couverte par ces ramifications ; – Définition d'un index de complexité (IC) permettant (i) une étude statistique précise des modifications morphologiques cellulaires (ii) une cartographie de leur répartition dans les différentes régions neuro-anatomiques iii/une étude en cluster ; – Étude statistique : histogrammes de fréquence de complexité/région/groupe de souris – Prism 6 (GraphPad) ; – Groupes expérimentaux : n = 8 souris contrôles. n = 6 souris Kt, injectées 10 minutes (20 mg/kg, dose anesthésique) avant prélèvement cérébral par dislocation cervicale. Nous avons ainsi mis en évidence : – Groupe contrôle : une distribution régionale précise des cellules microgliales. Le CF présente une densité cellulaire moyenne (Dmoy) de 457 cellules/mm2 associé à un IC moyen de 85,54 vs 202 cellules/mm2 et un IC moyen de 26,39 pour le C (p = 0,0002, p = 0,0006). Par ailleurs, la complexité est fortement corrélée à la densité cellulaire pour tout groupe et toute région confondus (r = 0,833, p = 0,0004) ; – Groupe Kt, en comparaison au groupe contrôle : la Dmoy est similaire mais l'IC moyen est en faveur d'une réduction du « branching » (44,50 vs 80,41 pour le groupe contrôle, p = 0,0153). On observe également une réduction du parenchyme cérébral couvert par son arborisation (614 mm2 vs 841,7 mm2 dans le groupe contrôle, p < 0,0001). Cette différence est présente dans l'ensemble des régions mais est plus marquée dans le CF, région impliquée dans le syndrome dépressif (Fig. 1). Nous avons développé une approche de quantification automatique des changements morphologiques microgliaux permettant une analyse rapide et puissante de la neuro-inflammation. Il existe des variations en densité et en morphologie des cellules microgliales, indiquant une fonction potentiellement spécifique et régionale. La Kt entraîne précocement des modifications importantes de la morphologie microgliale. Ceci renforce l'hypothèse d'un impact de la Kt sur la neuro-inflammation et son utilité en anesthésie en cas de prise en charge de pathologies psychiatriques.

La situation démographique de l'anesthésie-réanimation fait l'objet d'un suivi régulier [1]. Les projections effectuées sont basées sur des modèles démographiques tenant compte des flux sortants et entrants d'anesthésiste-réanimateur. En plus de ces modélisations, il est important de disposer de données réelles sur l'orientation des diplômés du DESAR obtenus chaque année. Ce recueil est également justifié par les modifications envisagées du 3ème cycle des études médicales proposant notamment la création éventuelle d'un DES de réanimation. Le but de l'étude était de comparer l'orientation initiale des DESAR validés en 2012 et 2013. Enquête prospective menée en 2012 et 2013. Un questionnaire sur l'orientation future était adressé aux coordonnateurs inter-régionaux et régionaux de la discipline et complété le jour de la soutenance du mémoire du DESAR. L'orientation se définissait à partir de 4 items : – le statut ; – la structure ; – l'orientation dominante ; – la localisation géographique. Les résultats sont présentés, en nombre pour les années 2012 et 2013. Un test de Chi2 de Pearson a été utilisé. Une valeur de p < 0,05 était considérée comme significative (Tableau 1). Le nombre de DESAR validé en 2013 (n = 260) est supérieur à celui de 2012 (n = 228). Plus de 90 % effectuaient un post internat et cela dans leur inter-région d'origine pour plus de la moitié d'entre eux. Un quart des diplômés d'anesthésie-réanimation choisissent un exercice exclusif en réanimation représentant 64 diplômés en 2013. La discipline remplit son objectif de discipline mixte en répondant aux besoins de formation en médecins dédiés spécifiquement à la réanimation. L'orientation choisie ne concernait dans cette enquête que les deux premières années après l'obtention du DESAR. Concernant les postes HU de la discipline, l'enquête montrait que seuls 37 % des diplômés obtenaient un poste de CCA avec de grandes disparités inter-régionales.

La célocurine® (succinylcholine) est le curare recommandé pour l'intubation en situation d'urgence. Bien que le RCP mentionne une conservation à 4 °C, la célocurine® a été longtemps stockée à température ambiante dans les chariots d'anesthésie et les UMH du SMUR. Suite à la déclaration d'évènements indésirables graves, l'ANSM a rappelé, en 2012, l'obligation de conserver la célocurine® à 4 °C sans qu'il ne soit, pour autant, établi une relation entre sa dégradation potentielle et les réactions anaphylactoides. L'objectif de ce travail était de réaliser une étude de stabilité de la célocurine® dans son conditionnement d'origine, afin de déterminer selon Arrhenius les temps nécessaires pour dégrader 5 et 10 % (T95 % et T90 %) du produit à différentes températures. La succinylcholine était dosée en chromatographie liquide haute performance (HPLC), selon la méthode USP (United States Pharmacopeia) modifiée. Cette méthode a été validée selon les normes ICH (International Conference of Harmonisation) et qui peut être qualifiée de méthode « stability indicating ». Les conditions de chromatographie étaient les suivantes : phase normale, chlorure de tétraméthylammonium/méthanol (20 : 80 v/v), débit (0,75 mL/min), volume d'injection : 40 μL, détection en barrette de diodes. Deux lots d'ampoules de célocurine® ont été placées dans des etudes aux températures suivantes : 60 °C, 80 °C et 100 °C respectivement. Les temps de prélèvements ont été adaptés aux profils de dégradation. Pour chaque temps de prélèvement, une ampoule par lot a été prélevée et chaque prélèvement a été injecté trois fois. Ont été calculés les constantes de dégradation (k), T90 %, T95 %, l'énergie d'activation selon l'équation d'Arrhenius (ln(k) = ln(A)-Ea/RT) où Ea : énergie d'activation en cal/mole, R : constante des gaz parfaits, A : facteur préexponentiel d'Arrhenius, k : constante de vitesse et T : température. La cinétique de dégradation de la célocurine® suit un modèle d'ordre 1, avec une énergie d'activation Ea = 21,16Kcal/mol, les constantes de dégradation à 60, 80 et 100 °C sont k60 °C = 0,00158 (s = 0,0048 %), k80 °C = 0,00758 (s = 0,0068 %), k100 °C = 0,0493 (s = 0,0036 %) (h-1) respectivement. Les T90 % s'échelonnent entre 66 et 205 j et les T95 % entre 31 et 117 j pour des températures comprises entre 20° et 30 °C. L'analyse des produits de dégradation finaux a permis de mettre en évidence une augmentation progressive de l'acide succinique, par HPLC et de la choline par une méthode de chromatographie sur couche mince (CCM). Ces résultats montrent que la Célocurine® est relativement stable (2 à 6 mois) pour une température de conservation comprise entre 20° à 30 °C. Même sur la base du T95 %, la stabilité observée (1 mois à 30 °C) est compatible avec le turnover habituel les chariots d'anesthésie et dans les UMH. L'étude de stabilité sur les deux génériques disponibles sur le marché est en cours, et permettra de voir si le changement de formulation a des conséquences sur la recrudescence des événements graves déclarés à l'ANSM.

La fréquence élevée d'erreurs médicamenteuses (EM) potentiellement graves et surtout évitables justifie une démarche de sécurisation de l'administration médicamenteuse pour permettre l'administration du Bon médicament à la Bonne dose par la Bonne voie au Bon moment au Bon patient. L'objectif de l'étude est d'évaluer le rôle de la RMM dans cette démarche. Bilan de la méthode suivante d'évaluation des pratiques : mise en place d'une politique de service permettant la déclaration des EM (pas de sanction, formation à l'analyse systémique, préparation soigneuse de la réunion et éventuelle revue bibliographique) puis présentation des dossiers en RMM. L'analyse de ces EM (à l'origine d'un événement indésirable EI ou porteur de risque EPR) est collective (participation du personnel médical et non médical), rétrospective et systémique ; elle identifie et met en œuvre des actions correctives pour améliorer l'administration médicamenteuse avec pour référentiels les recommandations de la SFAR « Prévention des erreurs médicamenteuses en anesthésie » [1] et le guide de la Haute Autorité de Santé avec sa « boîte à outils »[2]. D'octobre 2006 à décembre 2013 : 42 réunions, 250 EI et EPR déclarés, 100 analysés collectivement en réunion dont 19 EM. Répartition de ces EM : 2 erreurs de molécule (ex : atracurium vs midazolam), 3 erreurs de voie (ex : injection intra-artérielle), 11 erreurs de dose. Facteurs favorisants (FF) trouvés : liés aux acteurs 6 % (fatigue), à l'équipe 16 % (problèmes de communication), aux tâches 36 % (procédures inexistantes, méconnues, pas appliquées, pratiques inappropriées), à l'environnement 29 % (conditionnements similaires, médicament ou dispositif manquant, panne ou défaut de conception de l'équipement), à l'organisation 10 % (interruption des tâches, effectif). Quatre-vingt-quatre pour centde ces FF sont des facteurs humains. L'identification de ces FF a permis la mise en œuvre de mesures correctives directement au niveau du service (rédaction de procédures, modifications de pratiques, réorganisation du travail, enseignement) ou au niveau de l'hôpital (achat et maintenance de matériel et médicament, formation continue, adaptation des effectifs, participation du responsable de la sécurité médicamenteuse, déclaration ANSM). Malgré le ressenti culpabilisant et dévalorisant de soi pour les acteurs des EM, une stratégie de service inspirant confiance rend possible leur déclaration spontanée. La méthode de conduite de la RMM doit ensuite permettre de faire face à l'erreur et être à l'origine de mesures utiles et efficaces avec un retour d'expérience positif. Dans ces conditions les RMM sont bien un outil de gestion du risque médicamenteux.

Objective. - The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (EPSEN) guidelines on nutrition for liver disease patients has been recently updated. The aim of our study was to evaluate perioperative nutrition in cirrhotic patients waiting for liver transplantation (LT).Study design. - Prospective electronic survey. A standardized questionnaire was sent to the anaesthesiologist of the 18 French adult LT centers. The questionnaire had closed-ended questions to evaluate nutritional practices in cirrhotic patients waiting for a LT.Results. - The response rate was 100%. Nutritional status of the cirrhotic patients waiting for LT was assessed by anaesthesiologists (12 centres) and/or hepatologists (11 centres) and more rarely by nutrition physician, dietetics or liver surgeons. Body mass index (13 centres), weight loss (10 centres), albuminemia (10 centres) were the most frequent items used to assess the nutritional status. Before LT, preoperative oral intakes were administered in undernourished patients in only 55% of the cases. Postoperatively, nutritional support was administered between day 1 and 3 after LT.Conclusion. - Perioperative nutritional practices in cirrhotic patients waiting for LT are heterogeneous between centers, especially about nutrition assessment. Most of the centres did not follow the actual guidelines. (C) 2013 Societe francaise d'anesthesie et de reanimation (Sfar). Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.