Introduction Les patients hémodialysés chroniques (HD) présentent un défaut de réponse immunitaire après 2 doses de vaccin ARNm anti SARS-Cov2, ayant conduit les autorités de santé françaises à recommander l’injection d’une 3e dose vaccinale. Description Notre objectif était d’évaluer : – la nécessité clinique ; – la tolérance ; – l’immunogénicité d’une 3e injection vaccinale chez les patients HD. Méthodes Nous avons comparé la gravité des maladies COVID des patients HD non vaccinés, après 1 dose ou 2 dose vaccinale issues du registre national français REIN. Nous avons ensuite mesuré les taux d’IgG anti-RBD et la réponse interféron gamma des lymphocytes T CD4 et CD8 spécifiques 10 à 14jours après la 3e injection vaccinale chez 56 patients hémodialysés ayant un défaut de réponse après 2 doses. Résultats obtenus ou attendus Entre le 01/02/2021 et le 18/05/2021, 105 cas de COVID-19 sont survenus chez des HD après 2 injections vaccinales, 179 après 1 dose et 1094 chez des HD non vaccinés. Si la vaccination diminue la sévérité de la maladie COVID(p < 0,0001), la mortalité reste élevée même après 2 doses(12 %), justifiant la réalisation d’une troisième dose aux patients non protégés. La tolérance de la 3e dose vaccinale était identique à celle de la 2e dose(effets indésirables mineurs à modérés chez 0 à 30 % des patients). La 3e dose permettait d’augmenter le taux d’IgG anti-RBD de 106,0 BAU/mL[IQR 9,7-458,0] à 1463 BAU/mL[IQR 207,5-2665], p < 0,0001. En analyse multivariée, une réponse CD4 après 2 doses était associée à une réponse optimale après 3 doses (OR=7,89 ;[IC95 % 1,31–68,7], p = 0,034). Conclusion Deux doses de vaccin ARNm anti-SARS Cov2 sont insuffisantes pour protéger totalement tous les patients HD. Chez les non répondeurs, une 3ème dose vaccinale est bien tolérée, et permet d’augmenter le taux d’IgG anti-RBD chez une majorité de patients.

Les patients hémodialysés chroniques (HD) sont à haut risque d'infection par le SARS-CoV2 et de décès en cas de COVID-19, justifiant la priorisation de la vaccination dans cette population. Cependant, ces patients étaient exclus des études pivots, et sont connus pour avoir un défaut de réponse vaccinale. Il est donc urgent d'établir si les patients HD sont protégés après un schéma vaccinal « standard » par 2 doses de vaccin ARNm. Nous avons mesuré le taux d'IgG dirigé contre le domaine de fixation de la protéine Spike (IgG anti-RBD) ainsi que la réponse interféron-gamma (IFNγ) des lymphocytes T CD4 et CD8 spécifiques 10 à 14 jours après la 2nde injection vaccinale chez 106 patients hémodialysés chroniques (dont 14 avec un antécédent de COVID-19). En l'absence de corrélat de protection, nous avons utilisé une cohorte de 30 volontaires sains comme référence. Dix à 14 jours après la 2nde injection, 19/106 (18 %) des patients n'avaient pas d'IgG anti-RBD, 47/106 (44 %) des IgG anti-RBD détectables mais inférieurs aux volontaires sains, et 40/106 (38 %) un titre d'IgG anti-RBD similaire aux volontaires sains. En analyse multivariée, les facteurs indépendamment associés à une réponse IgG anti-RBD optimale étaient une absence d'immunosuppression (OR = 0,16, p = 0,05), un antécédent de COVID-19 (OR = 9,55 ; p = 0,004) et de meilleurs paramètres d'hémodialyse (OR = 6,11 ; p = 0,014). Les réponses CD4 étaient corrélées aux IgG anti-RBD (p < 0,0001). Les réponses CD8 étaient plus faibles que chez les volontaires sains (p < 0,01). Au total, seulement 14/92 (15 %) des patients hémodialysés naïfs pour le SARS-Cov2 présentaient des niveaux d'IgG anti-RBD, LT CD4+ et CD8+ similaires à des volontaires sains (Fig. 1). Les réponses humorales et cellulaires chez les patients hémodialysés chroniques sans antécédent de COVID-19 sont diminuées par rapport à celle de la population générale après 2 doses de vaccin ARNm anti-SARS-CoV2.

IntroductionLa maladie de Waldenström (MW) est une hémopathie maligne caractérisée par une infiltration médullaire de cellules lymphoplasmocytaires sécrétant une IgM monoclonale. L’amylose immunoglobulinique en est une complication rare, l’amylose AA étant exceptionnelle.DescriptionUn patient de 84 ans, ayant pour antécédent une MW asymptomatique depuis 2006, est hospitalisé pour œdèmes des membres inférieurs évoluant depuis 15jours révélant un syndrome néphrotique massif : prise de poids de 8kg, protéinurie 8,7g/24h ; hypoalbuminémie 15g/L, pas d’hématurie, créatininémie 70μmol/L, eDFG (CKD-EPI) 82mL/min/1,73 m2.MéthodesL’immunoélectrophorèse sérique montre un pic de 3,6g/L, stable depuis 2016. Les chaînes légères libres Kappa sont augmentées à 136mg/L, les chaînes légères libres Lambda sont normales à 12mg/L, le ratio Kappa/Lambda est pathologique à 11.La protéinurie est mixte (54 % d’albumine) avec une protéinurie de Bence–Jones Kappa.Absence de cryoglobulinémie et de consommation du complément.Il existe un syndrome inflammatoire biologique (CRP 22mg/L) sans infection. Le myélogramme retrouve une infiltration lymphoplasmocytaire connue sans autre hémopathie.Les biopsies de glandes salivaires accessoires et de graisse abdominale sont non contributives.RésultatsLa ponction-biopsie rénale retrouve une amylose diffuse glomérulaire et artériolaire avec en IF un marquage positif avec l’anticorps anti-SAA et l’absence de dépôt de chaînes légères. La protéine SAA est à 35mg/L (N<5mg/L).Après discussion en RCP, un traitement par rituximab, endoxan, dexaméthasone est mis en place.ConclusionIl s’agit d’un cas exceptionnel d’amylose AA compliquant une MW. Muzaffar et al. retrouvent une incidence d’amylose associée à une MW de 2,2 %, dont seulement 8 cas d’amylose AA. Le traitement proposé est celui de l’hémopathie.

Le syndrome d’hyper-IgG4 (IgG4RD) est une maladie inflammatoire systémique caractérisée par des infiltrats tissulaires lympho-plasmocytaires riches en IgG4. La présentation clinique et radiologique, souvent trompeuse, peut faire évoquer une pathologie maligne. Un homme de 74 ans est hospitalisé pour altération de l’état général (perte de 7 kilos en 3 mois), insuffisance rénale aiguë (créatinine à 220 μmol/L ; protéinurie tubulaire isolée à 1 g/24 h), cytolyse hépatique (ASAT à 10 fois la normale) et bicytopénie d’origine centrale (anémie à 103 g/L, thrombopénie à 89 g/L). Le bilan d’imagerie (échographie, IRM, échoendoscopie) retrouve : une néphromégalie et une infiltration suspecte de la tête pancréatique. La cytoponction pancréatique ne retrouve pas de cellule néoplasique, mais du matériel inflammatoire. Le bilan immunologique identifie une élévation isolée des IgG4 (6857 mg/L, 8 fois la normale) et une hypocomplémentémie (C3 = 0,4 ; C4 = 0,02 ; CH50 < 16). La thrombopénie contre-indiquant une biopsie tissulaire profonde, le diagnostic d’IgG4RD est retenu. Le bilan d’extension retrouve une prostatite (PSA > 100 ng/L ; infiltrat inflammatoire à la biopsie). L’atteinte hématologique est confirmée à la biopsie ostéomédullaire. Une corticothérapie (3 bolus, relayés per os à 0,5 mg/kg/j avec décroissance sur 3 mois) permet une amélioration de la fonction rénale (créatinine à 99 μmol/L, protéinurie à 0,3 g/24 h) et une normalisation du bilan hépatique, médullaire et prostatique. Huit mois plus tard, le patient présente une nouvelle IRA (créatinine à 150 μmol/L, protéinurie à 2,3 g/24 h), une hypocomplémentémie et un titre IgG4 à 6 fois la normale sans cytopénie. La biopsie rénale retrouve une infiltration interstitielle diffuse, riche en plasmocytes associé à des dépôts d’IgG confirmant une rechute rénale de l’IgG4RD. Une nouvelle corticothérapie orale a permis en 1 mois une normalisation de la fonction rénale (créatinine à 111 μmol/L). IgG4RD se présente fréquemment sous l’aspect de pseudo-tumeur. L’histologie permet de confirmer le diagnostic. La réponse aux corticoïdes est excellente, mais des rechutes sont possibles. Des immunosupresseurs (azathioprine, rituximab) peuvent alors être discutés.