In a recent phase 3 trial, givosiran, an siRNA inhibitor of the ALAS1 expression, drastically reduced the number of neurovisceral attacks in patients with severe acute intermittent porphyria (AIP). We conducted a retrospective study on 25 patients with severe AIP treated with givosiran in France. We have developed a personalized approach by monitoring precursor levels to adapt the frequency of injections. The effectiveness (96% fewer attacks) was identical to the classic regimen of monthly injections measured during phase 3. Our data suggest that givosiran is more effective when administered early in the course of the disease. We confirmed the high prevalence of adverse effects, sometimes severe, with almost systematic hyperhomocysteinemia, a thromboembolic risk, acute cytolysis, a case of acute pancreatitis, and a worsening of renal failure.

INTRODUCTION:Gaucher disease type 1 is a rare genetic disease. It can cause thrombocytopenia. Current guidelines do not support bone marrow examination in front of isolated thrombocytopenia if no evidence suggests malignant hemopathy. This strategy aiming at sparing unnecessary investigations makes such rare diseases more difficult to diagnose. CASE REPORT:A 31-year-old woman was diagnosed with immune thrombocytopenia according to current guidelines. She presented later with mild splenomegaly. Bone marrow aspirate smears showed Gaucher cells. Gaucher disease was then confirmed. Looking backward, initial biological clues (hyperferritinemia, hypergammaglobulinemia) should have enabled to consider the diagnosis. CONCLUSION:Gaucher disease type 1 can be responsible for apparently isolated thrombocytopenia. The disease must be looked for if the thrombocytopenia is associated with unexplained hypergammaglobulinemia or hyperferritinemia. Diagnosing immune thrombocytopenia without bone marrow sample requires to systematically pay attention to any clinical or biological abnormality, not to ignore rare differential diagnoses.

Le rituximab bénéficie d’une réputation d’excellente tolérance dans le traitement à la fois des hémopathies malignes et des pathologies dysimmunitaires. Au demeurant, des infections sévères et des infections opportunistes ont été décrites chez des patients traités par rituximab. Nous avons ainsi étudié l’incidence, la sévérité et l’histoire naturelle de ces infections sévères et/ou opportunistes après traitement par rituximab pour une pathologie dysimmunitaire. Les dossiers médicaux de tous les patients consécutifs traités par rituximab pour une pathologie dysimmunitaire dans notre service universitaire de médecine interne entre 2007 et 2015 ont été rétrospectivement analysés. Les infections sévères étaient définies selon les critères de la terminologie commune des effets indésirables (CTCAE 4.03) comme étant de grade 3 ou supérieur. Les infections opportunistes étaient définies selon le consensus international publié par Winthrop et al. Sur 64 patients ayant reçu du rituximab pour une pathologie dysimmunitaire, 47 ont présenté un total de 154 infections. Le suivi médian était de 37,6 mois, l’âge moyen de 58,7 ans. La dose cumulée médiane de rituximab était de 3250 mg [interquartile : 2525–6089 mg]. Vingt-six patients ont présenté une infection sévère (47 épisodes) et/ou opportuniste (12 épisodes). Neuf infections étaient considérées à la fois comme sévères et opportunistes. Neuf infections étaient mortelles, dont deux étaient des infections opportunistes. Les infections sévères survenaient après une médiane de 3,34 mois [0,69–9,75] et les infections opportunistes après une médiane de 1,07 mois [0,63–23,59] après la dernière perfusion de rituximab. Les facteurs de risque de mortalité étaient l’infection polymicrobienne (p = 0,009), l’absence de contrôle de la porte d’entrée (p = 0,04), la dose de corticoïdes au moment de l’infection (p < 0,001), et la dose cumulée de rituximab supérieure à 5500 mg (p = 0,04). La survenue de l’infection dans les 2 premiers mois suivant la dernière injection de rituximab semblait associée à la mortalité sans atteindre le seuil de significativité (p = 0,08). Les infections sévères et/ou opportunistes surviennent précocement après l’injection de rituximab, en particulier chez les patients lourdement immunodéprimés. Le rituximab semble agir comme un ultime approfondissement de l’immunodépression en ce qui concerne la susceptibilité aux infections. Ces résultats de la « vraie vie » gagneraient à être confirmés dans des études de plus grande ampleur.

Introduction: Rituximab is commonly used for the treatment of hematological malignancies and autoimmune diseases. Despite a reputation for good tolerance, case-series and registries reported rituximab-related infections of variable severity including opportunistic infections. We aimed at describing the natural history of infectious events (IE) after treatment by rituximab providing clinical and microbiological features and outcome. Patients and methods: We retrospectively analyzed the medical records of patients treated with rituximab in an internal medicine department of a tertiary hospital between 2007 and 2015, and identified all IE after this therapy. Events' severity was assessed using the Common Terminological Criteria of Adverse Events (version 43) definitions. Results: Among 101 patients treated with rituximab, we identified 228 IE in 74 (733%) of these patients (median follow-up 30.4 months). Indication for rituximab was either autoimmune disease (AID) (52.5% of patients), or monoclonal hematological disease (MHD) (47.5%). Patients received an overall median number of 5 rituximab infusions rinterquartile range: 4-8], representing a cumulative dose of 4340 mg [2620-6160]. After last rituximab infusion, IE occurred after 3.1 months [0.7-9.4]. Respectively, IE were severe in 28.1% of cases in patients treated for AID vs 58.0% in patients treated for MHD (p < 0.001), due to opportunistic pathogens in 7.8% vs 11.0% (p = 0.49) and fatal in 4.7% vs 13.0% (p = 0.044). Factor associated with mortality were polymicrobial infection (p < 0.001), monoclonal hematological disease (p = 0.035), use of steroids over 10 mg/d within the last two weeks (p = 0.003), and rituximab cumulative dose (p < 0.001). We identified a group of 10 patients (9.9%) showing life-threatening, polymicrobial, and opportunistic infections constituting a 'catastrophic infectious syndrome', which was lethal in 7 cases. Conclusion: IE after treatment by rituximab can be extremely severe, especially in patients immunocompromised by several other drugs. Further studies should focus on the group with life-threatening polymicrobial infections. (C) 2017 Elsevier B.V. All rights reserved.

Les troubles de l’hémostase sont un motif fréquent de consultation en médecine interne. Une patiente de 27 ans, nullipare, enceinte de 17 semaines d’aménorrhée consultait le 03/03/2017 pour des épistaxis et des gingivorragies. Dans ses antécédents, nous retenions un syndrome du défilé costo-claviculaire bilatéral, deux fausses couches spontanées, l’absence de manifestations thrombo-emboliques ou hémorragiques, notamment lors de l’appendicectomie dans l’enfance. Ses antécédents familiaux étaient marqués par des embolies pulmonaires chez son père et son grand-père paternel. Elle ne prenait aucun traitement ou topique, son tabagisme sevré était estimé à cinq paquets-années. Elle vivait en couple, en formation d’un CAP petite enfance et suivait un régime sans fruits ni légumes, limité aux chaînes de fast-food. Le poids était de 55 kg pour un IMC de 19,3 kg/m2, normal. L’examen retrouvait isolément des ecchymoses prurigineuses des membres inférieurs et une hypertrophie gingivale. Il n’y avait pas d’atteinte des plis ou des phanères (pas de poils en « queue de cochons ») ou de trouble digestif. La numération formule sanguine était normale, sans thrombopénie (plaquettes 178 G/L). Le temps de prothrombine était de 100 % et le temps de céphaline activée de 1,0 fois le témoin. L’électrophorèse de l’hémoglobine, le bilan hépatique, la fonction rénale et l’ionogramme sanguin étaient normaux, y compris le bilan phosphocalcique et la magnésémie. La T.S.H. ultrasensible, la glycémie et la ferritinémie étaient normales. La recherche de thrombophilie était négative (recherche d’anticoagulant circulant, anticoagulant lupique, anticorps anti bêta2-glycoprotéine1, anti-cardiolipine, facteur Willebrand et facteur VIII). Les sérologies toxoplasmose, syphilis, hépatite C et V.I.H. étaient négatives, hépatite B non vaccinale. Le bilan mettait en évidence une carence en vitamine B9 (2,7 ng/mL, Nle 4,8–37,3) sans carence en vitamine B12 (244 pg/mL) assortie d’une carence profonde en vitamine C (inférieure à 3 μmol/L, Nle 26–85), confirmée sur deux dosages à deux jours d’intervalle, devant les risques d’erreur pré-analytiques. Une supplémentation vitaminique était introduite (acide ascorbique 1 g par jour et acide folique 10 mg par jour). La patiente, peu observante, était perdue de vue. Les manifestations cliniques s’amendaient sous traitement avec correction partielle du taux de vitamine C, 11 μmol/L à 29 semaines d’aménorrhée et 2 jours, le 2 juin 2017. La grossesse a pu être conduite à terme, accouchement le 28/08/2017 à 41 semaines d’aménorrhée et 5 jours, sans retentissement fœtal du scorbut ou de la carence en folates. Le scorbut a longtemps été considéré comme une maladie d’un autre temps, décrite par Hippocrate, puis devenue la maladie des navigateurs entre le XVe et le XVIIIe siècle. Elle est actuellement fréquente dans des populations identifiées à risque : par diminution des apports (hommes seuls, sujets âgés ou sans domicile fixe, consommation de tabac et d’alcool, troubles psychiatriques, maladies cachectisantes, régimes alimentaires déséquilibrés, alimentation parentérale non supplémentée), par augmentation du métabolisme (fumeurs, diabétiques, hémodialyse et dialyse péritonéale), par malabsorption (maladie de Crohn, Whipple ou maladie cœliaque) ou par augmentation des besoins (surcharges martiales, grossesse, allaitement, croissance). L’apport de vitamine C étant exclusivement exogène, son apport par l’alimentation est primordial, essentiellement de fruits et de légumes frais. Nous illustrons le cas d’une hypertrophie gingivale chez une jeune patiente dont le régime alimentaire est à l’origine d’un scorbut démasqué à l’occasion d’une grossesse. Le scorbut est une maladie réémergente, particulièrement fréquente dans des populations identifiées à risque, notamment les « fast-fooders ». Ses manifestations cliniques étant polymorphes, il faut l’évoquer devant l’association de troubles de l’hémostase et de manifestations cutanéomuqueuses. Son traitement est très simple et les symptômes sont totalement réversibles avec la supplémentation vitaminique.

Le syndrome d’activation macrophagique (SAM) est rare et de pronostic péjoratif (jusqu’à 50 % de mortalité). Il peut être primitif ou secondaire (infections, cancers, maladies de système). L’ipilimumab est une immunothérapie utilisée dans le traitement du mélanome métastatique et dont les principaux effets secondaires sont immunologiques. Nous présentons le cas d’un patient atteint d’un mélanome métastatique ayant développé des anomalies clinico-biologiques permettant de diagnostiquer un SAM au décours d’une perfusion d’ipilimumab. Un patient de 42 ans, atteint d’un mélanome métastatique (poumon, ganglions profonds) depuis 2013, était initialement traité par nivolumab. Devant une progression tumorale lente, il recevait une première perfusion d’ipilimumab. À j5, il présentait brutalement une altération de l’état général (AEG), une hyperthermie à 40 °C, des douleurs pré-hépatiques et des céphalées. Le bilan biologique montrait des transaminases à 7 N, des γGT à 33N, une thrombopénie à 118 000/mm3, une leucopénie à 3400/mm3, une élévation des LDH à 241 UI/L, une hyponatrémie à 133 mmol/L et une CRP à 70 mg/L. Deux hémocultures étaient positives à S. epidermidis sur le port-à-cath. Le bilan auto-immun était négatif. Le scanner abdominal et l’IRM cérébrale étaient normaux. La biopsie hépatique ne montrait pas de signe d’hépatite médicamenteuse ou auto-immune. L’antibiothérapie par vancomycine était inefficace. Finalement, l’apparition d’un rash aspécifique, d’une hyperferritinémie à 2384 μg/L et d’une hypertriglycéridémie à 3,66 g/L permettait de poser le diagnostic de SAM malgré la normalité du myélogramme. Une corticothérapie à 1 mg/kg/j permettait la régression de l’ensemble des symptômes dès 48 h. Le SAM se caractérise par l’apparition brutale de fièvre, AEG, hépatosplénomégalie, adénopathies. Des atteintes cutanées, pulmonaires, neurologiques et rénales sont possibles. La biologie peut montrer une bi- ou pancytopénie, une élévation des LDH, une perturbation du bilan hépatique, une hypertriglycéridémie, une hyponatrémie, une hyperferritinémie et une hypofibrinogénémie. Le diagnostic est confirmé par la présence inconstante d’hémophagocytose sur le myélogramme ou la biopsie ostéomédullaire. Le SAM est lié à une réaction immunitaire excessive en réponse à une stimulation immune. Son traitement est symptomatique (corticothérapie) et étiologique. Des cas de SAM sous interféron ont été décrits. De rares cas secondaires à un mélanome, avec parfois une bactériémie associée, ont également été publiés. Il n’y a, à ce jour, aucun cas rapporté de SAM sous anti-PD-1 ou anti-CTLA4. Le rôle déclencheur de l’ipilimumab est hautement suspecté chez notre malade en raison de la chronologie des événements, de l’échec des antibiotiques et d’un mélanome peu évolutif. Il s’agit ici du premier cas décrit de SAM survenant sous ipilimumab.

L’obésité morbide est un problème émergent de santé publique. La chirurgie bariatrique est efficace sur la réduction pondérale et la morbi-mortalité de l’obésité mais peut entraîner des complications. La gastrectomie longitudinale est une technique de réduction gastrique. Un homme de 33 ans, obèse (indice de masse corporelle : 47 kg/m2) présentait après une gastrectomie longitudinale (« sleeve » gastrectomy), un amaigrissement de 60 kg en 18 semaines puis une tétraparésie flasque, des troubles de l’oculomotricité et une insuffisance cardiaque hypokinétique liés à de multiples carences vitaminiques et secondaires à une anorexie psychogène postopératoire sévère attribuée à une personnalité pathologique. Une supplémentation vitaminique, notamment en thiamine stabilisait l’état neurologique et cardiologique, mais seule l’instauration d’un traitement par inhibiteur de la recapture de la sérotonine et neuroleptiques atypiques permettait une reprise de l’alimentation. Au décours d’une gastrectomie longitudinale, un tableau multi-carentiel vitaminique peut être observé. Il n’est pas lié à une malabsorption intestinale, mais à une carence d’apport secondaire à une anorexie psychogène décompensée par la chirurgie. Morbid obesity is an emerging condition in the general population. Bariatric surgery, which has demonstrated its effectiveness for weight loss, mortality and morbidity related to obesity, is required in some patients. However, it may be associated with various adverse effects, including vitamin deficiencies. We report a 33-year old man who presented central and peripheral neurological deficits and cardiac manifestations related to multiple vitamin deficiencies, following “sleeve” gastrectomy. The vitamin deficiencies were related to insufficient ingesta secondary to psychogenic anorexia. The patient improved with vitamins, antidepressant drugs and atypical neuroleptics. Post-operative complications of “sleeve” gastrectomy include vitamin deficiencies that can develop in the context of psychogenic anorexia and ingesta reduction, in the absence of any digestive malabsorption.

L’histiocytose langerhansienne pulmonaire est une pneumopathie infiltrante diffuse kystique rare, de cause inconnue, qui touche électivement les jeunes patients fumeurs des deux sexes. Les travaux multicentriques menés par le centre de référence ont permis de mieux connaître l’histoire naturelle à court et moyen termes de la maladie et de préciser les modalités de suivi des patients. Une altération importante de la fonction respiratoire peut survenir précocement après le diagnostic chez une proportion significative de patients. Le risque d’une telle évolution diminue après le sevrage tabagique. La cladribine, cystostatique analogue des purines, peut entraîner une amélioration franche de la fonction respiratoire des patients ayant une forme clinique progressive de la maladie, mais ce traitement demeure du domaine de la recherche clinique. Les traitements spécifiques de l’hypertension pulmonaire (anti-récepteurs de l’endothéline, inhibiteurs des phosphodiestérases) peuvent être utilisés avec prudence chez les patients ayant une hypertension pulmonaire sévère, dans des centres spécialisés. La mise en évidence de la présence de la mutation V600E de l’oncogène BRAF dans près de 50 % des lésions d’histiocytose langerhansienne, y compris pulmonaires, constitue une avancée importante dans la compréhension de la pathogénie de cette maladie et ouvre la voie à des approches thérapeutiques plus ciblées.Pulmonary Langerhans cell histiocytosis is a rare diffuse cystic interstitial pneumonia of unknown etiology that occurs selectively in young smokers of both genders. The multicenter studies conducted by the reference center have better defined the short and medium terms natural history of the disease and the clinical management of patients. A substantial proportion of patients experience a dramatic decline in their lung function soon after diagnosis. Importantly, smoking cessation is associated with a decreased risk of subsequent deterioration. Cladribine, a purine analogue, chemotherapy may dramatically improve lung function in patients with progressive pulmonary Langerhans cell histiocytosis, but this treatment should be used only in the setting of clinical research. Specific pulmonary hypertension therapies (anti-endothelin receptors, inhibitors of phosphodiesterases) may be used with caution in specialized centres for patients with severe pulmonary hypertension, and seem to be well tolerated. The recent identification of the V600E mutation of the BRAF oncogene in approximately half of the Langerhans cell histiocytosis lesions, including pulmonary granulomas, represents an important step forward in the understanding of the pathogenesis of Langerhans cell histiocytosis. Potentially it opens the way to targeted therapies.

Introduction. - Morbid obesity is an emerging condition in the general population. Bariatric surgery, which has demonstrated its effectiveness for weight loss, mortality and morbidity related to obesity, is required in some patients. However, it may be associated with various adverse effects, including vitamin deficiencies.Case report. - We report a 33-year old man who presented central and peripheral neurological deficits and cardiac manifestations related to multiple vitamin deficiencies, following "sleeve" gastrectomy. The vitamin deficiencies were related to insufficient ingesta secondary to psychogenic anorexia. The patient improved with vitamins, antidepressant drugs and atypical neuroleptics.Conclusion. - Post-operative complications of "sleeve" gastrectomy include vitamin deficiencies that can develop in the context of psychogenic anorexia and ingesta reduction, in the absence of any digestive malabsorption. (C) 2013 Societe nationale francaise de medecine interne (SNFMI). Publie par Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

Les néoplasies sont exceptionnellement associées à un phénomène de Raynaud secondaire à une sclérodermie systémique (ScS). Nous rapportons un cas de phénomène de Raynaud lié à une ScS cutanée limitée associée à un lymphome cutanéo-ganglionnaire anaplasique CD30. Chez ce patient, le « paysage sclérodermique » capillaroscopique a totalement régressé après autogreffe de moelle et rémission complète du lymphome.Un homme de 37 ans présentait un phénomène de Raynaud bilatéral avec ulcérations pulpaires, acquis et négligé depuis un an. Des adénopathies axillaires droites étaient apparues, menant au diagnostic de lymphome anaplasique CD30+ cutanéo-ganglionnaire. La polychimiothérapie contenant du cyclophosphamide n'avait permis qu'une rémission partielle du lymphome. L'examen clinique montrait alors un phénomène de Raynaud bilatéral, une sclérodactylie, un nodule sous-cutané axillaire droit et une manœuvre d'Allen pathologique à droite. La recherche d'anticorps antinucléaires était positive, sans autre anomalie immunologique ; la capillaroscopie trouvait un paysage sclérodermique avec de nombreux mégacapillaires. Les pressions digitales étaient abaissées sur l'index droit et le majeur gauche, où étaient survenues des ulcérations pulpaires. Une autogreffe de moelle était réalisée, permettant une rémission complète du lymphome, une disparition de la sclérodactylie, l'absence de récidive des ulcérations pulpaires et une normalisation complète de la capillaroscopie et des pressions digitales.Cette observation illustre les rapports entre la ScS et les lymphomes ; elle souligne l'intérêt de la capillaroscopie dans le suivi des ScS. La régression complète de la ScS et des anomalies capillaroscopiques pourrait être expliquée par le caractère paranéoplasique de la ScS ou par un effet propre des chimiothérapies et de la greffe de moelle.In rare cases, tumors are associated with secondary Raynaud's phenomenon in systemic sclerosis (SSc). We report the case of a patient presenting cutaneous limited SSc associated with CD30 anaplastic lymphoma with cutaneous and lymph node involvement in whom the capillaroscopic scleroderma pattern regressed completely after autologous bone marrow transplantation, with complete remission of the lymphoma.A 37-year-old man presented bilateral Raynaud's phenomenon associated with digital ulcers contracted one year earlier but subsequently neglected. Right axillary lymph nodes and regional cutaneous tumors were present, leading to the diagnosis of CD30+ anaplastic lymphoma with cutaneous and lymph node involvement. Chemotherapy containing cyclophosphamide achieved only partial remission of the lymphoma. Clinical examination showed bilateral Raynaud's phenomenon, sclerodactyly, a right axillary subcutaneous nodule and a pathological Allen's test for the right hand. Antinuclear antibodies were positive without any other immunological abnormalities, and capillaroscopy showed an SSc pattern with numerous megacapillaries. Digital blood pressure was reduced in the right index and the left middle fingers, in which ulcers of the pulp were observed. Bone marrow transplantation was performed, resulting in complete remission of the lymphoma and disappearance of the sclerodactyly, with no recurrence of the pulp ulcers and complete normalization of capillaroscopic appearance and digital pressure.This case raises the question of authentic SSc and neoplasia and highlights the importance of capillaroscopy in the follow-up of SSc. The complete regression of SSc and of capillaroscopic abnormalities could be explained by the paraneoplastic nature of SSc or by the direct action of the chemotherapy and bone marrow transplantation.

L'arthrose est une maladie articulaire incurable, douloureuse et handicapante qui touche plus de 500 millions de personnes dans le monde. Au cours de l'arthrose, la membrane synoviale est infiltrée par diverses cellules, notamment des macrophages, capables d'induire ou de perpétuer son inflammation, appelée synovite. La synovite et sa composante macrophagique sont corrélées à la sévérité de l'arthrose, à la douleur et à la perte de fonction physique, représentant ainsi une cible d'intérêt pour développer de nouveaux traitements.Cette revue propose un tour d'horizon des dernières études ayant permis de mieux caractériser les macrophages, notamment synoviaux, leurs changements phénotypiques observés au sein de l'articulation arthrosique, et l'impact des stratégies thérapeutiques palliatives actuelles sur ces cellules.Osteoarthritis (OA) is an incurable, painful and debilitating joint disease that affects more than 500 million people worldwide. During OA, the synovial tissue is infiltrated by several cell types, including macrophages, able to induce and perpetuate its inflammation, called synovitis. Synovitis and its macrophage component are both correlated with the severity of OA, pain, and loss of joint physical function, thus representing a target of interest for the development of new treatments.This review provides an overview of the recent literature focusing on the characterization of macrophages, with a focus on synovial macrophages, their phenotype changes observed within the OA joint and the impact of current palliative therapeutic strategies on these cells.

Le drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS) est une réaction d'hypersensibilité rare mais létale (10 % des cas), survenant 2 à 6 semaines suivant une prise médicamenteuse [1]. Il se définit par une éruption cutanée, une éosinophilie ≥ 1,5 G/L ou la présence de lymphocytes activés et une atteinte systémique (adénopathies, hépatite, myocardite, néphropathie, pneumopathie interstitielle) [1]. Nous rapportons le cas d'une rechute de DRESS avec défaillance multi-viscérale sur myocardite à éosinophiles au sevrage de la corticothérapie, 7 semaines après l'arrêt d'un traitement causal par Lamotrigine®. Une patiente de 46 ans, sans antécédents, s'automédique le 22 mars 2014 par Lamotrigine® 25 mg/j pour un supposé trouble bipolaire. Le 7 avril survient un rash maculo-papuleux et la Lamotrigine® est interrompue. Le 18 avril, une érythrodermie maculo-papuleuse desquamative, fébrile à 39 °C et des adénopathies cervicales et inguinales sont constatées. La CRP est à 33,8 mg/L, la créatinine est normale mais les transaminases sont à 9 fois la normale, la phosphatase alcaline à 4 fois la normale. La formule sanguine détecte une hyper-éosinophilie à 1,76 G/L et des lymphocytes activés à 0,89 G/L. Les critères d'imputabilité intrinsèque et extrinsèque font évoquer un DRESS à la Lamotrigine®, confirmé par la biopsie cutanée : péricapillarite lymphocytaire et à éosinophiles. Des dermocorticoïdes et de la prednisone à 0,5 mg/kg/j permettent rapidement une bonne évolution clinicobiologique et sont sevrés le 12 mai. Le 26 juin, en dehors de toute réintroduction de Lamotrigine®, surviennent une récidive cutanée, une défaillance multi-viscérale avec choc cardiogénique et hépatite fulminante conduisant la patiente en réanimation. L'ECG révèle des troubles de la repolarisation diffus. La troponine est à 900 ng/L, le NT-proBNP à 7459 ng/L, les lactates à 7 mmol/L. Les transaminases sont à 50 fois la normale, le TP à 39 %, le facteur V à 43 %, la CRP à 29,7 mg/L, les éosinophiles à 0,55 G/L. Alors que la fraction d'éjection ventriculaire est conservée à l'échocardiographie, cette dernière montre une infiltration bi-ventriculaire avec hypertrophie ventriculaire gauche. La défaillance cardiaque est attribuée à une dysfonction diastolique confirmée par cathétérisme cardiaque droit : débit cardiaque effondré (2,6 L/min), adiastolie sans aspect de péricardite chronique constrictive. La coronarographie est normale. Les biopsies myocardiques, en faveur d'une myocardite nécrosante à éosinophiles, confirment la rechute du DRESS. Les recherches d'un diagnostic alternatif sont négatives : tests sérologiques, ANCA, clonalité T et B, mutations FIP1L1, JAK2, BCR-ABL, parasitologie des selles, myélogramme, scanner thoraco-abdomino-pelvien. Des réactivations virales sont décelées par sérologies et PCR pour EBV (524 copies/mL), CMV (664 copies/mL) et HHV-6 (3230 copies/mL). Combinés aux soins de support ventilatoires et à une assistance circulatoire extracorporelle (ECMO), trois bolus de 1 g de méthylprednisolone puis une corticothérapie orale à 1 mg/kg/j permettent une amélioration spectaculaire. La patiente est transférée en médecine le 8 juillet. Sous corticothérapie, l'évolution est émaillée de rechutes cutanées et pancréatiques (pancréatite aiguë Balthazar A), résolutives. Le 16 septembre, sous 40 mg/j de prednisone, la patiente est toujours asymptomatique. Le DRESS est une urgence diagnostique et thérapeutique. Bien que les anti-épileptiques en soient classiquement inducteurs [1], cette observation est à notre connaissance la première rapportant une myocardite éosinophilique à la Lamotrigine® [3]. Même en absence de réintroduction du médicament causal, des poussées de DRESS de sévérité variable peuvent survenir plusieurs mois après l'épisode initial [3]. Les mécanismes physiopathologiques, mal élucidés, font intervenir une hyper-activation du système immunitaire [1]. Le sevrage rapide de la corticothérapie a probablement contribué à la rechute du DRESS, mais les réactivations virales dont HHV-6 peuvent y avoir participé, comme celà a été décrit [1]. Des antiviraux et des immunoglobulines polyvalentes, discutés devant un pronostic vital engagé [2], ont été récusés devant l'évolution favorable sous corticothérapie. L'absence de consensus et le risque de pérenniser le DRESS par de nouveaux traitements nous ont incités à poursuivre la prise en charge initiale. Le DRESS est une urgence pouvant engager le pronostic vital. Le risque de récidive malgré l'arrêt des médicaments inducteurs doit inciter à la prudence dans la décroissance de la corticothérapie et à la surveillance étroite des patients.

Rechercher, par une revue de la littérature, les critères permettant le diagnostic de l'origine tumorale d'une fièvre chez les patients atteints de cancer.En dehors des périodes de neutropénie, les patients atteints de cancer développent dans environ 60 % des cas une hyperthermie. Cette fièvre est due le plus souvent à une infection, qui peut contre-indiquer un traitement à visée carcinologique. Le diagnostic différentiel entre fièvre paranéoplasique et fièvre infectieuse peut être difficile. La fièvre paranéoplasique s'observe essentiellement en cas de maladie évoluée. Elle est liée à la production de cytokines proinflammatoires, dont l'interleukine 6. Elle n'a pas de caractéristique séméiologique. Ni les marqueurs de l'inflammation, ni les données de l'imagerie, ni un test au naproxène, ne permettent d'identifier avec certitude le caractère paranéoplasique de la fièvre. Ce diagnostic repose sur un faisceau d'arguments. Ce n'est qu'après avoir éliminé les principales cause de fièvre, en particulier infectieuses, chez un patient cancéreux que l'on pourra retenir le diagnostic de fièvre paranéoplasique.Après validation de sa spécificité, le dosage de la procalcitonine pourrait devenir un outil diagnostic permettant de distinguer les fièvres paranéoplasiques des fièvres infectieuses.This study was aimed at reviewing useful criteria for the diagnosis of fever of paraneoplastic origin in patients with cancer.Apart from episodes of neutropenia, hyperthermia is observed in approximately 60% of patients with cancer. Fever is often due to infection and, as a contraindication, may hamper treatment. The differential diagnosis, i.e., fever of paraneoplastic or infectious origin, may be difficult. Paraneoplastic fever is mostly observed in patients with advanced cancer. It is related to the production of inflammatory cytokines, especially intetleukin 6, and is not specific. Neither current markers of inflammation, nor X-ray, nor naproxen confirm diagnosis. The diagnosis of fever of paraneoplastic origin in patients with cancer should rely on a network of arguments to exclude other causes of fever, especially infectious causes.Further evaluation of the specificity of procalcitonin will determine whether or not it is a useful tool for the diagnosis of fever of paraneoplastic or infectious origin.

Introduction. - Spontaneous dissection of cervical arteries is one of the major causes of stroke in young patients. The recommended treatment is curative anticoagulation. However, in selected cases, this treatment could fail or meet contraindications. In such cases, an endovascular stent-assisted angioplasty could be successful.Case report. - We report the case of a 47-year-old patient with spontaneous dissection of the carotid and vertebral arteries. Despite optimized anticoagulant therapy, cerebral perfusion was low. An endovascular stent-assisted angioplasty was performed in the intra- and extracranial segments of the right internal carotid artery. Consequently by improving the intracranial circulation, normal functioning was restored with no immediate complications and the patient remained free of complications at 16-month follow-up.Conclusion. - Dissections of cervical arteries that lead to a chronic reduction in brain perfusion might benefit from endovascular stent-assisted angioplasty. (C) 2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.