OBJECTIVE:The purpose of this guideline is to provide an evidence-based framework for healthcare professionals to recognize, manage, and prevent iron deficiency and iron deficiency anemia across the lifecycle of women, with particular emphasis on time periods of vulnerability, such as pregnancy, menstruation, and perioperatively. TARGET POPULATION:This clinical practice guideline seeks to improve the lives of women at all reproductive life stages, from menarche to menopause, with iron deficiency and iron deficiency anemia in the context of obstetrical and gynaecologic care. OPTIONS:This guideline reviews the available options for the prevention, assessment, and treatment of iron deficiency and iron deficiency anemia. While the focus of this guideline pertains to oral and intravenous iron replacement therapy, the importance of reducing menstrual blood loss is also emphasized. OUTCOMES:By consolidating the best evidence to date with expert opinion across the disciplines of obstetrics and gynaecology, hematology, and anaesthesiology, we provide recommendations and treatment algorithms to guide the diagnosis and treatment of iron deficiency and iron deficiency anemia for patients within our specialty. BENEFITS, HARMS, AND COSTS:The prevention, early identification, and treatment of iron deficiency and iron deficiency anemia is assessed to be a cost-effective strategy to improve the health and well-being of women of reproductive age. This proactive approach to iron deficiency and iron deficiency anemia has also been shown to reduce the need for blood transfusion, along with the associated harms and costs of transfusion. The potential costs of iron infusion therapy must be assessed in the context of the profound adverse impacts on quality of life, reduced work performance and decreased economic productivity of patients with iron deficiency and iron deficiency anemia. EVIDENCE:Using relevant MeSH headings and keywords (related to concepts of anemia, iron deficiency, blood management, blood conservation, transfusion, obstetrics, pregnancy, postpartum, and gynaecology), published literature was retrieved through searches of PubMed and Cochrane Systematic Reviews from January 2015 to December 2025. Grey literature was identified through searching the websites of health technology assessment and health technology-related agencies, clinical practice guideline collections, and national and international medical specialty societies. VALIDATION METHODS:This guideline was developed through consensus by a multidisciplinary team of authors with representation from obstetrics, gynaecology, anaesthesiology, and hematology. The content and recommendations were drafted and agreed upon by the authors. The SOGC's Clinical Obstetrics and Gynaecology Committee reviewed the guideline and the Guideline Management and Oversight Committee approved the final draft for publication. The quality of evidence was rated using the criteria described in the Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) methodology framework. See online Appendix A (Tables A1 for definitions and A2 for interpretations). A national panel of patient partners was gathered to provide feedback and perspective on the recommendations and summary statements for this guideline. Community partners were purposefully selected to ensure representation of Canadian geographic regions, lived experience with iron deficiency or iron deficiency anemia, as well as obstetrical or gynaecologic care received. INTENDED AUDIENCE:Healthcare providers involved in the assessment and management of women with iron deficiency and iron deficiency anemia. SOCIAL MEDIA ABSTRACT:Iron deficiency (ID) and iron deficiency anemia (IDA) have profound impacts on the quality of life in women worldwide. As such, the early identification of ID/IDA and iron replacement therapy is an important strategy for women's health and wellbeing. SUMMARY STATEMENTS:General Principles of Diagnosis and Treatment GYNAECOLOGY: PRECONCEPTION, PREGNANCY, AND POSTPARTUM: RECOMMENDATIONS: General Principles of Diagnosis and Treatment GYNAECOLOGY: PRECONCEPTION, PREGNANCY, AND POSTPARTUM.

Objectif L'objectif de ces lignes directrices de pratique clinique est de fournir un cadre fondé sur les données probantes aux professionnel(le)s de la santé pour reconnaître, prendre en charge et prévenir la carence en fer et l'anémie ferriprive tout au long de la vie des femmes, en mettant particulièrement l'accent sur les périodes de vulnérabilité, telles que la grossesse, les menstruations et la période périopératoire. Population cible Ces lignes directrices de pratique clinique visent à améliorer la vie des femmes à toutes les étapes de leur vie reproductive, de la ménarche à la ménopause, qui présentent une carence en fer et une anémie ferriprive dans le contexte des soins obstétricaux et gynécologiques. Options Ces lignes directrices passent en revue les options disponibles pour la prévention, l'évaluation et le traitement de la carence en fer et de l'anémie ferriprive. Bien que ces lignes directrices portent principalement sur la thérapie de remplacement en fer par voie orale et intraveineuse, l'importance de réduire les pertes de sang menstruel est également soulignée. Résultats En synthétisant les meilleures données probantes disponibles à ce jour et les avis d’experts issus des disciplines de l’obstétrique et de la gynécologie, de l’hématologie et de l’anesthésiologie, nous proposons des recommandations et des algorithmes thérapeutiques destinés à orienter le diagnostic et le traitement de la carence en fer et de l’anémie ferriprive chez les patientes relevant de notre spécialité. Avantages, inconvénients et coûts La prévention, le dépistage précoce et le traitement de la carence en fer et de l’anémie ferriprive sont considérés comme une stratégie rentable pour améliorer la santé et le bien-être des femmes en âge reproductif. Il a également été démontré que cette approche proactive face à la carence en fer et de l’anémie ferriprive réduit le recours aux transfusions sanguines, ainsi que les effets indésirables et les coûts associés à ces transfusions. Les coûts potentiels du traitement par perfusion de fer doivent être évalués en regard des répercussions négatives importantes sur la qualité de vie, de la baisse du rendement au travail et de la diminution de la productivité économique des patientes atteintes de carence en fer et d’anémie ferriprive. Données probantes À l’aide de mots-clés MeSH pertinents (liés aux concepts d’anémie, stratégies d’épargne sanguine, de transfusion, d’obstétrique, de grossesse, de post-partum et de gynécologie), la littérature publiée a été identifiée à l’aide de recherches dans PubMed et les revues systématiques Cochrane de janvier 2015 à décembre 2025. La littérature grise a été identifiée par des recherches sur les sites Web d’organismes d’évaluation des technologies de la santé et d’agences liées aux technologies de la santé, dans des recueils de lignes directrices de pratique clinique, ainsi que dans des sociétés de spécialités médicales nationales et internationales. Méthodes de validation Les présentes lignes directrices ont été élaborées par consensus par une équipe multidisciplinaire d’auteurs représentant les domaines de l’obstétrique, de la gynécologie, de l’anesthésiologie et de l’hématologie. Le contenu et les recommandations ont été rédigés et approuvés par les auteurs. Le Comité clinique d’obstétrique et le Comité clinique de gynécologie de la SOGC ont examinés les lignes directrices et le Comité de gestion et de supervision des lignes directrices de la SOGC a approuvé la version finale en vue de sa publication. La qualité des données probantes a été évaluée à l’aide des critères décrits dans le cadre méthodologique GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). Voir l’annexe A en ligne (tableaux A1 pour les définitions et A2 pour les interprétations).Un groupe national de partenaires patients a été réuni pour fournir des commentaires et des points de vue sur les recommandations et les déclarations sommaires de ces lignes directrices. Les partenaires communautaires ont été sélectionnés de manière ciblée afin d’assurer une représentation des régions géographiques canadiennes, des expériences vécues en matière de carence en fer ou d’anémie ferriprive, ainsi que des soins obstétricaux ou gynécologiques reçus. Public cible Les professionnel(le)s de la santé impliqué(e)s dans l’évaluation et la prise en charge des femmes présentant une carence en fer et une anémie ferriprive. Résumé pour les réseaux sociaux La carence en fer et l’anémie ferriprive ont des répercussions importantes sur la qualité de vie des femmes partout dans le monde. À ce titre, le dépistage précoce de la carence en fer et l’anémie ferriprive et le traitement de substitution en fer constituent une stratégie importante pour la santé et le bien-être des femmes. DÉCLARATIONS SOMMAIRES Principes généraux de diagnostic et de traitement1.La carence en fer et l'anémie ferriprive constituent un fardeau considérable pour la santé mondiale, touchant particulièrement les femmes en âge reproductif, avec des répercussions qui s'étendent sur toute la durée de leur vie. (élevée)2.La carence en fer et l’anémie ferriprive ont un impact important sur la qualité de vie des femmes et constituent une cause majeure d’invalidité, affectant le rendement au travail et la productivité économique. (élevée)3.Le dépistage précoce de la carence en fer et la mise en place rapide d’un traitement de substitution en fer constituent des stratégies importantes pour la santé et le bien-être des femmes. (modérée)Gynécologie4.Les saignements utérins anormaux, en particulier les saignements menstruels abondants, touchent jusqu’à la moitié des personnes menstruées et constituent la principale cause de carence en fer et d’anémie ferriprive chez les femmes en âge reproductif. (élevée)5.Les adolescentes présentent un risque accru de carence en fer et d’anémie ferriprive en raison de besoins en fer plus élevés après la ménarche, de saignements utérins anormaux et d’un apport alimentaire en fer insuffisant. Ces conditions peuvent nuire à la croissance, aux performances cognitives et au développement global. (modéreé)6.L'anémie préopératoire est fréquente chez les patientes ayant une chirurgie gynécologique majeure non urgente et est fortement associée à un risque chirurgical accru, notamment des taux de transfusion plus élevés, des infections au site chirurgical et d'autres complications postopératoires. (modérée)Avant la conception, pendant la grossesse et après l'accouchement7.Les besoins en fer augmentent considérablement pendant la grossesse pour soutenir le développement fœtal et placentaire ainsi que l'augmentation du volume sanguin maternel, dépassant souvent ce que l'alimentation seule peut fournir. (élevée)8.La carence en fer et l'anémie ferriprive chez la mère sont associées à des effets indésirables pour la santé de la mère, du fœtus et du nourrisson, avec des séquelles neurocognitives chez les enfants. (modérée)9.L'anémie pendant la grossesse est définie comme un taux d'hémoglobine inférieur à 110 g/L pendant tous les trimestres et pendant la période post-partum. (élevée)10.L'administration intraveineuse de fer est sécuritaire et efficace au cours des deuxième et troisième trimestre de la grossesse ainsi que pendant la période post-partum. Cependant, son coût élevé limite l’accès; chaque province devrait élaborer des stratégies, notamment en milieu hospitalier, afin de garantir l’accès pour les femmes ne disposant pas des ressources financières nécessaires. (élevée) RECOMMANDATIONS Principes généraux de diagnostic et de traitement1.Une formule sanguine complète et un dosage de la ferritine sérique doivent être prescrits comme examens initiaux lors de l'évaluation d'une carence en fer et d'une anémie ferriprive. Une formule sanguine complète seule est insuffisante pour évaluer avec précision la carence en fer. (forte, modérée)2.Lorsque les patientes ne répondent pas de manière adéquate au traitement de substitution en fer, des évaluations diagnostiques supplémentaires doivent être envisagées. Si la cause de l’anémie ne peut être déterminée, ou si un trouble hémorragique sous-jacent est suspecté, une consultation en médecine interne ou en hématologie est recommandée. (forte, modérée)3.Compte tenu de la forte prévalence de la carence en fer chez les personnes présentant des saignements menstruels abondants, un dépistage périodique universel en laboratoire pourrait être bénéfique pour les femmes en âge reproductif. (conditionnelle, modérée)4.Il est recommandé de procéder à un dépistage en laboratoire de la carence en fer et de l'anémie ferriprive chez toutes les personnes présentant des saignements menstruels abondants, avant une grossesse planifiée, pendant la grossesse et avant une intervention chirurgicale gynécologique majeure. (forte, élevée)5.Les sels de fer par voie orale constituent le traitement de première intention pour la supplémentation en fer en raison de leur efficacité, de leur disponibilité et de leur faible coût. Il convient de proposer aux patientes des stratégies visant à améliorer la tolérance, l’observance et l’absorption des sels de fer par voie orale. (forte, élevée)6.Le fer intraveineux est un traitement de remplacement du fer sécuritaire et efficace qui peut être administré en milieu ambulatoire ; il est recommandé chez les patientes présentant une anémie modérée à grave, une intolérance au fer oral ou lorsqu’une correction rapide de la carence en fer est nécessaire. Les systèmes de santé provinciaux devraient mettre en place des mécanismes de financement afin de s’assurer que le coût ne constitue pas un obstacle à l'accès à ce traitement lorsqu'il est cliniquement indiqué. (forte, élevée)7.Des analyses de laboratoire répétées sont nécessaires pour confirmer la réponse appropriée au traitement après le début de la thérapie de remplacement en fer. (conditionnelle, modérée)8.La transfusion de globules rouges devrait généralement être réservée aux patientes présentant une atteinte hémodynamique, un saignement actif ou des symptômes cardiovasculaires (p. ex. hypotension, douleur thoracique, syncope). (conditionnelle, modérée)Gynécologie9.En plus du traitement de substitution en fer, le traitement des saignements menstruels abondants est recommandé comme élément clé de la prise en charge et de la correction de la carence en fer et de l'anémie ferriprive. (forte, élevée)10.Toutes les patientes devant subir une chirurgie gynécologique majeure devraient subir un dépistage de la carence en fer et de l’anémie ferriprive, idéalement au moment de la décision d’opérer, afin de disposer d’un délai suffisant pour la correction. (forte, élevée)11.Les taux d'hémoglobine devraient être optimisés avant toute chirurgie élective majeure, avec un taux cible d'hémoglobine ≥ 130 g/L. Cette pratique devrait être appuyée par une politique institutionnelle. (forte, élevée)12.Chez les patientes présentant une carence en fer ou une anémie ferriprive, lorsque le délai avant une chirurgie gynécologique est court, le seuil d’instauration d’un traitement par fer intraveineux devrait être abaissé afin de permettre une optimisation rapide. (forte, modérée)13.L'administration intraveineuse de fer est recommandée pour les patientes qui développent une anémie postopératoire due à une perte sanguine intraopératoire. (forte, modérée)Avant la conception, pendant la grossesse et après l’accouchement14.Toutes les personnes en âge reproductif qui envisagent une grossesse devraient subir un dépistage de la carence en fer et de l’anémie ferriprive. Les taux d’hémoglobine et les réserves en fer devraient être optimisés avant la conception. (forte, élevée)15.Toutes les femmes enceintes devraient subir un dépistage de la carence en fer et de l'anémie ferriprive au cours du premier trimestre, puis un dépistage de confirmation entre la 24e et la 28e semaine de grossesse. (forte, élevée)16.En plus des vitamines prénatales, la prise de fer par voie orale devrait être systématiquement recommandée pendant la grossesse afin de répondre aux besoins accrus en fer liés à la grossesse. (conditionnelle, modérée)17.Une surveillance fœtale systématique pendant ou après l'administration intraveineuse de fer n'est pas nécessaire. Dans les rares cas d'anaphylaxie, la stabilisation de la mère doit être priorisée, puis une évaluation fœtale appropriée doit être effectuée. (conditionnelle, modérée)18.Les femmes présentant une hémorragie post-partum ou une anémie ferriprive diagnostiquée avant l’accouchement devraient subir une formule sanguine complète après l’accouchement, avec un faible seuil pour instaurer un traitement intraveineux à base de fer. (forte, modérée)

BACKGROUND: There is limited published guidance on management of iliopsoas muscle endometriosis, especially when muscle is extensively infiltrated. CASE: A 38-year-old patient presented with left leg neuropathy, atrophy, edema, and catamenial bruising. Magnetic resonance imaging identified a poorly defined multiseptated cystic mass in the iliacus and inferior psoas muscle consistent with an endometrioma. After failed medical management, a multidisciplinary team was assembled for operative intervention. Excision was incomplete because the mass replaced most of the psoas muscle and obscured the femoral nerve. Postoperatively, pathology confirmed endometriosis and symptoms improved. CONCLUSION: In cases of iliopsoas endometriosis, surgical judgment should balance the dogmatic goal of complete excision with the ethical principle of nonmaleficence. Drainage and partial excision may allow for preserved muscle function and avoidance of catastrophic neurovascular injury.

Despite the prevalence and socioeconomic impact of endometriosis, it is under-represented in global health policy. To our knowledge, this scoping review is the first to comprehensively map the availability of global endometriosis policies. The 477 included documents identified three frameworks and one approach used by countries to develop and operationalise endometriosis policies and initiatives: (1) stand-alone endometriosis national action plans (NAPs); (2) integration of endometriosis policy and initiatives into other health NAPs; (3) stand-alone endometriosis laws; and (4) ad-hoc initiatives. A thematic analysis enabled the aggregation of global endometriosis policies and initiatives within the WHO health system building blocks. Further analysis revealed the maturity of countries’ policy development. No information could be detected for 98 countries. However, 48 countries were raising awareness of endometriosis as a national problem, 36 countries had placed endometriosis on the political agenda, eight were adopting policies for a national endometriosis strategy, and four were implementing and evaluating strategies. Despite the global scarcity of endometriosis policy framework documents, this Review highlights promising examples, most notably Australia's and France's endometriosis NAP, which could be adapted by countries seeking to advance their endometriosis policies.

Guidance on standards of care, particularly incorporating region-specific needs, is foundational to high-quality health care. The availability of region-specific guidance on endometriosis care, particularly in low-income and middle-income countries, has not previously been documented. We conducted a scoping review of endometriosis care guidance in each of the 194 WHO member states to identify the highest organisational level of guidance by region. Nine sources were defined, ranging from national society and government documents to news and social media posts. There is geographical heterogeneity in the existence and sources of guidance, with the greatest availability in Europe. In regions where national societies or advocacy groups exist, many do not maintain or reference care guidelines—even when they exist locally. To ensure patients, providers, and policy makers have access to endometriosis care guidance, patient advocacy groups, professional societies, and governments need to create, maintain, and publicise their resources for patients and providers.

Objectif Fournir une mise à jour de la directive actuelle fondée sur des données probantes relativement aux techniques et technologies utilisées pour l’ablation de l’endomètre, une technique minimalement invasive pour la prise en charge des saignements utérins anormaux d’origine bénigne. Population cible Femmes en âge de procréer présentant des saignements utérins anormaux et une pathologie bénigne avec ou sans anomalies structurelles. Bénéfices, risques et coûts La mise en œuvre des recommandations de la directive améliorera la prestation de l’ablation de l’endomètre en tant que traitement efficace des saignements utérins anormaux. Le respect de ces recommandations permet de réaliser l’intervention chirurgicale de façon sécuritaire et de maximiser le succès du traitement pour les patientes. Données probantes La directive a été mise à jour à partir de la littérature publiée, telle que relevée par des recherches dans les bases de données Medline et Cochrane Library pour la période de janvier 2014 à avril 2023 en utilisant des termes et mots clés pertinents prédéterminés (endometrial ablation, hysteroscopy, menorrhagia, heavy menstrual bleeding, abnormal uterine bleeding, hysterectomy). Seuls les résultats de revues systématiques, d’essais cliniques randomisés ou comparatifs et d’études observationnelles en anglais ont été retenus.La littérature grise (non publiée) a été récupérée auprès de l’Association des obstétriciens et gynécologues du Québec (AOGQ) en 2023. Méthodes de validation Les auteurs ont évalué la qualité des données probantes et la force des recommandations en utilisant le cadre méthodologique GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation). Voir l’annexe A (tableau A1 pour les définitions et tableau A2 pour l’interprétation des recommandations fortes et faibles). Professionnels concernés Obstétriciens, gynécologues et prestataires de soins primaires. Résumé des médias sociaux Cette directive est une version mise à jour de la directive de 2015 de la SOGC sur l’ablation de l’endomètre. Les auteurs abordent les considérations particulières, fournissent une mise à jour des données probantes et formulent de nouvelles recommandations concernant le déficit liquidien.

OBJECTIVES:The placenta accreta spectrum disorders (PASD) are associated with significant maternal and neonatal morbidity and mortality worldwide. As cesarean delivery rates increase, so does the rate of PASD. PASD antepartum diagnosis and perioperative management are evolving, and we primarily aimed to share our tertiary care centre's institutional approach and outcomes over a decade. METHODS:A retrospective medical record review of cesarean hysterectomy for suspected or confirmed PASD was conducted at a single tertiary centre in Canada from 2010 to 2021. RESULTS:A total of 46 records remained after applying the exclusion criteria, with a diagnosis of PASD in 94% of cases, and 20% consistent with accreta, 48% with increta, and 26% with percreta. Cesarean hysterectomies were conducted on an unscheduled emergency basis in 41% of cases. All cases had antenatal ultrasound imaging, and 57% received an antenatal MRI. Prophylactic ureteric stenting occurred in 37% of cases. Mean total operative time was 97 minutes, and 50% of cases received an intraoperative blood transfusion. Ureteric injury occurred in 2% of cases, and admission to the intensive care unit in 13% of cases. CONCLUSIONS:PASD is a complex and highly morbid condition. We have shared our institutional experience and explored some variations in practice, including the use of prophylactic ureteric stenting. Additional research is needed to further explore the optimal methods to diagnose and manage this complex disorder.

Objective To provide an update of the current evidence-based guideline on the techniques and technologies used in endometrial ablation, a minimally invasive technique for the management of abnormal uterine bleeding of benign origin. Target Population Women of reproductive age with abnormal uterine bleeding and benign pathology with or without structural abnormalities. Benefits, Harms, and Costs Implementation of the guideline recommendations will improve the provision of endometrial ablation as an effective treatment for abnormal uterine bleeding. Following these recommendations would allow the surgical procedure to be performed safely and maximize success for patients. Evidence The guideline was updated with published literature retrieved through searches of Medline and the Cochrane Library from January 2014 to April 2023, using appropriate controlled vocabulary and keywords (endometrial ablation, hysteroscopy, menorrhagia, heavy menstrual bleeding, abnormal uterine bleeding, hysterectomy). Results were restricted to systematic reviews, randomized control trials/controlled clinical trials, and observational studies written in English.Grey (unpublished) literature was retrieved from the Association of Obstetricians and Gynecologists of Quebec (AOGQ) in 2023. Validation Methods The authors rated the quality of evidence and strength of recommendations using the Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) approach. See Appendix A (Tables A1 for definitions and A2 for interpretations of strong and conditional [weak] recommendations). Intended Audience Obstetricians, gynaecologists, and primary care providers. Social Media Abstract This is an updated version of the 2015 SOGC Endometrial Ablation guideline. The authors discuss special considerations, update evidence, and make new fluid deficit recommendations.

To estimate effect of the 2014 US FDA and Health Canada warnings regarding power morcellation on laparoscopic hysterectomy for uterine fibroids in Canada.

BACKGROUND:Burnout among surgeons is increasingly recognized as a crisis. However, little is known about changes in burnout prevalence over time. We evaluated temporal trends in burnout among surgeons and surgical trainees of all specialties in the US and Canada. STUDY DESIGN:We systematically reviewed MEDLINE, Embase, and PsycINFO for studies assessing surgeon burnout from January 1981 through September 2021. Changes in dichotomized Maslach Burnout Inventory scores and mean subscale scores over time were assessed using multivariable random-effects meta-regression. RESULTS:Of 3,575 studies screened, 103 studies representing 63,587 individuals met inclusion criteria. Publication dates ranged from 1996 through 2021. Overall, 41% of surgeons met criteria for burnout. Trainees were more affected than attending surgeons (46% vs 36%, p = 0.012). Prevalence remained stable over the study period (-4.8% per decade, 95% CI -13.2% to 3.5%). Mean scores for emotional exhaustion declined and depersonalization declined over time (-4.1 per decade, 95% CI -7.4 to -0.8 and -1.4 per decade, 95% CI -3.0 to -0.2). Personal accomplishment scores remained unchanged. A high degree of heterogeneity was noted in all analyses despite adjustment for training status, specialty, practice setting, and study quality. CONCLUSIONS:Contrary to popular perceptions, we found no evidence of rising surgeon burnout in published literature. Rather, emotional exhaustion and depersonalization may be decreasing. Nonetheless, burnout levels remain unacceptably high, indicating a need for meaningful interventions across training levels and specialties. Future research should be deliberately designed to support longitudinal integration through prospective meta-regression to facilitate monitoring of trends in surgeon burnout.

Objective: To equip reproductive surgeons with an approach to the Osada procedure and critical prophylactic hemostatic measures that optimize perioperative outcomes. Design: Stepwise demonstration of the Osada procedure with narrated video footage. Setting: Definitive management of symptomatic adenomyosis requires hysterectomy. However, adenomyomectomy can improve symptoms and restore anatomy while maintaining fertility potential. Limited but comparable perioperative outcomes exist for minimally invasive methods of adenomyomectomy, and most involve resection of focal, not diffuse, adenomyosis. Among the literature involving resection of diffuse adenomyosis using minimally invasive methods, relatively small volumes of resected tissue are reported and none include obstetric outcomes. Most published reports for excision of diffuse adenomyosis involve laparotomic resection, likely because of specific intraoperative challenges curtailed by this approach. In response, a laparoscopic-assisted laparotomic approach was developed in 2011 by Dr. Hisao Osada, a reproductive surgeon in Japan. This procedure involves aggressive excision of adenomyotic tissue with prophylactic hemostatic techniques and subsequent uterine wall reconstruction using a triple-flap method. Compared with other excisional methods for diffuse adenomyomectomy, the Osada procedure has the best reported obstetric outcomes. Patient(s): A 37-year-old nulliparous female presented with pelvic pain, bulk symptoms, abnormal uterine bleeding, and infertility. Physical examination demonstrated a 20-week, bulky uterus with limited bimanual mobility. Her endometrial cavity was inaccessible because of marked anatomic distortion. Magnetic resonance imaging revealed marked abnormality of her endometrial contour because of a 15 cm adenomyoma with diffuse adenomyomatous tissue in the posterior uterine compartment. Prior interventions included a trial of combined hormonal contraceptive, leuprolide acetate, and tranexamic acid. She was interested in fertility-sparing adenomyomectomy to address symptoms and fertility potential and chose to proceed with the Osada procedure. She was optimized medically with oral and parenteral iron therapy to bring her hemoglobin from 55-111 g/L preoperatively. Institutional review board approval and informed consent from the patient were obtained. Intervention(s): The Osada procedure was performed using the following 8 surgical steps: 1. Laparoscopic lysis of adhesions and excision of comorbid endometriosis. 2. Pfannenstiel incision and exteriorization of the uterus. 3. Establishment of prophylactic medical and surgical measures for hemostasis. 3A. Vascular clamps on utero-ovarian ligaments. 3B. Tourniquet around uterine isthmus. 3C. Myometrial vasopressin injection. 4. Bisection of the uterus, identification of endometrial cavity, marking of 1 cm margins. 5. Excision of adenomyosis. 6. Reconstruction of the uterus using the triple-flap method. 7. Reperfusion of the uterus. 8. Abdominal closure. Systemic administration of tranexamic acid was also administered intraoperatively. Main Outcome Measure(s): Perioperative blood loss, anatomic normalization, symptom remediation, and maintenance of fertility potential. Results: Perioperative blood loss was minimal, 469 g of adenomyotic tissue was extracted, and discharge was on postoperative day 2 without any complications. Three months later, cyclic pain and bleeding had improved markedly, ultrasound confirmed Doppler flow throughout the uterus, hysterosalpingogram demonstrated a nonobliterated endometrial cavity and tubal patency, and magnetic resonance imaging confirmed normalized uterine dimensions measuring 11 x 7 cm from 19 x 10 cm. Most literature supports waiting at least 6-12 months and until demonstration of normalized uterine blood flow in the operated area before attempting conception. Conclusion: Fertility-sparing excision of diffuse adenomyosis can be achieved safely using the Osada procedure, following the 8 discrete steps demonstrated in this video. Reproductive surgeons can reference this video to teach and maintain this important procedure. (C) 2022 by American Society for Reproductive Medicine.

We thank Dr. Devon Evans for his comments on our recently published study titled “Optimal Dose of Pituitrin in Laparoscopic Uterine Myomectomy: A Prospective, Double-Blinded, Randomized Controlled Trial [1].” We appreciate the opportunity to response to the issues raised by Dr. Devon Evans in his letter.

Objective: To evaluate differences in quality metrics between hysterectomies performed by fellowship-trained surgeons and those performed by generalists. Methods: Retrospective review of 2845 consecutive hysterectomies by 75 surgeons (23 fellowship-trained, 52 generalists) at 7 hospitals in Ontario, Canada. The primary outcome was a composite of any complication or return to the emergency department (ED) within 30 days of hysterectomy. Secondary outcomes were 2 quality outcome measures (grade of complication and return to ED within 30 days) and 4 quality process measures (minimally invasive hysterectomy rate, rate of preoperative anemia, same-day discharge for laparoscopic hysterectomy [LH], and performing at LHI ). Results: Fellowship-trained surgeons were more likely to perform concurrent resection of endometriosis, bilateral ureterolysis, lysis of adhesions, uterine/internal iliac artery ligation, and morcellation (all P < 0.001). Generalists performed more vaginal procedures, including vaginal repair, vault suspension, and insertion of mid- urethral sling (all P < 0.001). After controlling for patient and surgical factors, there was no difference in the primary outcome (adjusted odds ratio [aOR] 1.07; 95% CI 0.79-1.45, P = 0.667). Fellowship- trained surgeons were more likely to perform minimally invasive hysterectomy (aOR 2.38; 95% CI 1.15-4.93, P = 0.020), had higher rates of same-day discharge for LH (aOR 2.23; 95% CI 1.31-3.81, P = 0.003), and were more likely to perform cystoscopy (unadjusted OR 2.94; 95% CI 2.30-3.85, P < 0.001). There were no differences in the rates of preoperative anemia, surgical complications, and ED visits. Conclusion: Differences exist between fellowship-trained surgeons and generalists regarding case mix and process quality metrics. Postoperative complications and readmissions were comparable for both groups of surgeons.

Selective progesterone receptor modulators may have a role in the treatment of endometriosis. The aim of this report is to review the effect of ulipristal acetate (UPA) on endometriosis lesions and symptoms in women treated prior to surgery. A pathology review of eutopic endometrium and endometriotic lesions was conducted by two gynecologic pathologists. The main outcome measures reported are pain reduction, amenorrhea, and pathologic progesterone receptor modulator-associated endometrial changes (PAECs). Overall, fifteen women with endometriosis received UPA over a 27-month study period. UPA was administered in an intermittent fashion in the majority of patients while 27% of patients had continuous treatment, between 6 and 24 months. Eleven (73%) patients reported amenorrhea on UPA and 11 (92%) of 12 patients with pain reported pain reduction or resolution. Fourteen patients (93%) proceeded with surgical management. Thirteen (93%) patients underwent excision of suspected endometriosis at surgery. Twelve cases (86%) had concurrent eutopic endometrium specimens and PAEC was identified in 58% (n = 7). Among the 14 cases that underwent surgery, a total of 49 extraovarian sites were sampled. Endometriosis was definitively identified in 31 (63%) of these sites. Three cases (21%) showed morphologic features similar to PAEC within foci of endometriosis. All cases of PAEC-like features in endometriosis also had PAEC in the endometrium. These patients had all noted pain reduction and amenorrhea preoperatively. In conclusion, PAECs may be found in endometriosis lesions in patients treated with UPA. Further prospective investigation is required to evaluate the efficacy and safety of SPRMs in women with endometriosis.

OBJECTIF:L'objectif principal du présent document est de clarifier les indications de l'examen pelvien. UTILISATEURS CONCERNéS: Médecins, y compris les gynécologues, obstétriciens, médecins de famille, urgentologues; infirmières, y compris les infirmières autorisées et les infirmières praticiennes; sages-femmes, y compris les sages-femmes en pratique clinique et les apprenties sages-femmes et les apprentis en médecine, y compris les étudiants de médecine, résidents, stagiaires (fellows); et tous les autres fournisseurs de soins de santé qui prodiguent des soins aux femmes.POPULATION CIBLE:La présente publication fournit des données probantes et des recommandations fondées sur des avis d'experts sur l'examen pelvien chez les femmes adultes (18 ans et plus) avec et sans symptômes gynécologiques.ISSUES:La présente publication clarifie les indications de l'examen pelvien dans le contexte des déclarations de groupes d'étude nationaux récemment publiées sur l'utilité de l'examen pelvien. L'objectif est de veiller à ce que les femmes qui présentent des indications cliniques d'examen fassent rapidement l'objet d'une évaluation clinique adéquate pour diagnostiquer les maladies traitables.DONNéES PROBANTES:Pour la présente opinion de comité, les études pertinentes ont été repérées dans PubMed et Medline à l'aide des termes suivants, seuls ou combinés, et les recherches ont été limitées aux publications en anglais portant sur des humains sans date limite de publication : pelvic examination, bimanual examination, speculum examination, rectovaginal examination, ovarian cancer screening, asymptomatic women, periodic health examination. La recherche a été effectuée en mai et en juin 2018. Les données probantes pertinentes ont été retenues dans l'ordre suivant : méta-analyses, revues systématiques, lignes directrices et déclarations des groupes d'étude nationaux, essais cliniques randomisés, études de cohorte prospective, études observationnelles, revues non systématiques, études de série de cas et rapports. Des articles supplémentaires ont été repérés en consultant les notices bibliographiques des publications sélectionnées. Une revue systématique officielle n'a pas été menée pour tous les sujets discutés en raison du manque de données probantes et du nombre de différents sous-thèmes abordés. Le nombre total de publications examinées dans le cadre de cette revue était de 66.MéTHODES DE VALIDATION:Les auteurs principaux ont rédigé le contenu et les recommandations et ils se sont entendus sur ces derniers. Les conseils d'administration de la Society of Gynecologic Oncology of Canada (GOC), de Collège des médecins de famille du Canada (CMFC) et de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC) ont approuvé la version définitive aux fins de publication après que leurs comités représentatifs respectifs l'aient passée en revue. La qualité des données probantes utilisées dans le présent document a été évaluée au moyen des critères du cadre méthodologique GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation). (Tableaux 1 et 2) Le résumé des conclusions est disponible sur demande.AVANTAGES, PRéJUDICE ET COûTS:La présente opinion de comité devrait aider toutes les femmes qui souffrent ou non de symptômes gynécologiques qui se présentent chez le gynécologue et un fournisseur de soins primaires. Elle aidera les praticiens à déterminer les indications d'examen pelvien afin de réduire le nombre d'examens inutiles et susceptibles de porter préjudice tout en augmentant le nombre d'examens indiqués afin de réduire les retards de diagnostic des affections gynécologiques traitables.MISE à JOUR DE LA DIRECTIVE CLINIQUE:La présente opinion de comité de la SOGC sera automatiquement passée en revue cinq ans après sa publication pour déterminer si une partie ou l'ensemble de l'opinion de comité devrait être mis à jour. Cependant, cette revue peut être effectuée plus tôt si de nouvelles recherches révolutionnaires sont publiées entre-temps.DÉCLARATIONS SOMMAIRES:1) Les déclarations et les directives nationales et internationales sur l'examen pelvien ne devraient pas être interprétées comme si l'examen pelvien est superflu, qu'il ne contribue pas à l’évaluation physique ou que l'examen pelvien chez les femmes symptomatiques devrait être omis. 2) L'examen pelvien peut comprendre les examens visuels, au spéculum, bimanuel, à un doigt ou rectovaginal selon l'indication d'examen. 3) Aucune étude publiée à ce jour n'a évalué adéquatement quelque composante que ce soit de l'examen pelvien comme méthode de dépistage pour quelconque type de maladie gynécologique maligne, à l'exception de l'examen au spéculum pour le dépistage cytologique du cancer du col de l'utérus. Ainsi, toute recommandation universelle, pour ou contre les examens pelviens pour d'autres indications ne peut qu’être faite selon l'opinion des spécialistes et des données probantes de faible qualité. 4) Chez les femmes asymptomatiques dont le risque de cancer du col de l'utérus est moyen, le dépistage cytologique du cancer du col de l'utérus réduit à la fois son incidence et son taux de mortalité en détectant les lésions préinvasives traitables. 5) Chez les femmes asymptomatiques dont le risque de tumeur ou affection maligne est moyen, un examen visuel et bimanuel au moment d'obtenir des échantillons cytologiques cervicaux peut apporter une valeur ajoutée à cette méthode de dépistage. Les femmes peuvent ne pas soulever certaines inquiétudes sur le plan gynécologique jusqu'au moment de l'examen pelvien; l'examen offre une occasion de sensibiliser les patientes et de maintenir les compétences du praticien; de plus, même si le sujet n'a pas encore été étudié adéquatement, il pourrait comporter des effets positifs sur les tumeurs ou affections malignes ovariennes et vulvaires qui nécessiteraient des analyses plus poussées. Ces avantages potentiels devraient être soupesés par rapport aux préjudices potentiels comme l'inconfort de la patiente et les faux positifs ou négatifs qui pourraient la rassurer à tort ou entraîner des analyses et des interventions non justifiées.RECOMMANDATIONS:Femmes symptomatiques 1) Toute femme qui exprime des plaintes de nature gynécologique, y compris, mais sans s'y limiter, des plaintes concernant la vulve, des pertes vaginales, des saignements préménopausiques anormaux, des saignements postménopausiques, l'infertilité, des symptômes de prolapsus des organes pelviens, l'incontinence urinaire, de nouveaux symptômes gastro-intestinaux inexpliqués (douleur abdominale, distension abdominale ou ballonnement et difficulté à manger ou satiété précoce), la douleur pelvienne ou la dyspareunie, devrait subir des composantes pertinentes de l'examen pelvien afin de détecter les maladies bénignes ou malignes (forte, basse). 2) Les fournisseurs de soins de santé peuvent envisager de discuter des risques et avantages de l'exécution d'un examen pelvien de base qui comprend un examen visuel et un examen bimanuel avant de prescrire une hormonothérapie substitutive ou un traitement hormonal de la ménopause (faible, très basse). Femmes asymptomatiques 3) Les professionnels de la santé devraient faire le dépistage cytologique du cancer du col de l'utérus conformément aux lignes directrices provinciales ou territoriales (forte, forte). 4) Les données sont insuffisantes pour orienter les recommandations sur l'examen pelvien aux fins de dépistage de tumeurs ou affections malignes de nature gynécologique non cervicales ou de toute maladie gynécologique bénigne chez les femmes asymptomatiques en santé dont le risque de tumeur ou affection maligne est moyen. Cependant, les professionnels de la santé peuvent envisager d'effectuer un examen pelvien aux fins de dépistage comprenant les examens visuel, bimanuel et au spéculum conjointement avec le prélèvement d’échantillons cytologiques cervicaux selon les intervalles recommandés dans les lignes directrices provinciales ou territoriales. Cette pratique pourrait permettre de détecter d'importantes maladies bénignes ou malignes non reconnues ou signalées par la patiente (faible, très basse). 5) Chez les femmes âgées de plus de 70 ans qui n'ont plus à subir de dépistage cytologique cervical, les professionnels de la santé devraient envisager de continuer chez les femmes asymptomatiques le dépistage périodique des maladies vulvaires en examinant la vulve, le périnée et l'anus afin de détecter les maladies bénignes ou malignes méconnues de cette population. Les données sont insuffisantes pour déterminer des recommandations sur la fréquence de cet examen (faible, basse). 6) Des examens pelviens de dépistage plus fréquents pour déceler les signes précoces de tumeurs ou affections malignes primitives, récidivantes ou métastatiques en l'absence de symptômes pourraient s'avérer bénéfiques pour les femmes qui ont des antécédents personnels de tumeurs malignes de nature gynécologique, un diagnostic génétique qui augmente le risque de tumeurs ou affections malignes gynécologiques ou des antécédents d'exposition in utero au diéthylstilbestrol. Puisque les données pour déterminer ces intervalles de dépistage sont inadéquates, on devrait les déterminer en fonction des lignes directrices provinciales ou territoriales et de l'opinion des spécialistes (faible, très basse). 7) Les options non effractives et par auto-prélèvement de dépistage de la chlamydia et de la gonorrhée sont acceptables chez les femmes asymptomatiques, mais l'examen pelvien, qui comprend les examens visuel, bimanuel et au spéculum, est requis en présence de symptômes pour écarter la possibilité d'une maladie inflammatoire pelvienne ou d'un abcès tubo-ovarien (forte, basse). 8) Aucun examen pelvien n'est requis avant la prescription de contraception hormonale chez une femme en santé qui ne présente aucun symptôme gynécologique (forte, basse).

OBJECTIVE:The primary objective of this document is to clarify the indications for pelvic examination.INTENDED USERS:Physicians, including gynaecologists, obstetricians, family physicians, and emergency physicians; nurses, including registered nurses and nurse practitioners; midwives, including midwives in clinical practice and midwifery trainees; medical trainees, including medical students, residents, and fellows; and all other health care providers who care for women.TARGET POPULATION:This publication provides evidence and expert-based recommendations for pelvic examination in adult women (18 years and older) both with and without gynaecologic symptoms.OUTCOMES:This publication clarifies indications for pelvic examination in the context of recently published national task force statements on the utility of pelvic examination. We aim to ensure that women who have clinical indications for examination receive proper clinical investigation with minimal delays to diagnosis of treatable disease.EVIDENCE:For this committee opinion, relevant studies were identified in PubMed and Medline using the following terms, either alone or in combination, with the search limited to English-language materials and human subjects and no publication date cut-off: pelvic examination, bimanual examination, speculum examination, rectovaginal examination, ovarian cancer screening, asymptomatic women, periodic health examination. The search was performed in May and June 2018. Relevant evidence was selected for inclusion in the following order: meta-analyses, systematic reviews, guidelines and national task force statements, randomized controlled trials, prospective cohort studies, observational studies, non-systematic reviews, case series, and reports. Additional articles were identified by cross-referencing the identified publications. A formal systematic review was not conducted for all topics discussed due to the paucity of evidence and number of different subtopics discussed. The total number of publications included in this review was 66.VALIDATION METHODS:The content and recommendations were drafted and agreed upon by the principal authors. The Boards of the Society of Gynecologic Oncology of Canada (GOC), the College of Family Physicians of Canada (CFPC), and the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC) approved the final draft for publication after review by their respective representative committees. The quality of evidence was rated using the criteria described in the Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) methodology framework (Tables 1 and 2). The Summary of Findings is available upon request.BENEFITS, HARMS, AND COSTS:This committee opinion should benefit all women with and without gynaecologic symptoms who present to gynaecologists and primary care practitioners. It will help guide practitioners in identifying indications for pelvic examination to reduce unnecessary examination with related potential harm while also increasing indicated examination to reduce delays in diagnosis of treatable gynaecologic conditions.GUIDELINE UPDATE:This SOGC Committee Opinion will be automatically reviewed 5 years after publication to determine if all or part of the committee opinion should be updated. However, this review may be performed earlier if new high-impact research is published in the interim.SUMMARY STATEMENTS:1. National and international statements and guidelines on pelvic examination should not be interpreted to suggest that the pelvic examination is irrelevant or noncontributory to physical assessment or that the pelvic examination in symptomatic women should be omitted. 2. Pelvic examination may include visual inspection, speculum examination, bimanual examination, single digit examination, and/or rectovaginal examination depending on the indication for examination. 3. No study published to date has adequately evaluated any component of the pelvic examination as a screening method for any type of malignant gynaecologic disease, except for the speculum examination for cervical cancer cytology screening. As such, any universal recommendations for or against pelvic examinations for other indications can only be made based on expert opinion and low-quality evidence. 4. In asymptomatic women at average risk for cervical cancer, cervical cytology screening reduces both the incidence of, and mortality from, cervical cancer by detecting pre-invasive, treatable lesions. 5. In asymptomatic women at average risk of malignancy, a visual and bimanual examination at the time of obtaining cervical cytology samples may add value to this screening manoeuvre: Women might not raise certain gynaecologic concerns until the time of pelvic examination; the examination provides an opportunity for patient education and practitioner skill maintenance; and, although inadequately studied to date, there may be positive effects on ovarian and vulvar malignancy that require further investigation. These potential benefits should be weighed against potential harms like patient discomfort and false positives/negatives that may result in inappropriate reassurance or unnecessary investigations/interventions.RECOMMENDATIONS:Symptomatic Women. 1) Any woman with gynaecologic complaints including, but not limited to, vulvar complaints, vaginal discharge, abnormal premenopausal bleeding, postmenopausal bleeding, infertility, pelvic organ prolapse symptoms, urinary incontinence, new and unexplained gastrointestinal symptoms (abdominal pain, increased abdominal size/bloating, and difficulty eating/early satiety), pelvic pain, or dyspareunia should undergo appropriate components of the pelvic examination to identify benign or malignant disease (strong, low). 2) Health care providers may consider discussing the risks and benefits of performing a baseline pelvic examination including visual and bimanual examination prior to prescribing hormonal replacement therapy/menopausal hormonal treatment (weak, very low). Asymptomatic Women. 3) Health care practitioners should perform cervical cytology cancer screening in accordance with provincial/territorial guidelines (strong, strong). 4) There is insufficient evidence to guide recommendations on screening pelvic examination for noncervical gynaecologic malignancy or any benign gynaecologic disease in healthy, asymptomatic women with average risk of malignancy. However, health care practitioners may consider performing a screening pelvic examination including visual, speculum, and bimanual examinations in concert with cervical cytology sampling intervals as recommended by provincial/territorial guidelines. This practice may identify clinically important benign or malignant disease not recognized or reported by the patient (weak, very low). 5) In women over age 70 who no longer require screening with cervical cytology, health care practitioners should consider continuing periodic screening of asymptomatic women for vulvar disease with inspection of the vulva, perineum, and anus to identify benign or malignant disease unrecognized by this population. There is insufficient evidence to guide recommendations on frequency of this examination (weak, low). 6) Women with a personal history of gynaecologic malignancy, a genetic diagnosis that increases gynaecologic malignancy risk, or a history of in utero diethylstilbestrol exposure may benefit from more frequent screening pelvic examinations to identify early primary, recurrent, or metastatic malignancy in the absence of symptoms. Because there is inadequate evidence to define these screening intervals, they should be in accordance with provincial/territorial guidelines and expert opinion (weak, very low). 7. Non-invasive and self-collection screening options for chlamydia and gonorrhea are acceptable in asymptomatic women, but pelvic examination, including visual inspection, speculum examination, and bimanual examination, is required in the presence of symptoms to rule out pelvic inflammatory disease or tubo-ovarian abscess (strong, low). 8) No pelvic examination is required prior to prescription of hormonal contraception in a healthy woman with no gynaecologic symptoms (strong, low).

Video Abstract Summary: Deeply infiltrating endometriosis is a common and morbid disease that can be difficult to diagnose preoperatively and may not respond to medical management. It is complicated even for experienced gynecologic surgeons to completely excise pathology while minimizing the risk of inadvertent injury to adjacent structures. The objective of this video is to provide an overview of the preoperative care plan and intraoperative surgical approach when facing deeply infiltrating endometriosis with an obliterated cul-de-sac.

Background: Minimally invasive hysterectomy is generally preferable to abdominal hysterectomy. The technicity index (TI) is the proportion of hysterectomies performed by minimally invasive surgery. Many centers globally have started to audit local TI as a quality indicator, but only a handful have published their results to help define international standards of care. Objective: In this study, TI was examined in Winnipeg and Canada to determine consistency between local and national patterns of practice, audit expected changes, and contribute to the growing body of literature defining international standards of care. Methods: A retrospective cross-sectional database review of hysterectomies performed in the Winnipeg Regional Health Authority (WRHA) from 2008 to 2015 was conducted. Mixed effects linear regression models were generated primarily to analyze TI and account for surgeon and hospital characteristics. The Canadian Institute for Health Information (CIHI) database was accessed to estimate the average national TI from 2009 to 2014. One-sample t tests compared annual WRHA and CIHI TI. Results: In Winnipeg, 1363±32 hysterectomies were performed annually for all indications with an average TI of 34% independent of time (P=0.09). The CIHI database recorded approximately 27 000 hysterectomies annually with increasing TI (41%-52%, 3.5±1.8%/year, P=0.025). WRHA TI differed from national TI every year (P<2.2x10-16). Conclusion: Over the study period, WRHA TI was below the Canadian average and static despite national increases. The importance of local audits to identify underperformance and stimulate initiatives for quality improvement is highlighted in this study.