La prise en soins des patients présentant des troubles de déglutition est complexe et requiert des compétences pluriprofessionnelles. La clinique St-Yves (Rennes) a ouvert en 2012 un hôpital de jour (HDJ) articulant évaluation diététique, orthophonique et médicale. La particularité consiste en des essais alimentaires réalisés en direct, grâce aux préparations préalablement commandées en cuisine. Ces essais permettent de dépister la nature des troubles, proposer des adaptations de texture et lutter contre la dénutrition. À l'annonce du premier confinement lié à l'épidémie de COVID-19, nombreux sont les professionnels de santé qui ont dû repenser leur organisation de travail. La télé-orthophonie a fait son apparition, notamment dans le cadre de la rééducation de troubles des apprentissages, de retard de parole/langage ou encore de troubles phasiques, mais reste peu employée pour le bilan et la rééducation des dysphagies. Pourtant, il s'agit d'une problématique majeure, notamment chez les personnes âgées, pouvant entraîner un état de dénutrition (dont la prévalence est estimée de 15 à 38 % en institution). Certains EHPAD rencontrent des difficultés pour l'évaluation et la prise en soin des troubles de la déglutition de certains des résidents. Afin de répondre à leur demande (EHPAD de Montfort-Sur-Meu et Janzé ; département d'Ille et Vilaine) et pallier l'absence d'orthophonistes dans ces structures, un télé-HDJ de déglutition a été ouvert. Ce téle-HDJ a été dupliqué sur le modèle existant avec la particularité d'associer l'IDE et la diététicienne de l'EHPAD, le médecin et l'orthophoniste étant à distance. Le patient se situe lui au sein de l'EHAPD. Réalisation de la télé-consultation médicale : mesures anthropométriques, cinétique du poids, évaluation de l'alimentation artificielle/des traitements, suivi du transit, de la sonde d'alimentation… Le bilan orthophonique consiste en une évaluation des praxies bucco-pharyngo-laryngées sensorimotrices réalisées par l'IDE sur indication de l'orthophoniste et d'échelles d'autoévaluation. Des essais alimentaires sont réalisés en direct, grâce aux préparations préalablement commandées en cuisine afin de dépister la nature des troubles et de proposer des adaptations possibles. Le matériel d'aspiration est à proximité, permettant d'assurer une sécurité supplémentaire. Enfin, le patient assiste à la synthèse pluriprofessionnelle lors de laquelle des objectifs personnalisés sont remis. Depuis mai 2020, 14 patients ont été pris en charge (1 à 4 HDJs/patients). La moyenne d'âge était de 79,7 ans (85 % de patients âgés de plus de 70 ans). Les maladies neurologiques représentaient 50 % des diagnostics. L'indice de masse corporelle (IMC) moyen était de 25,8 avec une prévalence de la dénutrition de 28 % (diagnostiquée avec l'IMC ou la perte de poids) et la présence d'une nutrition entérale pour 4 d'entre eux (28 %). Six patients (42 %) ont nécessité une rééducation orthophonique, les autres prises en charge consistant en une réassurance des équipes pour la réintroduction alimentaire. Huit patients (57 %) ont reçu un enrichissement alimentaire avec ± compléments nutritionnels oraux ; deux patients ont nécessité une évaluation supplémentaire en présentiel (14 %) en raison d'une indication à une nutrition entérale. Quatre patients ne présentaient aucun trouble de déglutition. Les téléconsultations réalisées dans le cadre de l'évaluation de la déglutition, de l'état nutritionnel ainsi que de la prévention et du traitement de la dénutrition peuvent s'avérer une solution à part entière permettant d'associer les aidants habituels, pour les résidents d'EHPAD. Elles permettent de réduire le déplacement du patient, mais nécessitent parfois un recours plus approfondi en présentiel (14 %). Il reste donc à appréhender les bénéfices thérapeutiques et limites éventuelles de ce format de consultation, en comparaison avec une modalité classique, dans le cadre de l'évaluation des troubles de la déglutition chez les personnes âgées.

Les entérostomies doubles à haut débit peuvent entraîner une insuffisance intestinale de type II (II2) pendant 3 à 6 mois jusqu'à leur fermeture chirurgicale. Le traitement de référence est la nutrition parentérale (NP). La réinstillation du chyme (RC) rétablit la continuité fonctionnelle de l'intestin grêle et corrige totalement l'II2 dans 90 % des cas. Longtemps pratiquée avec des pompes Entéromates® (EM) [1], la RC peut désormais utiliser le dispositif médical Insides System™ (IS). La RC est continue avec EM, par bolus avec IS. Le diététicien a un rôle clé dans la réussite de la RC ; il adapte l'alimentation orale et la texture des aliments, mesure des ingesta oraux, participe à l'éducation thérapeutique du patient et de ses aidants en prévision de la RC à domicile en autonomie. Nous rapportons des résultats comparatifs de la RC effectuée chez 7 patients consécutifs avec EM pendant une première période et l'IS ensuite. Les patients ont été adressés en postopératoire dans notre unité de réadaptation digestive et nutritionnelle. Après avoir vérifié sa faisabilité, la RC a été débutée avec un EM, selon notre protocole habituel. L'alimentation orale a été reprise et la NP arrêtée ou réduite. La RC est débutée avec l'EM pendant une semaine, remplacé par l'IS jusqu'à la fin de l'hospitalisation et à domicile. Les ingesta étaient évalués 2 fois par semaine, calculés par Nutriciel® à partir des quantités consommées ; ils sont exprimés en Kcal et grammes de protides par kg/24 h, le poids étant celui du début de chaque période. Les textures étaient adaptées au passage dans les tubulures et leur caractère contraignant évalué de 0 à 10 par le patient. Un questionnaire de qualité de vie de 7 items était rempli après une semaine de RC avec EM puis après une semaine avec IS, le score étant le total des réponses. Les valeurs sont exprimées en médiane (quartiles 1–3). Le test t de Student est utilisé pour les séries appariées. Les patients (6 hommes, 1 femme) d'âge médian 60 (46–62) ans avaient un débit stomial de 2900 (1941–3544) mL/24 h avant la RC. Pendant la RC, les ingesta oraux avec EM étaient de 26,3 (23,2–41,1) kcal/kg/24 h dont 1,12 (1,03–1,57) g/kg/24 h de protides. Pendant la RC par IS, ils étaient de 29,2 (26,7–39,2) kcal/kg/24 h dont 1,28 (1,23–1,63) g/kg/24 h. Les apports caloriques sous IS étaient significativement supérieurs (p = 0,029). La texture des repas servis est jugée nettement moins contraignante par les patients avec l'IS (note moyenne 2/10) qu'avec l'EM (9/10). Les questionnaires indiquent que l'IS a de meilleurs scores de qualité de vie que l'EM mais oblige à faire des bolus fréquents. En cas d'II2 associée à une entérostomie à haut débit, la RC est recommandée par l'ESPEN chaque fois qu'elle est possible. L'IS permet une plus grande variété des choix alimentaires et des textures moins restreintes et plus appétentes. Le diététicien personnalise les apports alimentaires et contribue à la réussite de la RC effectuée par le patient lui-même à l'hôpital et à domicile, dans l'attente du rétablissement chirurgical de la continuité intestinale.

Rationale: Dehydration is a very common complication of high output jejuno-ileal or ileo-colic double enterostomies, and the most frequent cause of readmissions. Hydration enteroclysis (HE) can be an alternative to parenteral hydration when the downstream intestinal segment is accessible and functional. This work describes our experience with HE in ileal or colonic sites

Une entérostomie double temporaire (ESDT) peut entraîner une insuffisance intestinale de type II (II2) et interrompre le cycle entéro-hépatique (CEH) des sels biliaires (SB). La réinstillation du chyme (RC) rétablit la continuité fonctionnelle de l’intestin. Les SB activent le récepteur de transcription nucléaire farnésoïde X (FXR) dans les entérocytes de l’iléon terminal. FXR stimule la sécrétion d’une entérokine, le fibroblast growth factor FGF19. Dans le foie, FGF19 freine la synthèse des sels biliaires par inhibition du 7α-OH-4-cholesten-3-one (C4). Le C4 plasmatique est un marqueur de la synthèse des SB. Démontrer que la RC est associée à une augmentation du FGF19 et à la baisse du C4 dans le plasma. Étude multicentrique prospective non interventionnelle non randomisée (ClinicalTrials.gov Identifier : NCT02990195) : CHU Rennes (promoteur), Clinique Saint Yves, Rennes (RC), Maastricht University Hospital, Pays Bas (biologie). Critères d’Inclusion : ESDT avec II2, éligible à la RC. Dosages plasmatiques avant (J-3 et J0, on retient la valeur moyenne (V0)) et pendant RC (J7, J21, J35, J49) : FGF19, C4 (chromatographie liquide-spectrométrie de masse (LC-MS)), SB totaux (enzymatic cycling method (Diazyme)), tests hépatiques, citrulline (LC-MS). Autres données : longueur du grêle d’aval (LGa), débit stomial avant RC, poids des selles pendant RC. Statistique : comparaison des moyennes appariées vs V0 (Test-t de Student), corrélations de Pearson. Patients inclus : 7H, 5F, 68 ± 15 ans, IMC 22,8 ± 4,7.Concentrations plasmatiques des marqueurs de la régulation de la sécrétion des SB.Empty CellV0 (n = 12)J7 (n = 11)J21 (n = 11)J35 (n = 10)T49FGF19 μg/L33,7 ± 25,5119 ± 79,2¥58 ± 38,2 ‡62,38 ± 38,767,4 ± 44,8 ‡C4 μg/L112,1 ± 98,421,1 ± 16,2 §41,7 ± 35,8 #11,4 ± 41,960,3 ± 78,7 ‡SB totaux μmol/L2,53 ± 1,791,18 ± 1,44 ‡1,22 ± 0,54 ¤1,41 ± 0,83‡1,64 ± 1,32 §¥ p < 0,005; # p < 0,01; § p < 0,025; ¤ p < 0,05; ‡ p > 0,05 Concentrations plasmatiques des marqueurs de la régulation de la sécrétion des SB. La baisse de C4 entre V0 et J7 est corrélée à l’augmentation du taux de FGF19 (r = −0,67, p = 0,024) et à l’augmentation de la citrullinémie (r = 0,70, p = 0,017. LGa (167 ± 81 cm) est corrélée avec les aires sous la courbe de C4 (r = −0,577), des SB totaux (r = −0,787 §) et de FGF19 (r = 0,539‡, p = 0,071). Amélioration des fonctions intestinales : réduction des pertes digestives 2237 ± 989 ml/24 h (stomie) vs 388 ± 645 g/24 h (selles), citrulline V0 = 21,5 ± 7,7 μmol/l vs J21 36,3 ± 18,8 μmol/l, p < 0,0015 à J7. Tests hépatiques (phosphatases alcalines 224 ± 97 vs 130 ± 42 (p = 0,004), γGT 197 ± 166 vs 51 ± 42 (p = 0,007). La RC augmente la concentration plasmatique de FGF19 suggérant une augmentation de la synthèse dans les iléocytes, associée à la baisse des concentrations de C4 et des SB totaux, donc à la réduction de la sécrétion hépatique des sels biliaires. Comme déjà démontré (Picot et al Clin Nutr 2010) la RC améliore la fonction intestinale.

Introduction et but de l’etude Les enterostomies doubles (ESD) ou les fistules entero-atmospheriques (FEA) peuvent entrainer une insuffisance intestinale de type 2 (II2). Le traitement de reference est le support intraveineux (SIV) pour la nutrition (NP) et l’hydratation parenterales. Une alternative est la nutrition distale par reinstillation du chyme (RC) qui restaure la continuite et les fonctions digestives jusqu’au retablissement chirurgical. But : etude retrospective observationnelle de 306 patients (pts) traites par RC dans notre centre. Materiel et methodes Analyse retrospective de tous les pts ayant eu une RC du 01/2000 au 12/2018. La RC est permanente : le chyme de la poche de recueil est aspire et reinstille extemporanement dans le segment d’aval par une pompe specifiquement concue a cet usage. La RC est en circuit clos (sans odeur) sans manipulation du chyme. Les durees sont exprimees en mediane ± interquartile. La taille, le poids, l’albumine (Alb), les pertes intestinales journalieres, l’absorption intestinale de l’azote (AIA) et des lipides (AIL), la citrullinemie (Cit) et les tests hepatiques (ALAT, PAL, γGT) sont compares avant et pendant RC chez les pts qui ont eu les 2 mesures. Calcul de l’IMC, du Nutritional Risk Index (NRI = albumine x1,519 + 41,77 × poids actuel/habituel ; denutrition severe si Resultats et analyse statistique 306 pts consecutifs 185/121 H/F, 63 ± 15 ans (17–98). Pathologie (n) : cancer 47, ischemie 65, enterite radique 11, peritonite 73, MICI 18, autre 8. Anatomie : FEA 37, ESD 269. Intestin distal : ileo-colo-rectal 235, colostomie terminale 30, ileostomie terminale 24, ileo-anal 9. Double RC jejuno-jejunale + ileo-ileale 8. Longueur du grele d’amont depuis le Treitz 122 ± 108 cm (n = 220), de l’intestin grele d’aval 140 ± 84 cm (n = 253). RC : debut 5 ± 8j apres l’admission. Duree 64 ± 48j ; a domicile (81 pts) 47 ± 46 j. Nutrition. Avant RC, 222 pts avaient un SIV dont 85 % avec NP, 15 % pour hydratation seule ; 84 n’en avaient pas malgre les pertes stomiales de 2229 ± 740 ml/24 h. Les SIV ont ete arretes chez197 pts (92 %), 2 ± 8 j apres le debut de la RC et reduits chez 25 pts. Au total, 14135 jours de SIV ont ete epargnes. L’alimentation etait exclusivement orale (172), avec un complement de nutrition enterale (NE) (86), en NE exclusive (7). Apports oraux + NE (297) : 34,7 ± 10,3 kcal/kg/j, 1,51 ± 0,45 g/kg/j proteines. Evolution : IMC 23,4 ± 5,5–24,0 ± 4,9, Alb 28,7 ± 6,1–34,1 ± 4,9 g/l, NRI 2 N : ALAT 25–5, PAL 128–33, γGT 140 _ 40. p Conclusion En cas ESD ou FEA avec insuffisance intestinale de type 2, la nutrition distale est recommandee par l’Espen (2018) et l’Aspen (2017). La RC restaure la fonction intestinale, reduit de 90 % les besoins en SIV, contribue a l’amelioration de l’etat nutritionnel et des tests hepatiques. Il n’y a pas de complication vitale decrite a ce jour. RC a un cout tres bas mais necessite une equipe entrainee et du materiel specifique.

Notre établissement a ouvert, en 1994, une consultation de nutrition entérale à domicile (NED). Depuis 2004, nous posons des gastrostomies par voie radiologique (GPR). Ce travail étudie les caractéristiques des patients atteints de sclérose latérale amyotrophique (pSLA) au moment de la pose d’une GPR. Étude rétrospective de pSLA pris en charge (PEC) entre le 1/01/2006 et le 1/1/2016. Les items recueillis : poids actuel, poids habituel, albuminémie (avec calcul de la perte de poids (PDP), de l’IMC, du NRI (NRl = Alb × 1,519 + 41,77 × poids actuel/poids habituel ; risque de dénutrition sévère si NRI < 83,5), les motifs de pose de la GPR (insuffisance respiratoire (IR), PDP >10 %, fausses routes (FR), durée des repas (DR) > 45′), les ingesta mesurés la veille de la pose (Nutriciel®) et estimés par échelle analogique (EPA), les dépenses énergétiques de repos (DER) mesurées par calorimétrie indirecte, les dates de 1er symptômes, du diagnostic, de la 1re consultation de nutrition, de la pose de GPR et du décès. Les délais (j) sont exprimés en nombre/médiane ± IQ, les autres données en nombre/moyenne ± DS. Nous avons posé une GPR à 90 pSLA, 41H/49F, 66 ± 11 ans. Les délais entre les 1er symptômes et le diagnostic (53/243 ± 245j), entre le diagnostic et la GPR (75/509 ± 453j), entre la GPR et le décès (79/157 ± 240). Les motifs de la pose : IR 22 %, PDP 56 %, DR 30 %, FR 71 % ; seuls 33 % avaient un motif unique. Dans les 3 mois suivant la 1re consultation, 63 % des pSLA avaient une GPR. État nutritionnel : au début de la PEC, IMC 81/23,1 ± 4,5, PDP par rapport au poids habituel 80/10,3 ± 8 %, dont 53 % des patients avaient une PDP > 10 %, 44 % (25/39) avaient une EVA ≥7. Lors de la pose de la GPR, IMC 87/21,8 ± 4, PDP entre le poids habituel et la pose 81/14,2 ± 8 % dont 68 % des patients avaient une PDP > 10 % et PDP entre la 1re consultation et la pose de GPR 79/4,1 % ± 5,9. L’albuminémie (81/37,7 ± 4 g/L) était < 30 g/L chez 2 %. Le NRI (77/93,3 ± 7,2) était < 83,5 chez 7 %. Les ingesta oraux (61/21,8 ± 9,4 kcal/kg/24 h, protides 0,94 ± 0,45 g/kg/j) correspondaient à 100 ± 41 % des DER calculées par Harris et Bénédict. Soixante-huit pour cent recevaient des compléments nutritionnels oraux, 34 % avaient des pratiques d’enrichissement, 17 % avaient une NED par sonde nasogastrique. La mesure de la DER par calorimétrie indirecte (55 pSLA) est en cours d’analyse statistique. À ce jour 80 pSLA sont décédés (89 %) dont 9 % avant 30 j, 56 % avant 6 mois, 77 % avant 1 an. La dénutrition est négativement corrélée à la survie et altère la qualité de vie du pSLA. L’orientation vers la consultation de nutrition et la pose de GPR reste tardive dans notre étude au regard de la PDP. L’IMC, l’abuminémie ou le score NRI ne permettent pas de dépister précocement la dénutrition. En revanche, le poids tend à se stabiliser entre le début de la PEC nutritionnelle et la pose de GPR.

Les fistules entéro-atmosphériques (FEA) interrompent totalement l’intestin grêle comme des entérostomies. En cas de débits élevés, une insuffisance intestinale de type II se crée, dont le traitement de référence est la nutrition parentérale (NP). La réinstillation de chyme (RC), une technique de nutrition entérale (NE), restaure artificiellement la continuité intestinale et les fonctions digestives, jusqu’ à la réparation chirurgicale. L’ESPEN [1] et l’ASPEN [2] commencent à recommander ces techniques. Objectifs : étudier l’efficacité de la RC chez 43 patients atteints de FEA, sur la fonction intestinale, l’état nutritionnel et la réduction des besoins en NP. Étude rétrospective de 1996 à 2016 de 43 patients consécutifs admis pour FEA et traités par RC. Les durées (j) ont été exprimées en médiane ± IQ. L’albuminémie (Alb), la citrullinémie (Cit), les débits, l’indice de risque nutritionnel (NRl = Alb × 1,519 + 41,77 × poids actuel/poids habituel ; sous-nutrition sévère si NRI < 83,5) ont été comparés par le test t de Student pour les paires (pa) de mesures et la distribution des patients malnutris par Chi2. La RC continue a été faite avec un Enteromate II® (Labodial 78340 Les Clayes sous Bois France). Il réalise la circulation extracorporelle du chyme, sans le manipuler : le chyme jéjunal est aspiré en permanence à l’aide d’une pompe péristaltique vers un réservoir en plastique de 30 mL, dont le poids est contrôlé électroniquement. Dès que celui-ci dépasse 10 à 15 g, une deuxième pompe démarre, injecte le chyme dans l’intestin grêle en aval et s’arrête avant que le réservoir ne soit vide. Localisation de la FEA : jéjunum (32), iléon (11). Origine des fistules : cancer (5), mécanique (15), infection (22). La longueur du grêle de la FEA à l’angle de Treitz était connue chez 21 pts (64 ± 51 cm). Les débits moyens de fistule étaient 1686 ± 6813 mL/24 h, l’absorption digestive de l’azote (ADA) représentait 45 ± 19 % des ingesta protidiques, la Cit était basse 17,2 ± 5,6 μmol/L. La RC a commencé 8 ± 12 j (max 58) après l’admission et a été poursuivie pour 39 patients jusqu’ à la réparation chirurgicale (86 ± 80 j, max 230). Au cours de la CR, 39 pts ont eu une alimentation orale mixée, dont 18 recevaient une NE complémentaire (ingesta totaux 35,6 ± 12,8 kcal/kg/j, protides 1,7 ± 0,6 g/kg/j), 4 ont reçu une NE exclusive. La NP (n = 39) a été arrêté dans 28 cas, 5 ± 15j après le début de la RC, épargnant 1119j de PN. L’état nutritionnel s’est corrigé : Alb (37 pa, 28,5 ± 6,5–33,3 ± 4,9 g/L, p < 0,001), NRI (32 pa, 78 ± 11–88 ± 12, p < 0,001), NRI < 83,5 (32 pa, 69–28 %, p < 0,01). La fonction intestinale s’est améliorée : pertes fécales 486 ± 498 mL/24 h (28 pa), ADA 82 ± 13 % (11 pa), la citrullinémie 32,0 ± 8,7 (14 pa), (p < 0,001 pour chaque). La CR a été arrêtée dans 1 cas après fermeture par cicatrisation et 2 autres pour rechute cancéreuse. Tous les autres ont été opérés. En postopératoire, 5 ont récidivé dont 2 sont décédés. Lorsque la partie efférente de l’intestin grêle est accessible, la RC est une méthode sûre et peu coûteuse de restauration de la fonction intestinale. Dans la plupart des cas, elle permet d’arrêter le NP et contribue à améliorer l’état nutritionnel jusqu’à la fermeture chirurgicale [3].

La dysphagie concerne 11 % des adultes et 51 % des personnes âgées vivant en institution. Cette prévalence augmente lors d’accidents vasculaires cérébraux (AVC)(40 % à 70 %) ou de maladies neurodégénératives(60–80 %). Sa prise en charge nécessite l’utilisation de méthodes de compensation par adaptation des textures y compris des boissons à textures modifiées. La viscosité des eaux gélifiées ne peut être évaluées par viscosimétrie, ceci ne permettant pas d’en prédire l’efficacité. L’objectif principal était de déterminer l’efficacité d’une eau gélifiée prête à l’emploi et d’une poudre épaississante à reconstituer chez des patients dysphagiques aux liquides. Cette étude ouverte, en cross-over et multicentrique(5 centres) était approuvée par le comité d’éthique de Limoges(2014-A01084-43/CPP14-039a). Trente patients non diabétiques, de plus de 18 ans, présentant un trouble de déglutition identifié par un Practical Aspiration Screening Scheme (PASS) positif ainsi qu’un réflexe tussigène lors du test de Depippo, participaient à l’essai. Ils consommaient aléatoirement de l’eau épaissie (EP) avec la poudre Gelodiet®, aromatisée à la grenadine, à une texture Sirop (5,5 g/120 g, 291 mPas) et si nécessaire à une texture Crème (6,9 g/120 g, 769mPas), ou un pot d’eau gélifiée prête à l’emploi Gelodiet®(EG) arôme grenadine (31 kcal, 120 g) en dehors des repas. L’investigateur évaluait l’efficacité pendant l’heure suivante par l’absence de réflexe tussigène. Le patient remplissait un questionnaire de perception des produits. L’analyse statistique était réalisée avec JMP®13.0 (SAS Institute, Cary, États-Unis). La proportion réelle de la population (IC95 %) ayant toléré les produits était déterminée avec la méthode exacte conservative de Clopper–Pearson. La comparaison de l’efficacité des produits était faite a posteriori par le test de McNemar. Trente patients(sex-ratio 1/1 ;74 ± 13,5 ans) ont été recrutés en 12 mois, issus de services de soins de suite et rééducation (43,3 %), de gériatrie (26,7 %) et de neurologie (30 %). La dysphagie aux liquides faisait suite à des AVC (67 %), des maladies neurodégénératives (23 %) ou était liée à l’âge (10 %). Vigt-neuf patients testaient l’EP (produit consommé : 97,8 g, durée de prise : 5,58 ± 3,2 min) et 30 testaient l’EG (100,8 g : 6,76 ± 4,7 min), un patient refusait de consommer l’EP (goût). Parmi les 5 patients non tolérants sur les 30 : 4 souffraient de maladies neurodégénératives et 1 était en phase aiguë post AVC. L’EP et l’EG ne montraient pas de différence d’efficacité, 82,8 % (IC95 % : 64,2–94,2) contre 93,3 % (IC95 % : 81,7–99,9) respectivement(p > 0,05). L’appréciation des produits était favorable à 57 % pour L’EP et 82 % pour l’EG. La poudre épaississante et les pots prêt à l’emploi Gelodiet® sont appréciés et efficaces dans la prise en charge de la dysphagie aux liquides. L’appréciation est meilleure pour les pots prêts à l’emploi.

Une entérostomie double temporaire à haut débit peut créer une insuffisance intestinale de type 2 (II), dont le traitement de référence est la nutrition parentérale (NP). La réinstillation du chyme (RC) rétablit artificiellement la continuité du grêle, corrige la fonction intestinale et adapte l’intestin d’aval avant la fermeture chirurgicale de la stomie. Dans notre centre, certains patients poursuivent la RC à domicile (RCd). Entre le 01/01/2000 et le 31/12/2016, nous avons créé une pompe portable spécifique, rédigé un « chemin clinique », élaboré une éducation thérapeutique et validé les critères pour débuter la RCd. Ont été exclus les patients en RC iléocolique (n = 12), pour fistule « entéro-atmosphérique » (n = 43), en refus de poursuivre (n = 3), après arrêt de RC pour fistule (n = 3) ou sténose (n = 1) dans le segment d’aval, pour incontinence anale (n = 2). Les patients candidats pour la RCd devaient être volontaires, avoir des ingesta oraux suffisants (> 25 kcal/kg/24 h, > 1,2 g/kg/j protides), savoir se servir de la pompe, avoir validé notre éducation thérapeutique, être totalement autonomes, y compris pour certains soins de la stomie. Les durées (j) ont été exprimées en médiane ± IQ ; l’albuminémie, la citrullinémie, le nutritional risk index (NRI) et les pertes digestives exprimées en moyennes ± DS ont été comparées par test de Student pour séries appariées. Le test du X2 est utilisé pour les données non paramétriques. Le seuil de NRI < 83,5 définissait un risque de dénutrition sévère. Après exclusions, 249 patients ont été traités par RC en hospitalisation, dont 73 (29 %), 48H/25F, 53 ± 15 ans, avec RCd. La RC a débuté 4 ± 2 j après l’admission dans le service. La RC en hospitalisation a duré 24 ± 16 j. En fin d’hospitalisation, les pertes digestives étaient réduites (60 paires, 2718 ± 1009–321 ± 275 mL/24 h, p < 0,001), la citrulllinémie améliorée (28 paires 18,9 ± 7,8–30,5 ± 13,7 μmol/L, p < 0,001, > 20 μmol/L chez 26/30 mesures, 87 %). L’alimentation était exclusivement orale, moulinée, avec des ingesta suffisants (n = 71, 37 ± 10 kcal/kg/24 h, protides 1,54 ± 0,46 g/kg/24 h). La NP (n = 45) a été arrêtée dans tous les cas 1 ± 3 j après le début de la RC, épargnant 4137 j de NP. L’état nutritionnel s’est amélioré : albuminémie (57 paires, 30,6 ± 6,2–35,7 ± 4,7 g/L, p < 0,001), NRI (50 paires, 83,1 ± 9,4–91,2 ± 8,2, p < 0,001). Le nombre de dénutris sévères a diminué de 52 à 18 %, p < 0,001. A domicile, la RCd a duré 41 ± 45 j, max 187j (pour une chimiothérapie), soit 64 ± 32 % du temps total de RC. Neuf patients ont été réhospitalisés une fois (10 ± 20j), 2 l’ont été 2 fois (1 et 1 j pour l’un, 27 et 8 j pour l’autre), sans que cela nécessite l’arrêt de la RC. La RC est une technique de nutrition entérale qui corrige l’II des entérostomies doubles temporaires. La NP devient le plus souvent inutile. La RCd est faisable mais n’est actuellement pas prise en charge par l’assurance maladie ni assurée par les PSAD. L’essai prospectif, randomisé, contrôlé et multicentrique FRY cherchera à démontrer la faisabilité de la RC en comparant la RC à la NP, traitement de référence actuel, pour la survenue de complications, la qualité de vie et le ratio coût-efficacité.

Une gastrostomie est fréquemment mise en place lors de la prise en charge des patients atteints de cancer ORL (K ORL) ou oesophagien (K oeso). Dans 2 études, l'incidence des métastases au niveau de l'orifice abdominale de la gastrostomie, posée selon la méthode endosco-pique « pull » (GPE), était de 0,92 % (2/218) 1 et 1,9 % (6/316) 2 en cas de K ORL, et de 5,4 % (4/73) b en cas de K oesophagien. Le délai médian entre la pose de la GPE et le diagnostic de métastase pariétale était de 7 mois. La gastrostomie percutanée radiologique (GPR) est une méthode alternative « push » de mise en place de gastrostomie percutanée. Le but de cette étude était de préciser l'incidence des métastases au niveau de l'orifice abdominal des GPR, dans une population comparable. Étude rétrospective des patients ayant eu une GPR pour un cancer ORL ou oesophagien entre janvier 2005 (date de mise en place de cette technique) et décembre 2013. Seuls les cas ayant un cancer en place au moment de la pose de la GPR ont été inclus. Nous avons exclus les patients déjà opérés au moment de la pose de GPR, les séquelles post radique ou post chirurgie, ainsi que les cancers en dehors de la filière bucco-oro-pharyngée (cancers du cavum, de la thyroïde, ou les adénopathies cervicales sans primitif connus). Tous les patients ont eu un suivi nutritionnel et carcino-logique. Les cas de greffe tumorale sur l'orifice pariétal de la GPR ont été recherchés. Entre le 01/01/2005 et le 31/12/2013, 1115 GPR étaient posées chez des patients atteints de cancers ORL ou oesophagien. 142 patients comportaient des critères d'exclusion. Nous avons suivi 973 patients (792 cancers ORL, 181 cancer oeso). Nous n'avons observé aucune greffe tumorale au niveau de l'orifice pariétal de GPR, avec un recul supérieur à 1 an après la pose de la GPR chez 939 patients, recul supérieur à 7 mois chez 973 patients. Aucune métastase n'a été diagnostiquée au niveau de l'orifice pariétal de la GPR dans une cohorte de 973 patients atteints de cancer ORL ou oesophagien non traité. Ce résultat nous incite à recommander cette technique radiologique (méthode « push ») dans cette population. Selon K S Chadha3 il y aurait également un inétrêt à utiliser la technique GPE « push-introducer ».

En cas d'entérostomie double temporaire à haut débit, la réinstillation du chyme (RC) rétablit artificiellement la continuité intestinale, corrige l'insuffisance intestinale et prépare l'intestin d'aval au rétablissement chirurgical de la continuité. Le patient est nourri par ce qu'il mange, sans nutrition parentérale (NP), en attendant la réparation chirurgicale. Ce travail expose les résultats d'une cohorte monocentrique prospective. L'étude concerne les patients traités depuis 2007, date à laquelle un « chemin clinique » est rédigé, une éducation thérapeutique appliquée, une pompe portable spécifique disponible pour la RC ambulatoire et à domicile. Les patients en RC iléo-colique (n = 9), en RC pour fistule entéro-cutanée (n = 44) et les arrêts de RC (refus de poursuivre (n = 2), apparition de fistule (n = 3) ou de sténose (n = 1) dans le segment d'aval, incontinence anale (n = 1)) ont été exclus. Les durées (en j) ont été exprimées en médiane ± interquartile ; l'albuminémie, le nutritional risk index (NRI) et les pertes digestives exprimées en moyennes ± DS ont été comparées par test de Student pour séries appariées. Le test du CHI2 est utilisé pour les données non paramétriques. Le seuil de NRI < 83,5 définissait un risque de dénutrition sévère. 140 patients ont été inclus, 91H/49F, âge 61 ± 16 ans, (17–90). Les stomies d'amont et d'aval étaient contiguës (n = 130) ou séparés (n = 10). Il y avait eu une résection de grêle>20 cm (86 ± 65 cm, max 350 cm) chez 66 patients, l'amputation de la valvule iléo-caecale chez 20. La RC a débuté 5 ± 7,5 j après l'admission dans le service et a été poursuivie jusqu'à la fermeture chirurgicale de l'entérostomie, pendant 62 ± 42 j, max 278. Quarante-neuf patients (35 %) ont eu une RC à domicile pendant 68 ± 47 j, max 188. Les pertes digestives ont été réduites (118 paires, 2 543 ±891 vs. 350 ± 432 ml/24 h, P< 0,001), le coefficient d'absorption de l'azote s'est amélioré (50 paires, 47 ± 15% vs. 78 ± 15%, P < 0,001), la stéa-torrhée a diminué (34 paires, 39 ± 22 vs. 13 ± 10 g/24 h, P < 0,001), la citrullinémie s'est corrigée (65 paires, 18 ± 9 vs. 30 ± 13 µmol/l, P< 0,001). L'alimentation était orale, exclusive ou avec un complément entéral par sonde naso-gastrique (n = 13), par gastrotomie (n = 4) ou en Y par la sonde de réinstillation (n = 22). La NP (n = 92) a été arrêtée dans 86 cas (93 %), 1 ± 7 j après le début de la RC, épargnant 6 784 j de NP. L'état nutritionnel s'est amélioré : albuminémie (134 paires, 28 ± 6 vs. 34 ± 5 g/l, P < 0,001), NRI (108 paires, 79 ± 10 vs. 90 ± 8, P< 0,001). Le nombre de dénutris sévères a baissé de 69 à 18 % (P < 0,001). Le nombre de patients ayant des YGT>2N dans le plasma a baissé (105 paires, 88 vs. 46 %, P < 0,001). La RC est une pratique issue de la nutrition entérale qui, chez les patients insuffisants intestinaux avec double entérostomie temporaire, permet de corriger l'insuffisance intestinale tout en évitant le recours à la NP. Bien que plus physiologique, la RC est d'utilisation peu répandue, du fait de mauvaises pratiques et de l'absence de prise en charge par l'Assurance Maladie. L'essai prospectif, randomisé, contrôlé et multicentrique FRY cherchera à démontrer la faisabilité de la RC à grande échelle, et à comparer la RC à la NP, traitement de référence actuel, pour la survenue de complications, la qualité de vie et le ratio coût-efficacité.

superior mesenteric artery occlusion. Just after reperfusion, with medium only, 1×105 or 1×106 ADMSs obtained from mouse fat tissue were intraperitoneally injected. Experiment 1: survival after reperfusion was observed (n = 46). Experiment 2: blood samples were obtained by cardiac puncture at 2 or 6 hours after reperfusion (2 hrs: n = 16, 6 hrs: n = 13). Plasma cytokine levels were measured using a cytometric bead array system. Results: See the table. Survival times improved ADMS-dose dependently (log rank test). Plasma IL-6 levels were significantly increased at 6 hr as compared with those at 2 hr in the vehicle, but not in the ADMS5 or the ADMS6 group. IL-10 levels tended to increase only in the ADMS groups. Conclusion: Intraperitoneal injection of ADMS ameliorates outcomes of severe gut I/R, at least partly by modulating proand anti-inflammatory cytokine productions.

event in alcoholic and cystic fibrosis conductance regulator (CFTR) related disease. We therefore investigated FFA profile and inflammatory changes in CP associated with alcohol consumption (a-CP) and CFTR mutations (c-CP). Methods: 17 patients (12 patients with alcoholic chronic pancreatitis, 5 patients with CFTR-associated pancreatitis without obvious signs of steatorrhea) and 9 healthy controls were tested by gas chromatography for profile of free plasma fatty acids (FFA). Clinical characterization was performed and proinflammatory cytokine activity measured by soluble tumor necrosis factor receptor (sTNFR-75). Results: CP patients were characterized by an increased fraction of arachidonic (20:4 n-6) acid (9.8±0.6% vs. 7.5±0.65%, p < 0.02), a decreased fraction of linoleic acid (22.9±1.2% vs. 29.5±0.8%. p < 0.003) and a decreased linoleic/arachidonic acid ratio (2.5±0.17% vs. 4.2±0.39%, p < 0.002). Eicosatrienoic acid (ETA, C20:3 n-9, Mead acid) was increased in c-CP compared with a-CP and controls (0.71+0.2 vs. 0.19+0.18 vs. 0.12+0.15; p < 0.05). No difference between groups was shown for inflammatory activity (sTNFR-75: 2495±152 vs. 1928±231, n.s.), but sTNFR-75 levels were inversely related to eicosatrienoic (20:3 n-9) acid (r = 0.66, p < 0.001) Conclusion: CP is characterized by a proinflammatory FFA pattern often accompanied by deficiency of essential fatty acids. This FFA profile may be a factor in pancreatic damage and could present a target for new therapeutic strategies in CP treatment

Rectocele is defined as a hernia of the rectum with protrusion of the anterior rectal wall through the posterior wall of the vagina. This condition occurs commonly, with an estimated prevalence of 30–50% of women over age 50. The symptomatology that leads to consultation is variable but consists predominantly of anorectal and/or gynecological complaints such as dyschezia, requiring digital disimpaction maneuvers, pelvic heaviness, anal incontinence, or dyspareunia. Rectocele may be isolated or associated with other disorders of pelvic stasis involving cystocele and uterine prolapse. Complementary exams (dynamic imaging and anorectal manometry) are essential before deciding on the surgical management of this condition. The indications for surgical management of rectocele are based on the intensity of symptoms and the resulting deterioration in quality of life, and surgery should be discussed after failure of medical treatment. Different approaches are possible, although there is currently no real consensus in the literature. The initial approach depends on the type of rectocele: if it involves the low or mid rectum or is isolated, an approach from below (transanal, transperineal, or transvaginal approach) can be proposed, while, in the presence of a high rectocele and/or associated with various disorders of pelvic stasis, transabdominal rectopexy is more suitable.

Introduction: La pose d'une gastrostomie percutanée radiologique (GPR) de nutrition est associée à un taux de 0,86% à 4,41% de complications majeures (1–2). Nous avons commencé à poser des GPR en 2005 puis nous avons formé les équipes de 2 autres établissements en 2006 et 2007. Nous avons créé en 2009 une Revue de morbi-mortalité (RMM) inter-établissements, commune à nos 3 équipes. Les objectifs étaient de décrire les cas de complications sévères avérées, rechercher collectivement des causes favorisantes, proposer des actions de prévention conduisant à améliorer et harmoniser nos pratiques professionnelles, faire une veille bibliographique, partager les „trucs et astuces„. La présentation des dossiers était réalisée sur la base du volontariat, par le médecin ayant posé la GPR.