OBJECTIVE:The objective was to evaluate the association between age-related comorbidities (ARCs) and 5-year HIV-related excess mortality in people living with HIV aged ≥60 years.DESIGN:Cohort study using relative survival analysis (Estève's model).SETTING:The French multicentre prospective Dat'AIDS cohort that involves 12 French hospitals.PARTICIPANTS:Inclusion of 1415 HIV-1 infected patients actively followed aged ≥60 years on January 2008, with a 5-year follow-up period in the late combination antiretroviral therapy era.RESULTS:Among 1415 patients included, 154 died. By multivariable analysis, factors predictive of 5-year HIV-related excess mortality were non-AIDS-related cancer (adjusted excess HR (aEHR)=2.94; 95% CI 1.32 to 6.57), cardiovascular disease (aEHR=6.00; 95% CI 2.45 to 14.65), chronic renal disease (aEHR=4.86; 95% CI 2.24 to 10.53), cirrhosis (aEHR=3.58; 95% CI 1.25 to 10.28), hepatitis C co-infection (aEHR=3.63; 95% CI 1.44 to 9.12), body mass index<18.5 kg/m² (aEHR=4.10; 95% CI 1.61 to 10.48) and having a CD4 cell count ≤200/mm3 (aEHR=5.79; 95% CI 2.28 to 14.69).CONCLUSIONS:ARCs, particularly cardiovascular disease and chronic renal disease, are predictive of HIV-related excess mortality, with an increase in hazard similar to that of CD4 cell count.TRIAL REGISTRATION NUMBER:NCT02898987.

Le virus de l’hépatite E (VHE), de génotype 3, est décrit de transmission zoonotique dans les pays développés et l’infection se présente majoritairement dans une forme asymptomatique. Nous rapportons le cas d’un patient qui a présenté une hépatite aiguë ictérique secondaire à une infection VHE post-transfusionnelle. Un patient de 19 ans, suivi pour une drépanocytose dans une forme majeure avec asplénie, est hospitalisé de manière itérative pour des crises vaso-occlusives. Il présente un ictère évoluant depuis 5 jours et attribué à l’hémolyse chronique pour lequel il est de nouveau hospitalisé. On identifie un syndrome pseudo-grippal avec des douleurs diffuses répondant aux morphiniques. L’examen clinique est non remarquable en dehors de l’ictère franc et il n’est pas noté de signe de gravité. Le bilan biologique initial montre une cytolyse hépatique (transaminases à 30 fois la norme) et une cholestase ictérique avec bilirubine totale à 407 μmol/L et une fraction conjuguée à 288 μmol/L. L’échographie abdominale est normale chez un patient cholécystectomisé. On ne retient pas d’argument pour une maladie lithiasique biliaire. La recherche des virus à tropisme hépatique est réalisée. L’anamnèse ne trouve pas de contage ni de modification du traitement médicamenteux ni de prise de toxique au cours des trois précédents mois. L’enquête étiologique élimine toute notion de consommation d’aliment à risque, consciente ou accidentelle. Du fait de la situation géographique, la sérologie pour le VHE est réalisée et donne un profil compatible avec une infection récente. La charge virale VHE est significativement élevée. La reprise de l’histoire du patient identifie la réalisation d’une transfusion de culots de globules rouges 8 semaines auparavant. L’enquête d’hémovigilance permettra de confirmer l’hypothèse d’infection VHE post-transfusionnelle. L’évolution clinique est favorable avec la régression des anomalies biologiques hépatiques sous un traitement purement symptomatique. De nombreux cas post-transfusionnels d’hépatite à VHE ont été décrits en Europe [1]. En effet, le taux de séroprévalence des IgG anti-VHE chez les donneurs de sang en France est de 22,4 % alors que les IgM anti-VHE sont plus prévalentes dans les populations du Sud de la France [2], [3]. On décrit plus de 20 cas de transmission VHE par don de produit sanguin labile (PSL) depuis 2016. Cela reflète la prévalence de taux élevés d’ARN VHE chez les donneurs de sang sur le plan national (1 p. 2218 dons) avec un génotype 3 [2]. Les hépatites aiguës à VHE sont surtout associées à des comorbidités ou toxicités hépatiques et peuvent se révéler par des formes fulminantes mais elles sont le plus souvent pauci voire asymptomatiques [1], [3]. Des données suggèrent que des réactivations virales sont possibles chez les sujets immunodéprimés et/ou sous traitement immunosuppresseurs mais aussi chez des sujets multi-transfusés [3]. Depuis 2014, seuls certains produits à base de plasma et à destiné aux personnes à risque d’infection sévère relève d’un dépistage génomique. Les causes d’ictère chez le sujet drépanocytaire sont multiples mais sont classiquement des conséquences de l’hémolyse chronique. Notre observation met en lumière une origine moins bien reconnue mais qui mérite d’être mieux identifiée notamment dans les régions endémiques pour le VHE. Cela a notamment une importance chez les sujets immunodéprimés d’autant plus qu’il n’y a pas, actuellement, de dépistage systématique biologique chez les donneurs de PSL en France [3]. L’infection post-transfusionnelle par le VHE est une nouvelle problématique à considérer chez les patients immunodéprimés dans l’attente de l’analyse du risque infectieux et l’optimisation des conduites en matière de sécurité transfusionnelle.

Objective. - To describe the changes in first-line antiretroviral (ART) regimens in France between 2005 and 2015 and patients' characteristics related to the use of protease inhibitors in 2015. Methods. - We extracted all patients starting ART between 2005 and 2015 from a large prospective cohort. Regimens were classified as three nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTI), or two NRTIs with a boosted protease inhibitor (bPI), with a non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NNRTI), or with an INSTI. Patients' characteristics at the time of initiation were collected. A multinomial logit model was fitted to analyze characteristics related to the choice of regimen in 2015. Results. - We analyzed data from 15,897 patients. The proportion of patients starting with (i) a bPI decreased from 60% before 2014 to 38.1% in 2015; (ii) an NNRTI decreased from 30% to 17.8% in 2015; (iii) an INSTI gradually increased to 39.4% in 2015. In 2015, patients with an initial viral load >5 log copies/mL were less likely to receive NNRTI (OR = 0.08) or INSTI regimens (OR = 0.69) than bPIs. Patients with initial CD4(+) T cell count <200/mm(3) were less likely to receive an NNRTI (OR = 0.28) or an INSTI regimen (OR = 0.52) than a bPI. Women were less likely to receive an NNRTI (OR = 0.79) or an INSTI regimen (OR = 0.71) than a bPI; although this depended on age. Conclusion. - The use of bPI as first-line ART declined sharply in France from 2005 to 2015. bPI remained of preferential use in patients with high viral load, low CD4(+) T cell count, and in women. (C) 2018 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Le purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT) est une microangiopathie thrombotique (MAT) grave responsable de défaillance multi-organe en l’absence de thérapeutique. Il peut être associé à des connectivites dont le syndrome Sjögren primitif (SSp). Nous rapportons le cas d’une patiente suivie pour un SSp et présentant une rechute précoce de PTT malgré un traitement optimal au diagnostic. Une femme de 49 ans, sans antécédent particulier en dehors d’un SSp sans facteur d’évolutivité depuis 20 ans, s’est présentée aux urgences pour des troubles neurologiques, arthralgies et un syndrome hémorragique depuis 24 heures. On ne note pas d’épisode infectieux ou de nouveau traitement introduit. La fonction rénale n’est pas altérée et le dosage de la troponine Ic est normal. L’IRM cérébrale montre l’absence d’anomalie. Le diagnostic de MAT amène à une prise en charge en secteur de réanimation et à l’initiation d’échanges plasmatiques (EP) quotidiens avec 1,5 de volume plasmatique total substitué à chaque séance. On caractérisera le PTT par l’effondrement de l’activité ADAMTS13 et le dosage d’anticorps anti-ADAMTS13 supra-seuil (> 100 UI/mL). Le SSp répondait aux critères de classification et ne relevait jusqu’à l’épisode de MAT d’aucun traitement. On précise la positivité des facteurs antinucléaires avec la présence d’anti-SSA. La patiente reçoit une corticothérapie à 1 mg/kg/j et de l’hydroxychloroquine à 6,5 mg/kg/j y est associée. Au vu de l’association de SSp au PTT, un traitement par rituximab est administré à 375 mg/m2 selon un schéma j1, j4, j8, j15 (PTT-RTX 1) sans intervalle libre depuis le début des EP. L’examen clinique se normalise à j2 de prise en charge. La thrombopénie et les LDH se corrigent à j4 chez une patiente restant asymptomatique. Les EP sont ainsi arrêtés sur les critères de réponse biologique classique. À j7 de prise en charge, la thrombopénie réapparaît et l’anémie s’aggrave avec la réapparition de schizocytes. Les EP quotidiens sont réinitiés et progressivement espacés (au total 16 EP) suite à une réponse biologique. La rémission est maintenue après un recul de 2 mois. Le SSp est la connectivite la plus fréquemment associée au PTT (SSp-PTT) après le lupus érythémateux systémique (LES). Très peu d’études se sont intéressées à caractériser les patients avec SSp et MAT [1], [2]. Les quelques données disponibles montrent l’absence de manifestation extraglandulaire ou de facteurs de risque d’évolution vers une maladie lymphomateuse [1]. Si le risque de maladie auto-immune a bien été décrit et corrélé à la présence d’anti-SSA et anti-ADN natif au diagnostic de PTT, les données de la littérature sont insuffisantes pour caractériser la réponse thérapeutique dans les SSp-PTT. Certaines études ont évoqué un pronostic plus sombre dans les PTT satellites de LES [3]. Les stratégies thérapeutiques n’ont pas été étudiées et sont classiquement adaptées à la réponse thérapeutique initiale. L’hydroxychloroquine ne semble pas prévenir le PTT [1], [3]. Il existe une tendance à l’augmentation du taux de réévolutivité précoce dans les SSp-PTT comparée au PTT idiopathique seul [2]. Le traitement par rituximab, ayant déjà prouvé son efficacité dans les PTT auto-immuns réfractaires par une action de déplétion des lymphocytes B auto-réactifs producteurs d’anticorps anti-ADAMTS13, semble justifié dans la prise en charge précoce des SSp-PTT. Le SSp-PTT est un évènement rare dans le cadre d’un SSp et relève d’une thérapeutique précoce par rituximab au vu du potentiel évolutif potentiellement plus important que les formes de PTT non associées aux connectivites. De futures études sur les MAT permettront de mieux caractériser l’histoire naturelle du SSp-PTT.

Les anticorps anti-PM-Scl sont principalement rapportés dans des syndromes de chevauchement associant sclérodermie systémique (ScS) et myopathie inflammatoire idiopathique (MII). L’objectif de cette étude est de décrire les caractéristiques et l’évolution de ces syndromes. Les données clinicobiologiques ont été recueillies via un appel à observations sur deux centres hospitaliers universitaires français entre décembre 2017 et janvier 2018. Il s’agit d’une étude descriptive et rétrospective de patients présentant une ScS selon les critères de classification ACR/EULAR 2013 et séropositives pour les anti-PM-Scl. Le premier symptôme hors phénomène de Raynaud définissait la date de début de la maladie. On retenait un diagnostic de MII dès lors que les critères de l’ENMC 2003 étaient vérifiés. Dix patients (9 femmes), dont 5 avec une ScS cutanée diffuse, étaient identifiées et avaient une durée de suivi médiane de 36 mois (IQR, 12–360). L’âge médian au diagnostic était de 57 ans (extrêmes, 20–69 ans). Le score de Rodnan (mRSS) médian au diagnostic était de 5,5/51 (IQR, 4–33). Trois patients, dont 2 sans signe dermatologique de MII, ne présentaient pas d’atteinte myositique et ni élévation des CPK. Les autres sujets (7/10) avaient des formes de chevauchement ScS/MII. La médiane des CPK totales était de 507 UI/L (IQR, 0–2162). Les manifestations articulaires (n = 7) et la pneumopathie interstitielle diffuse (PID) (n = 7) se dégageaient parmi les autres atteintes de la ScS dans cette cohorte. Seul un sujet avait une PID évolutive et les 2 cas d’hypertension pulmonaire étaient de groupe 2. On identifiait un cas de crise rénale dans une forme cutanée diffuse sous corticothérapie. Sur le plan immunologique, on notait l’association des anti-PM-Scl avec des anticorps de MII (anti-Ku, anti-TIF1g et anti-PL12) et des sérologies de ScS (anti-Scl70 et anti-ARN-polymérase III). Deux patients étaient suivis pour des néoplasies solides. Le score d’activité EUSTAR médiane était de 3,5 (IQR, 3–4) avec un différentiel de mRSS entre la date de dernière évaluation et le diagnostic avait une médiane de 0 (extrêmes, −20 ; +9). La corticothérapie était maintenue au long cours dans 6 cas et associée à un traitement immunosuppresseur pour l’atteinte myositique. Sur la période de suivi, la mortalité était nulle. Les anti-PM-Scl sont classiquement retrouvés dans 2–5 % des patients ScS. Toutefois, peu d’études se sont intéressées à caractériser les ScS associées aux anti-PM-Scl. L’expression clinique est un chevauchement ScS/myosite et de présentation hétérogène [1]. Les manifestations les plus décrites sont le syndrome myogène, les polyarthralgies, les troubles de la déglutition et les atteintes pulmonaire et rénale [2], [3]. Les manifestations musculaires et la PID répondraient plus favorablement aux immunosuppresseurs et à la corticothérapie à faible dose [1]. Les résultats de notre série reflètent les données de la littérature mais soulignent le caractère actif de l’atteinte myositique nécessitant un traitement immunosuppresseur. Si la survie rapportée par la littérature semble meilleure dans les formes de chevauchement ScS/MII à anti-PM-Scl par rapport à la ScS, cela ne reflète pas la gravité des atteintes d’organes. L’atteinte cardiaque est rarement décrite. L’association avec des néoplasies solides nécessite aussi d’être mieux précisée. La ScS/MII associée aux anti-PM-Scl est une forme de chevauchement rare et de présentation hétérogène et s’accompagne plus fréquemment d’atteintes d’organes graves. Nous souhaitons poursuivre cette étude par un appel à observations sur plusieurs centres français pour (1) décrire la réponse au traitement immunosuppresseur et (2) étudier la prévalence des néoplasies solides associée à cette entité.

Introduction L’hypertension arterielle pulmonaire (HTAP) associee aux connectivites est une pathologie rare, compliquant classiquement la sclerodermie ou le lupus systemiques. Son association avec le syndrome de Sjogren primitif (SSp) (HTAP-SSp) et la reponse au traitement immunosuppresseur (IS) sont moins bien decrites. Nous rapportons le cas d’une HTAP-SSp grave et son evolution sous IS. Observation Une patiente de 24 ans, sans antecedent, se presente aux urgences pour une dyspnee stade NYHA 3, non febrile, evoluant depuis un mois. L’examen clinique identifie des signes d’insuffisance cardiaque droite avec une deviation axiale droite a l’ECG. L’echocardiographie objective une fraction d’ejection ventriculaire gauche conservee, et evalue une pression arterielle pulmonaire systolique (PAPs) a 70 mmHg, sans dilatation des cavites cardiaques. L’angioscanner thoracique et la scintigraphie de ventilation-perfusion pulmonaire ont permis d’eliminer une maladie thromboembolique veineuse. Le diagnostic d’HTAP est pose avec un catheterisme cardiaque droit (KtD) montrant des PAPs/d-m : 90/31–53 mmHg, des resistances vasculaires pulmonaire (RVP) a 9,8 UI Wood et un debit cardiaque (DC) a 4,19 L/min. Le test de reversibilite au NO est negatif. Le bilan etiologique met en evidence une positivite des facteurs antinucleaires a 1/1280 et avec la presence d’anti-SSA-52, SSA-60, et SSB. La fraction C4 du complement est effondree. Les criteres de classification pour le SSp sont verifies avec la caracterisation d’une sialadenite de grade 4. La serologie VIH est negative, pas de prise d’anorexigene. En traitement d’une HTAP-SSp, une corticotherapie a 1 mg/kg/j de prednisone est associee a une immunosuppression par mycophenolate mofetil (MMF) a 3 g/j en traitement adjuvant du sildenafil et macitentan aux doses usuelles. A 6 mois de traitement, le KtD montre une amelioration des parametres : PAPs/d-m a 39 mmHg, RVP a 5,6 UI Wood et un DC a 5,2 L/min. L’arret du traitement IS a cause d’intolerance digestive est suivi, 3 mois plus tard, d’une degradation de l’etat clinique (dyspnee NYHA 3) traduisant une aggravation des parametres de KtD : PAPs-d/m a 92/33–54 mmHg, des RVP a 9,8 UI Wood. La therapeutique est intensifiee par du cyclophosphamide a 500 mg tous les 15 jours faisant suite a un assaut corticoide de trois jours. Le traitement d’entretien associe une corticotherapie orale a la reprise du MMF. Le traitement anti-HTAP est modifie au profit de la combinaison tadalafil et macitentan. Cette derniere est renforcee secondairement par du selexipag devant la gravite de l’HTAP et l’aggravation de la dyspnee et pour permettre un sevrage progressif de l’immunosuppression. Toutefois, a 6 mois de l’arret de l’immunosuppression, on constate des PAPs/d-m a 98/34–60 mmHg et des RVP a 10,4 UI Wood faisant poser l’indication d’un traitement par prostacycline intraveineuse et discuter la reprise d’une immunosuppression. Discussion Du fait de sa rarete, l’HTAP-SSp est mal connue et sa prise en charge reste, a ce jour, mal definie [1] , [2] , [3] . L’interet du traitement IS est debattu a l’ere des traitements specifiques anti-HTAP mais semble trouver un rationnel via sa potentielle action sur la vasculopathie systemique, l’activation cellulaire B et l’auto-immunite [1] . Ce cas illustre la reponse physiologique aux IS comme en temoigne la degradation systematique de l’etat hemodynamique lors de l’arret de ce traitement, et cela malgre la poursuite des traitements anti-HTAP bien conduit. Plus recemment, l’instauration d’un traitement IS a ete decrite comme un facteur de bonne evolution chez les sujets presentant une HTAP-SSp. Conclusion L’HTAP est une complication rare du SSp pour laquelle les schemas therapeutiques restent mal codifies. Le traitement immunosuppresseur semble ameliorer les pronostics fonctionnel et vital et doit donc etre propose en premiere intention en association avec un traitement anti-HTAP.

De nombreux effets indésirables liés à l’immunité (EILI) ont été décrits avec les anticorps thérapeutiques spécifiques de molécules de costimulation négatives (check-point inhibiteur) dans le cadre de l’immunothérapie antinéoplasique. Nous rapportons le cas peu décrit d’une nécrose digitale bilatérale imputable au pembrolizumab, inhibiteur de Programmed Cell Death protéine-1 (PD-1). Un homme de 74 ans, aux antécédents d’hypertension et en cours de traitement pour un adénocarcinome œsophagien T3N1, se présentait avec des lésions nécrotiques pulpaires des 2e et 3e doigts de la main droite et 4e doigt de la main gauche. Les premiers symptômes avaient commencé 6 mois auparavant, à 1 mois de l’initiation du pembrolizumab à 2 mg/kg administrée selon une périodicité de 3 semaines et consistaient en des paresthésies des extrémités des membres supérieurs s’aggravant progressivement. L’examen physique identifiait des lésions pulpaires nécrotiques, douloureuses, mal limitées sans autre signe cutané en dehors d’un phénomène de Raynaud bilatéral. La manœuvre d’Allen était pathologique de manière bilatérale mais les pouls périphériques étaient conservés. Il n’y avait ni fièvre, douleur thoracique, souffle cardiaque ou arythmie. L’angioscanner aortique et l’échocardiographie étaient normaux. L’échographie-doppler artérielle retrouvait des thromboses de l’artère ulnaire droite et des artères digitales des 2e et 3e doigts de la main droite et du 4e doigt de la main gauche. Biologiquement, le syndrome inflammatoire était peu marqué avec une CRP à 9,2 mg/L. La fonction rénale n’était pas altérée et l’hémogramme normal. Les explorations microbiologiques n’étaient pas contributives. Les facteurs antinucléaires étaient positifs à 1/640, sans spécificité et les ANCA négatifs. L’exploration du complément était normale sans argument pour une cryoglobulinémie. Le bilan de thrombophilie comprenant le dosage plasmatique d’homocystéine, recherche d’anti-phospholipides et les mutations usuelles de syndrome myéloprolifératif était négatif. Le patient a été traité par une anticoagulation curative, une antiagrégation plaquettaire et un traitement vasodilatateur adjuvant par ilomédine puis inhibiteur calcique. L’évolution à 1 mois était favorable mais le patient a été par la suite perdu de vue. Sur les critères de la pharmacovigilance, on a retenu l’imputabilité du pembrolizumab. Les EILI liés à l’immunothérapie sont progressivement mieux décrits. Ils résultent de la levée d’inhibition des lymphocytes T CD8+ par la destruction de la liaison avec la cellule tumorale (liaison PD-1/PD-L1) induisant la prolifération de lymphocytes polyclonaux antitumoraux au prix d’une réponse lymphocytaire systémique de cellules T CD8+ autoréactives. Les EILI secondaires aux anti-PD-1 touchent environ 70 % des patients traités, avec une toxicité majoritairement de grades 1–2 [1]. Ils apparaissent comme un bon marqueur de l’activité antitumorale du traitement. L’atteinte cutanée est fréquente mais on décrit aussi des manifestations digestives, endocriniennes, musculo-squelettique, immunohématologiques et une atteinte pulmonaire pouvant engager le pronostic vital [2]. Le traitement de ces effets indésirables est adapté au grade des EILI et consiste avant tout en une corticothérapie systémique. L’éviction de l’immunothérapie peut être proposée en cas d’EILI grave mais expose au risque de rechute néoplasique. Enfin, certains auteurs rapportent l’efficacité de traitements immunosuppresseurs tels que le mycophénolate mofétil ou l’azathioprine [2]. À notre connaissance, il s’agit du deuxième cas rapporté de thrombose artérielle imputable au pembrolizumab [3]. Les évènements thrombotiques, bien que non mis en évidence dans les essais de phase I/II, peuvent être expliqués par un effet pro-inflammatoire et pro-athérogène des anti-PD1. Cependant, on ne peut pas exclure une toxicité vasculaire secondaire à des chimiothérapies (i.e. sels de platine) antérieures. Leur traitement est symptomatique et antithrombotique. La thrombose artérielle est une manifestation peu décrite sous immunothérapie anti-PD1 et doit amener à discuter son interruption. Cela amène à une plus grande vigilance dans le contexte d’accumulation de facteurs de risque cardiovasculaires qu’il convient de contrôler lors de l’initiation de l’immunothérapie.

Les télomères jouent un rôle de protection des chromosomes, et contribuent ainsi au maintien de l’intégrité du matériel génétique. Le syndrome des télomères courts induit le plus fréquemment par la mutation du gène TERT est une dysplasie ectopique rare. C’est une maladie très polymorphe au niveau clinique pouvant toucher à la fois la peau (dyskératose congénitale), le foie, les poumons (fibrose pulmonaire primitive) et induire de nombreux cancers hématologiques et épithéliaux. Un patient caucasien âgé de 21 ans s’était présenté avec une neutropénie fébrile. Dans ses antécédents, on retrouvait une sténose valvulaire pulmonaire congénitale asymptomatique, un purpura thrombopénique idiopathique (PTI) diagnostiqué à l’âge de 18 ans sous surveillance et un pneumothorax complet spontané gauche sur emphysème pulmonaire ayant nécessité un drainage puis un talcage. Aucun antécédent familial n’était retrouvé. L’examen clinique était sans anomalie (absence de dysplasie unguéale, de pigmentation réticulaire en dentelle, d’atrophie cutanée du cou, ou de leucoplasie buccale) et ne retrouvait aucun point d’appel infectieux. Au niveau biologique, les sérologies et cultures virales et bactériennes étaient négatives. Sur le plan immunologique les ACAN, les ANCA et les FAN étaient négatifs. L’alpha 1 anti-trypsine était normale. Les caractéristiques cytologiques et cytogénétiques des cellules médullaires permettaient de conclure au diagnostic de syndrome myélodysplasique (SMD). La biopsie ostéomédullaire (BOM) confirmait le diagnostic de SMD et montrait la présence d’une myélite associée à un thrombus fibrineux intramédullaire. Il fut alors découvert un anticoagulant circulant antiphospholipide de type lupique à titre élevé conduisant à la prescription d’une héparinothérapie curative. Devant le SMD chez un sujet jeune et l’antécédent d’emphysème, il a été évoqué une téloméropathie. Une étude flow fish retrouvait des télomères raccourcis et une étude génétique fit le diagnostic d’une mutation hetérozygote germinale du gène TERT. Une étude génétique familiale est en cours. Le patient bénéficiait d’une allogreffe de cellules souches hématopoïétiques (CSH) suivie d’une rémission complète hématologique. Néanmoins, il est sujet à de nombreuses infections pulmonaires, de par son immunodépression, associées à un syndrome restrictif post-emphysémateux. Aucune récidive thrombotique n’a été observée et l’anticoagulant circulant a disparu en post-greffe. Le gène TERT code pour le composant hTERT de la télomérase. La télomérase est une transcriptase inverse permettant de conserver la longueur des chromosomes après chaque division cellulaire. La mutation de la télomérase est donc à l’origine de la perte des télomères à l’extrémité des chromosomes et ainsi d’une sénescence précoce aboutissant à une apoptose. À un point critique, les télomères courts recrutent des protéines endommageant l’ADN qui active les programmes cellulaires cancérigènes. La transmission est autosomique dominante, en général (localisation du gène en 5p). Le syndrome des télomères courts peut être recherché devant une association de symptômes de survenue précoce : un emphysème [1] avec fibrose pulmonaire congénitale, une insuffisance médullaire avec syndrome myélodysplasique et une dyskératose congénitale composée d’une dysplasie unguéale, d’anomalies de la pigmentation cutanée et d’une leucoplasie buccale. Aucun autre cas de syndrome des anticorps antiphospholipides associé au syndrome des télomères courts n’a été rapporté dans la littérature à notre connaissance. Le diagnostic s’établit à partir de la recherche de télomères courts en flow fish et d’une exploration moléculaire génétique. Le traitement des téloméropathies est symptomatique et multidisciplinaire. Aucun traitement ciblé de la mutation TERT n’est à ce jour découvert. Il semblerait que les inhibiteurs de la gonadotrophine tel que le danazol aient un effet sur l’élongation des télomères [2]. L’espérance de vie des SMD dans le syndrome des télomères courts est dépendante de l’évolution de la fibrose pulmonaire souvent associée [3]. Nous rapportons pour la première fois une association entre le syndrome des télomères courts et un syndrome des anticorps antiphospholipides. Il est à noter que l’évolution a été favorable avec absence de récidive de thrombose après allogreffe de CSH.

La positivité des anticorps antineutrophile cytoplasmatique (ANCA) est un phénomène rare dans les syndromes des Sjögren primitifs (SSp) et est associée à des manifestations systémiques extra-glandulaires. Nous rapportons le cas d’une patiente présentant une forme pneumo-rénale non vascularitique de pSS à myéloperoxydase-ANCA (MPO-ANCA). Une patiente de 74 ans, aux antécédents de néphropathie tubulo-interstitielle, a été prise en charge pour une dyspnée chronique cotée mMRC 3, s’accompagnant d’une toux sèche. Elle évoquait des arthralgies d’horaire inflammatoire et des dysesthésies en distalité de membre inférieur. L’examen clinique montrait des crépitants secs aux bases, une hypertrophie bilatérale des glandes lacrymales, et une éruption érythémateuse nodulaire transitoire. L’examen neurologique était normal. L’anamnèse précisait un syndrome sec oculo-buccal, secondairement objectivé par un test de Schirmer et de mesure de débit salivaire. Un scanner thoracique identifiait une fibrose interstitielle diffuse avec un pattern de pneumopathie interstitielle commune limitée. Sur le plan biologique, on trouvait un discret syndrome inflammatoire (CRP à 9,3 mg/L), une hypergammaglobulinémie polyclonale et une clairance de la créatinine à 57 mL/mn avec une hématurie microscopique. Le profil de l’insuffisance rénale était non glomérulaire avec une protéinurie des 24 h à 0,08 g/L n’amenant pas à considérer une biopsie rénale. Le bilan immunologique montrait une positivité des MPO-ANCA (taux de 61 UA/mL) avec des facteurs antinucléaires négatifs. Un trouble ventilatoire restrictif mineur sans trouble de la diffusion du monoxyde de carbone était identifié. L’électromyogramme des membres était normal. L’étude anatomopathologique de biopsie de peau concluait à une périvasculite lymphocytaire pouvant s’intégrer dans une connectivite de type lupus. La biopsie de glandes salivaires accessoires décrivait une sialadénite de grade 3 de Chisholm et Mason. L’analyse du liquide de lavage broncho-alvéolaire rendait une formule lymphocytaire sans argument pour une hémorragie intra-alvéolaire. Les critères de classification ACR/EULAR 2016 pour un SSp étaient vérifiés. Les atteintes pulmonaire et rénale étaient intégrées à la connectivite. On ne retenait pas d’argument pour une vascularite à ANCA (VAA) en l’absence de critère clinique spécifique. Il est estimé que moins de 10 % des cas SSp s’accompagne d’une positivité des ANCA [1]. Ces derniers sont classiquement de spécificité anti-MPO et semblent annoncer le caractère systémique et extra-glandulaire de la maladie [1], [2], [3]. Les atteintes extra-glandulaires les plus fréquentes sont pulmonaires, articulaires et un phénomène de Raynaud [3]. De plus, près de la moitié des cas d’atteinte rénale présente des caractéristiques histologiques typiques de glomérulonéphropathie de VAA [2]. L’atteinte tubulo-interstitielle, volontiers constatée dans les SSp, est difficile à distinguer des lésions rénales débutantes de VAA. Aucun cas n’avait recours à un support par hémodialyse au diagnostic. Dans notre cas, la ponction-biopsie rénale n’avait pas été retenue en l’absence de protéinurie et la stabilité de la fonction rénale. Dans les quelques séries, la VAA succédait systématiquement à l’installation des manifestations systémiques de SSp associé aux ANCA [2]. L’évolution de la maladie sous traitement immunosuppresseur est généralement favorable. Notre patiente a reçu une corticothérapie à 0,5 mg/kg/j de prednisone permettant l’amélioration de la symptomatologie respiratoire et de la spirométrie, et la régression des arthralgies. Le SSp associé aux ANCA est rare et s’accompagne de manifestations systémiques extra-glandulaires qui précédent l’installation de VAA. Il relève d’une surveillance étroite tant sur le plan clinique que biologique du fait du risque d’évolution.

Le syndrome d'infiltration lymphocytaire diffuse (DILS) est une entité multisystémique rare décrite au cours de l'infection par le VIH et caractérisée par une infiltration d'organes par des cellules CD8+. Nous rapportons le cas d'un patient avec pan-uvéite bilatérale faisant découvrir un DILS avec atteinte neurologique. Un patient de 51 ans, d'origine congolaise, sans comorbidité, se présentait avec une altération de l'état général et un amaigrissement de 20 kg en 1 an. Il se plaignait d'un syndrome sec oculo-buccal, d'une toux sèche et de céphalées. L'examen physique trouvait des yeux rouges et douloureux en rapport avec une pan-uvéite bilatérale granulomateuse ainsi qu'une hépatomégalie et des adénopathies inguinales bilatérales. Il n'y avait pas de fièvre ni de méningisme. L'anamnèse orientait vers la recherche d'une séropositivité pour le VIH, rapidement confirmée. La charge virale VIH était de 12E5 copies/mL. Le taux de cellules CD4+ circulantes était à 40/mm3 avec une inversion du ratio CD4+/CD8+. Il n'y avait pas de syndrome inflammatoire biologique mais une hypergammaglobulinémie polyclonale à 39 g/L. Les explorations scanographiques documentaient des micronodules pulmonaires bilatéraux avec lésions kystiques périphériques et l'IRM identifiait un réhaussement leptoméningé. L'analyse du liquide céphalorachidien (LCR) révélait une méningite lymphocytaire (38 éléments/mm3 dont 98 % lymphocytes majoritairement CD8+) avec une charge virale intrathécale à 4E6 copies/mL. Le bilan microbiologique était sans particularité et éliminait une infection opportuniste. Les sérologies pour les hépatites virales, HTLV-1, CMV et EBV étaient négatives. La formule lymphocytaire du lavage broncho-alvéolaire évoquait une pneumopathie interstitielle lymphoïde. L'analyse histologique de la muqueuse bronchique et des glandes salivaires accessoires montrait une infiltration lymphocytaire diffuse du chorion non granulomateuse. L'immunohistochimie montrait que l'infiltrat lymphocytaire était majoritairement composé de lymphocytes T CD8+. Il n'y avait pas d'arguments pour une maladie de Sjögren ou une maladie associée aux IgG4 (MAG4). L'ensemble des arguments cliniques, biologiques et anatomopathologiques permettait de poser le diagnostic de DILS. Le DILS doit être suspecté chez des patients VIH lorsqu'ils présentent une organomégalie et/ou des dysfonctions d'organe associées à une infiltration de cellules T CD8+ polyclonales. L'immunophénotypage lymphocytaire caractérise une inversion du ratio CD4+/CD8+. Le diagnostic est retenu sur un ensemble de critères comprenant une infection VIH, son caractère chronique (> 6 mois), des atteintes glandulaires (notamment salivaires) et un syndrome sec [1]. Si les atteintes pulmonaires et glandulaires sont plus fréquemment retrouvées, les manifestations neurologiques avec méningite aseptique ne sont identifiées que dans 5 % des cas [2]. Une paralysie du VIIe nerf crânien est plus fréquente (8 %), mais des polyneuropathies ou des plexopathies peuvent aussi être constatées [3]. Une cellularité lymphocytaire CD8+ du LCR plaide en faveur d'une atteinte neurologique du DILS. L'uvéite granulomateuse semble traduire l'atteinte méningo-encéphalitique virale. Les diagnostics différentiels sont principalement le syndrome de Sjögren, les infections virales chroniques (HCV, HTLV-1) et la MAG4. L'étude anatomopathologique permet de préciser l'infiltration lymphocytaire CD8+ sans granulome ni cellule atypique. L'infection opportuniste doit être recherchée puisque présente dans jusqu'à 30 % des cas [2]. Le DILS reste une entité lymphoproliférative bénigne et n'est qu'exceptionnellement létale chez le sujet VIH. En effet, la progression du VIH est plus lente avec moins d'infections opportunistes comparativement à la population VIH sans DILS [2]. Le traitement consiste en l'introduction d'anti-rétroviraux et permet une régression de la symptomatologie dans la majorité des cas. Une corticothérapie pourrait être nécessaire en l'absence de réponse thérapeutique initiale. L'atteinte neurologique du DILS est rare mais peut exceptionnellement révéler l'infection VIH. Elle s'associe souvent à d'autres manifestations extra-neurologiques. Son pronostic est conditionné par la réponse au traitement anti-rétroviral.

L’artérite giganto-cellulaire (de Horton ou AGC) est la plus fréquente des vascularites avec une présentation souvent céphalique. Les atteintes glandulaires ne sont pas classiquement décrites dans cette vascularite. Nous rapportons le cas d’une parotidite bilatérale inaugurale de la maladie. Une patiente de 68 ans s’est présentée avec une tuméfaction bilatérale et fébrile des parotides ne répondant pas à une antibiothérapie bien conduite. Un diagnostic initial de colique salivaire surinfectée avait été retenu mais rapidement exclu. L’anamnèse précisait des céphalées en casque, une hyperesthésie du scalp, et l’absence de manifestations rhumatologiques associées. L’évolution a été marquée par l’apparition d’une paralysie oculomotrice extrinsèque complète du nerf oculomoteur III gauche. On trouvait une induration des artères temporales. L’acuité visuelle était conservée avec un examen rétinien spécialisé normal. Sur le plan biologique, il existait un syndrome inflammatoire biologique avec une cholestase anictérique. La fonction rénale était normale et il n’y a pas de protéinurie. L’analyse du liquide céphalo-rachidien était stérile, avec une cellularité nulle et une normo-protéinorachie. Les hémocultures et ECBU étaient stériles. Le bilan virologique était sans particularité. Les facteurs antinucléaires et les ANCA étaient négatifs, de même que le test IGRA. L’IRM cérébrale et faciale injectée réitérée à 72 heures montrait le caractère inflammatoire des parotides sans argument pour une origine néoplasique ; les structures neurologiques étaient normales. On n’identifiait pas de lésion neurologique centrale ou périphérique. L’échographie des troncs supra-aortique et des artères temporales étaient sans particularité. Un scanner thoraco-abdomino-pelvien n’identifiait pas d’adénomégalie profonde, d’organomégalie ou d’anomalie vasculaire. L’analyse histologique de biopsie de l’artère temporale décrivait une artérite giganto-céllulaire sans nécrose caséeuse appuyant le diagnostic d’AGC. Il n’a pas été trouvé de granulome sur la biopsie de glandes salivaires accessoires. La corticothérapie avait permis la régression complète de la parotidite bilatérale parallèlement à l’amendement des signes généraux et la normalisation des marqueurs inflammatoires. L’atteinte parotidienne des vascularites est exceptionnelle et est plus volontiers associée à la granulomatose avec polyangéite avec une incidence inférieure à 1 %. Son étiopathogénie n’est pas claire. Dans le cadre de l’AGC, on fait l’hypothèse que la parotidite bilatérale est expliquée par l’inflammation des branches de la carotide externe. La biopsie parotidienne est aspécifique et peu rentable. Il n’y a pas de paralysie faciale décrite et l’atteinte de l’oculo-motricité est rattachée aux phénomènes ischémiques des nerfs oculo-moteurs et/ou des muscles extraoclulaire. Dans notre cas, les diagnostics différentiels de parotidite avaient été éliminés. Il n’y avait pas d’argument pour un syndrome de Sjögren primitif, une neurosarcoïdose, une histiocytose ou un processus infectieux (tels que le VIH et la tuberculose). La réponse à la corticothérapie est rapide contrairement à celle des manifestations oculomotrices dont la récupération est aléatoire. L’atteinte parotidienne de l’AGC est un phénomène extrêmement rare qui évolue parallèlement aux manifestations plus classiques de l’atteinte vascularitique. Elle semble s’accompagner de complications neurologiques périphériques. Il est important d’éliminer au préalable les diagnostics différentiels et notamment la vascularite à ANCA.

The increase use of immunosuppressive treatments in patients with solid cancer and/or inflammatory diseases requires revisiting our practices for the prevention of infectious risk in the care setting. A review of the literature by a multidisciplinary working group at the beginning of 2014 wished to answer the following 4 questions to improve healthcare immunocompromised patients: (I) How can we define immunocompromised patients with high, intermediate and low infectious risk, (II) which air treatment should be recommended for this specific population? (III) What additional precautions should be recommended for immunocompromised patients at risk for infection? (IV) Which global environmental control should be recommended? Based on data from the literature and using the GRADE method, we propose 15 recommendations that could help to reduce the risk of infection in these exposed populations.

Les thromboses sont des complications majeures de syndromes myéloprolifératifs (SMP) identifiés par la mutation V617F de la protéine kinase JAK2 (mJAK2). La place de la recherche de mJAK2 dans le bilan de thrombophilie reste encore à préciser. L’objectif est d’étudier l’intérêt de la recherche de la mJAK2 chez les patients non suspects de SMP présentant des thromboses artérielles et/ou veineuses. Patients et méthodes Étude monocentrique, rétrospective de décembre 2006 à août 2012 analysant les caractéristiques clinico-biologiques de 765 patients de plus de 18 ans présentant une thrombose artérielle et/ou veineuse avec une recherche de mJAK2. Les critères d’exclusion étaient : un taux de plaquettes > 600 G/L et/ou une hématocrite > 50 % ou avec des thromboses splanchniques. L’ensemble des données clinico-biologiques était recueilli via le dossier médical informatisé. Une pathologie thrombotique était identifiée chez 182/765 patients. Les 42 patients avec thromboses splanchniques (39 portales et 3 veines sus-hépatiques), 7 avec une thrombose non documentée et 6 présentant une thrombocytose et/ou une polyglobulie furent exclus. La population d’étude était de 127 patients, dont 75 femmes (59 %) avec un âge médian de 56 ± 15 ans. Les thromboses veineuses profondes et artérielles documentées étaient respectivement de 101 (79,5 %) et 34 (26,8 %), avec 74 (58,3 %) de thromboses multiples et 35 (27,6 %) récidives. L’événement thrombotique était survenu sous antithrombotique dans 25 cas (19,7 %). La mJAK2 était identifiée chez 3 patients (2F/1H). Tous les patients JAK2+ présentaient une localisation thrombotique atypique et 2/3 patients une thrombose mixte artérielle et veineuse. Les thromboses sous antiagrégants plaquettaires étaient survenues chez 2 sujets JAK2+ (versus 7 patients JAK2−). Une positivité des antiphospholipides et une mutation homozygote du facteur V Leiden étaient présentes chez 2/3 sujets JAK2+. Le myélogramme réalisé systématiquement chez les 3 cas JAK+ était normal. Aucun patient n’a reçu de traitement spécifique pour un SMP. À notre connaissance, ce travail est le premier à s’intéresser aux caractéristiques de patients JAK2+ sans autre critère de SMP et permet de faire l’audit des pratiques dans le cadre du bilan de thrombophilie. Les données de la littérature dans ce domaine sont pauvres. La prévalence de mJAK2 dans notre cohorte est de 2,36 % et est comparable aux données épidémiologiques antérieures. Il a été montré que le risque de thrombose était surtout présent chez les patients JAK2+ avec une thrombocytémie essentielle alors que le rôle de la mJAK2 était plus incertain dans les autres formes de SMP. Ces patients avaient aussi un risque plus élevé de thrombose sous antiagrégants plaquettaires. En effet, l’identification d’un SMP occulte par la recherche de mJAK2 reste limité et n’amène pas à un traitement spécifique dans notre population d’étude. De plus, l’association « thrombose-JAK2 + » s’accompagnait d’autres facteurs de risque de thrombose mettant en cause l’implication de la mJAK2 pour l’évènement thrombotique. La recherche de mJAK2 ne semble pas apporter une aide au diagnostic étiologique d’événement thrombotique en l’absence de stigmate de SMP. Nous souhaiterons élargir la période d’inclusion des sujets à 10 ans (en cours) et faire l’étude de l’incidence de nouveaux événements thrombotiques et/ou de SMP. Nous espérons que ces données permettront de mieux préciser l’intérêt et la place de la prescription de recherche de mJAK2 dans le cadre du bilan de thrombophilie.

Background Systemic rheumatic diseases (SRD) are a rare and heterogeneous group of diseases, associated with a high mortality rate due to the natural evolution of the disease and/or consequences of their specific treatments (infections, toxicity). Objectives To describe the clinical features, outcomes and prognostic factors for patients with SRD admitted to the intensive care unit (ICU). Methods Single-center retrospective observational cohort study of 98 patients with SRD over an 11-year period in an ICU of a French teaching hospital. Results Ninety-eight patients (57% women; median age, 57 years [19–81years]) accounted for 108 admissions. Connective tissue disease (primarily systemic lupus erythematosus) and systemic vasculitides (mainly ANCA-associated vasculitides) represented respectively 55% and 30% of SRD. For nineteen patients, diagnosis of SRD was made at admission. Reasons for admission were: SRD exacerbations (43%), isolated infections (34%), SRD exacerbations associated with infections (12%) or other (11%). Respiratory failure was the most common organ dysfunction. Mechanical ventilation was necessary for 43 patients (44%), vasoactive drugs for 47 (48%) and extra-renal replacement therapy for 38 (39%). The ICU mortality rate was 30% and 37% one year after admission. Infection was the main cause of death (69%). The factors significantly associated with mortality in the ICU were (multivariate analysis): diabetes, cardiovascular diseases and immunosuppressive treatments on admission. At 1 year of follow-up, additional risk factors were: number of organ dysfunction at ICU admission and mechanical ventilation. It is to be noted that at 1 year of follow-up, diabetes was not anymore a prognostic factor. Conclusions Patients with SRD admitted to the ICU have a severe prognosis. Causes of mortality are mainly infections. Our study points out the importance of vaccination and developing new therapeutic strategies. Diagnosis of SRD in the ICU is not rare and should be systematically considered on admission. Prognostic factors of mortality in the ICU were patient comorbidities and immunosuppressive therapy at admission. In addition, mechanical ventilation and multiple organ failure were risk factors for mortality at 1 year. Disclosure of Interest None declared

Introduction Les atteintes extradigestives des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI) sont majoritairement representees par les manifestations articulaires, dermatologiques et ophtalmologiques. L’atteinte respiratoire est rare. Nous rapportons 2 cas d’atteinte pulmonaire associee a une recto-colite hemorragique (RCH). Observation Patiente 1 : une femme de 53 ans, suivie pour une RCH pauci-symptomatique et un lupus systemique stable sous hydroxychloroquine et 10 mg de prednisolone par jour, presentait une toux chronique productive invalidante avec des acces febriles. Elle ne fumait pas. Les tomodensitometries (TDM) thoraciques identifiaient des dilatations des bronches (DDB) avec des impactions mucoides bilaterales. Les explorations avaient permis d’eliminer leur origine infectieuse, une CFTRose et/ou un deficit immunitaire. Seule la presence d’ANCA anti-MPO etait relevee en rapport avec la RCH. Une premiere ligne de traitement par corticosteroides inhales puis par macrolides a visee immunomodulatrice n’avait pas permis d’ameliorer la symptomatologie respiratoire alors que la RCH et le lupus etaient consideres comme stables. Des instillations intra-bronchiques de corticoides et une corticotherapie systemique a faible dose (10 mg/j prednisone) associee a une kinesitherapie respiratoire de drainage bronchique avaient permis l’amelioration de la fonction respiratoire et la regression de la symptomatologie. Patiente 2 : une femme de 43 ans, d’origine Malienne, presentait des DDB diagnostiquees 20 ans auparavant sur des episodes de toux avec hemoptysie. Elle ne fumait pas. Elle se plaignait de l’aggravation progressive de la toux sur plusieurs mois avec des episodes de dyspnee febrile. Les explorations thoraciques objectivaient des DDB avec impactions mucoides bilaterales et un aspect de bronchorrhee purulente en fibroscopie. Les ANCA anti-MPO etaient significativement positifs. Des episodes de diarrhees sanglantes et febriles etaient apparus secondairement et s’accompagnaient de pyoderma gangrenosum. Un diagnostic de RCH a ete fait sur une histologie digestive. Une corticotherapie inhalee et systemique, associee a une biotherapie par infliximab avaient permis l’amelioration de la symptomatologie respiratoire et la regression des signes cliniques. Dans les deux cas, des antibiotherapies ponctuelles etaient introduites pour des surinfections de DDB. Discussion Les maladies pulmonaires au cours des MICI sont d’expression variable. On separe classiquement les atteintes des voies aeriennes superieures des atteintes pulmonaires parenchymateuses au cours de la maladie pulmonaire associee aux MICI [1] . Les bronchites chroniques suppuratives et dilatations des bronches sont les plus frequentes. Parmi les atteintes parenchymateuses, les pneumonies organisees cryptogeniques (COP) predominent. Sur les donnees de la litterature medicale, la prevalence semble equivalente dans les 2 sexes. Generalement, les atteintes pulmonaires se manifestent plusieurs annees apres l’apparition de la maladie digestive [2] . Plus rarement, l’atteinte pulmonaire la precede. En effet, une atteinte pulmonaire latente est decrite dans 20 a 55 % des cas [3] . Elle evolue independamment de l’atteinte digestive. Le diagnostic est difficile a porter puisque l’apparition de troubles respiratoires au cours d’une MICI fait evoquer en priorite des etiologies infectieuses et/ou iatrogeniques [3] . De plus, il n’existe pas, a notre connaissance, de criteres scannographiques et/ou cytologiques permettant de suspecter l’association avec la MICI. Toutefois, la presence de DDB et d’une positivite des ANCA pourrait amener a rechercher la MICI en cas de symptomatologie digestive. Le traitement de premiere ligne repose essentiellement sur la corticotherapie par voie inhalee et secondairement par voie systemique. En cas d’echec, une biotherapie anti-TNF-alpha peut etre proposee [3] . Conclusion L’atteinte pulmonaire au cours des MICI est rare et evolue independamment par rapport aux manifestations digestives. Son identification precoce est cruciale pour adapter la strategie therapeutique et discuter l’introduction d’une biotherapie.

L’intensification des traitements immunosuppresseurs et la généralisation de leur utilisation aux patients atteints de cancer solide et/ou de maladies inflammatoires nécessitent de revisiter nos pratiques de prévention du risque infectieux en milieu de soin. Cette révision est justifiée aussi par les modifications de nos pratiques avec une intensification des prises en charge en structures de soins de suites réhabilitation et en ambulatoire. Une revue de la littérature menée par un groupe de travail multidisciplinaire réuni début 2014 a souhaité répondre aux 4 questions suivantes : (i) Quelle définition des patients immunodéprimés à risque infectieux élevé, intermédiaire et faible, (ii) Quel traitement d’air recommander pour les patients immunodéprimés à risque d’infections ? (iii) Quelles précautions complémentaires recommander pour les patients immunodéprimés à risque d’infections ? (iv) Quelle maîtrise globale de l’environnement recommander pour les patients immunodéprimés à risque d’infections ? À partir des données de la littérature et en utilisant la méthode GRADE, nous proposons 15 recommandations qui permettront de réduire le risque infectieux dans ces populations exposées.

Le lymphome intravasculaire à grandes cellules B (LIVB), est une atteinte lymphoproliférative extraganglionnaire rare, agressive, disséminée, souvent fatale et de diagnostic difficile. Nous rapportons le cas d'un patient se présentant avec un tableau respiratoire grave faisant découvrir une atteinte vasculaire intracérébrale de LIVB. Un homme de 51 ans aux antécédents de séroposivité VIH sous dolutégravir et emtricitabine/ténofovir (CD4+ à 478/μL) et lymphome B diffus à grandes cellules (LBD) récemment diagnostiqué, se présentait à 1 mois d'une chimiothérapie par R-CHOP avec injections de cytarabine liposomale intratéchales pour une dyspnée d'aggravation rapidement progressive. Le patient était tachypnéique à 50/min et apyrétique. L'examen montrait une paralysie oculomotrice par l'atteinte du IIIe nerf crânien droit et une diplégie faciale, connus en rapport avec la localisation méningée de son LBD. L'examen clinique cardiopulmonaire était sans anomalie. La gazométrie artérielle, en air ambiant, trouvait un pH à 7,68, PaCO2 à 7 mmHg, PaO2 à 160 mmHg et une réserve alcaline à 10 mM. Le trou anionique était normal, sans hyperlactatémie. Les bilans biologiques sanguin et urinaire tout comme la radiographie thoracique étaient non informatif. Malgré l'absence de lésion cérébrale au diagnostic, une origine neurologique était suspectée devant l'importance de l'alcalose respiratoire et l'absence d'argument pour une origine toxique, métabolique ou septique. Une nouvelle analyse de liquide céphalo-rachidien allait permettre de documenter la présence de cellules lymphomateuses. L'IRM cérébrale identifiait une lésion en hypersignal FLAIR au niveau du tronc cérébral. Les séquences en diffusion montraient un territoire ischémique pontique et une infiltration intravasculaire hétérogène. Le diagnostic de LIVB intracérébral était porté sur les caractéristiques IRM et le contexte clinico-biologique. La thérapeutique a été redéfinie pour associer une corticothérapie, une anticoagulation efficace et une intensification de la chimiothérapie selon un schéma COPADM avec méthotrexate haute dose 3 g/m2 et cyclophosphamide 500 mg/m2. Le LIVB a une incidence inférieure à 1 cas/10E6 habitants, avec un âge moyen au diagnostic de 70 ans. La présentation clinique est très hétérogène et peut évoluer à partir d'une symptomatologie aspécifique vers des défaillances d'organes. On distingue classiquement une forme pulmonaire-hépatosplénique et une forme cutanéo-neurologique. Cette dernière est plus fréquente dans les populations caucasiennes. Un syndrome d'activation lymphohistiocytaire est plus rare. L'atteinte neurologique est souvent associée à la présence dans le LCR de cellules lymphomateuses, à l'image de notre cas clinique. Les techniques d'imagerie ne détectent pas de lésions cérébrales chez près de 45 % de patients avec des manifestations neurologiques. Sur le plan physiopathologique, la présence d'emboles vasculaires de cellules malignes est évoquée mais s'oppose à l'hypothèse de migration intravasculaire des clones lymphocytaires CD29– et CD54–. Classiquement, une chimiothérapie R-CHOP permettrait l'obtention d'une rémission complète dans 50 % en cas de monoclonalité B. En cas d'atteinte cérébrale, l'adjonction d'injection intratéchale de méthotrexate et d'étoposide a été recommandée. L'atteinte neurologique de LIVB se caractérise par une présentation polymorphe rendant son diagnostic difficile. La localisation au tronc cérébral est particulièrement difficile à mettre en évidence et peut être responsable d'une symptomatologie trompeuse.

La sarcoïdose est une maladie granulomateuse systémique. De rares cas de pelade et d’atteinte ostéolytique du crâne sont décrits séparément dans la littérature. Nous rapportons un cas de pelade révélant une sarcoïdose avec atteinte ostéolytique sous-jacente du crâne. Une patiente d’origine tunisienne de 57 ans aux antécédents de diabète non insulino-dépendant, de thyroïdectomie totale sur adénocarcinome papillaire thyroïdien considéré en rémission complète, et d’asthme ancien consulte pour une pelade. L’examen clinique trouve trois plaques alopéciques du cuir chevelu, rétro-auriculaire droite, temporale gauche et du vertex, initialement inflammatoires, croûteuses et prurigineuses, ayant évolué vers un aspect cicatriciel. Le reste de l’examen clinique est normal, notamment sans autre atteinte cutanéo-muqueuse, sans adénopathie ni hépato-splénomégalie. La biopsie cutanée révèle un infiltrat granulomateux et gigantocellulaire sans nécrose caséeuse. L’étude en lumière polarisée, les colorations PAS, Ziehl, bleu alcian et Verhoeff sont négatives, l’étude en immunofluorescence ne trouve aucun dépôt. Les prélèvements bactériologiques et mycologiques sont négatifs. Des traitements topiques successifs par kétoconazole puis bétaméthasone sont inefficaces. Le bilan iconographique et biologique initial est normal en dehors d’une ECA à 56 UI/L (N < 52 UI/L). Le diagnostic de sarcoïdose cutanée est retenu. Un traitement de fond par hydroxychloroquine est débuté. Six mois plus tard, la patiente se présente avec une légère extension des lésions du scalp, une asthénie marquée avec amaigrissement, une toux sèche et une dyspnée de stade II NYHA non fébrile. Le scanner montre des adénomégalies médiastino-hilaires, mésentériques et pelviennes modérément hypermétaboliques au TEP-TDM, associées à syndrome interstitiel bilatéral. Par ailleurs, le TEP-TDM révèle des lésions ostéolytiques focales du vertex et de la pointe mastoïdienne droite intensément hypermétaboliques, en regard des zones de pelade, sans autre atteinte osseuse. L’IRM cérébrale retrouve les lésions osseuses lytiques avec prise de contraste intense en T1, sans atteinte méningée ni cérébrale associée. La ponction lombaire et la biopsie de glande salivaire accessoire sont normales. Les EFR trouvent un syndrome restrictif modéré, sans trouble de la diffusion. Le diagnostic de tuberculose est écarté. Le diagnostic posé est celui de sarcoïdose associant une atteinte pulmonaire de stade 2 et une atteinte cutanée alopéciante du scalp avec ostéolyse sous-jacente. Une corticothérapie à 1 mg/kg/jour a été initiée, permettant pour l’instant une évolution favorable sur l’état général et l’atteinte pulmonaire. Si l’atteinte cutanée est fréquente et polymorphe au cours de la sarcoïdose, la pelade reste rare, avec moins de 50 cas décrits dans la littérature, prédominant dans la population afro-américaine. L’atteinte osseuse est également classique, présente dans 3 à 39 % des cas selon les séries, bien que probablement sous-estimée car asymptomatique dans plus de la moitié des cas. Elle touche préférentiellement les petits os des mains et des pieds, ou de façon plus anecdotique le squelette axial et appendiculaire. Les lésions ostéolytiques du crâne sont extrêmement rares avec une quarantaine de cas décrits à ce jour. L’association de ces deux atteintes, rapportée ici pour la première fois, apparaît exceptionnelle. Ces deux formes sont chacune fortement associées à l’existence d’atteintes systémiques, et caractérisées par une mauvaise réponse aux traitements classiques. La pelade peut être un mode de révélation de la sarcoïdose, et peut s’associer à une atteinte ostéolytique sous-jacente qu’il convient de rechercher.