症例は，69歳男性．主訴は呼吸困難．CTで右肺上葉結節影，気管分岐部下腫瘤影（径6cm）が認められ，FDG-PETでそれぞれ集積あり，右肺上葉原発肺癌・縦隔リンパ節転移を疑った．気管分岐部下腫瘤に対し縦隔鏡・胸腔鏡検査を施行し，悪性所見はなかった．引き続き開胸にて，右肺上葉結節はadenocarcinomaと診断され，右肺上葉切除及び気管分岐部下腫瘤摘出を含むND2aリンパ節郭清術を施行した．右肺上葉結節は肺癌（pT2N1M0），気管分岐部下腫瘤はCastleman病と診断された．Castleman病はPET検査陽性で，肺癌縦隔リンパ節転移と鑑別困難である．このような縦隔リンパ節病変を合併した肺癌では病期診断に注意を要する．

症例は73歳男性. 胃潰瘍にて近医通院中, 胸部写真にて右上縦隔の腫瘤影を指摘された. 胸部CT, MRI上, 右上縦隔に腕頭動静脈に接する辺縁整な腫瘤影が認められた. 上縦隔に発生した良性腫瘍の診断で摘出術が施行された. 頚部襟状切開および胸骨正中切開にて, 右鎖骨下動脈前面の反回神経分枝前の迷走神経の走行上に5×3×3.5cmの卵形の腫瘍が認められ, 迷走神経を切断して摘出した. 腫瘤は繊維性の被膜に包まれた, 弾性軟の充実性腫瘍で, 病理組織学的に, 神経鞘腫であった. 第4病日より嗄声が認められたが, その他の経過は良好であった.

1998年10月～2004年5月に, 集学的治療を行った悪性胸膜中皮腫は7例で, 男性7例, 年齢50～72歳 (平均60.6±7.0歳), 病側は左4例, 右3例であった. 治療内容は, 胸膜肺全摘術, 術後化学療法 (ADM 60mg/m2, CPA 600mg/m2, CDDP 70mg/m2) および放射線療法 (術側全胸壁に54～60Gy) とした. 組織亜型は, epithelial type 5例, sarcomatous type 2例で, International Mesothelioma Interest Group (IMIG) による臨床病期はIII期5例, IV期2例であった. 病巣は全例肉眼的には完全切除された. 術後合併症は, 心不全3例で軽快した. 化学療法によるGrade 4の毒性は5例にみられ, 好中球減少が5例, 貧血が1例, 血小板減少が1例, 食欲不振が1例であった. 5例は治療を完遂したが, 1例はPSの低下のため化学療法・放射線療法を途中で中止し, 1例は化学療法により全身状態不良となり中止した. 全症例の2年生存率, 5年生存率はそれぞれ68.6%, 45.7%であり, 中間生存期間は29.0ヵ月であった. 悪性胸膜中皮腫に対する集学的治療は, 長期生存を期待できる.

21歳男. 主訴は胸痛. 胸部X線上左気胸を指摘され当院紹介となった. 入院後胸腔ドレナージを施行したが気瘻は改善せず, 胸腔鏡下左肺部分切除術を施行した. 手術時間26分. 術中輸液バランスは+687ml. 術後第1病日体動時呼吸困難あり. 動脈血ガス分析でPaO2の低下がみられた. 胸部造影CTで右肺動脈内に一部欠損あり, 肺血流シンチで右下肺野に欠損像を認め肺塞栓症と診断した. ヘパリンとワーファリンによる治療で低酸素血症は改善し, 第6病日には酸素投与不要となった. 退院前の肺血流シンチで右下肺野の欠損像は消失していた. 肺塞栓症発症後の精査で抗カルジオピリン抗体陽性を示したが, 抗リン脂質抗体症候群の診断基準は満たさなかった. 低リスク若年者気胸症例においても術後肺血栓塞栓症に注意を要する.

症例は75歳男性. 結核性膿胸に対する肺剥皮術後1年経過し, 食思不振及び咳嗽を来した. 胸部X線写真上左胸腔内にair fluid levelを認め, 胸部CTにて左肺尖部空洞内にアスペルギローマを認めた. 胸水よりアスペルギルスを検出した. 開窓術を施行し胸腔内の菌の陰性化は得られたが気道内の菌の陰性化は得られず, 左肺尖部の空洞切開を行い, 菌塊を摘出した. 菌の陰性化を得たのち, 左肺全摘・大網充填術を施行した. 術後経過を良好である. 肺アスペルギローマとアスペルギルス膿胸を合併した症例に対し開窓術後, 空洞切開術を行い, 肺全摘術を行ったという報告はみられず, この方法により難治性の再発膿胸を治癒し得た.

症例は72歳女性. 53年前, 左肺結核に対し人工気胸術をうけた. 3ヵ月前から左側胸壁が腫脹し, 皮膚瘻を生じた. 画像上, 病変は左下胸腔内に充満, 横隔膜を圧排し胸壁外に突出していた. 結核性膿胸, 悪性腫瘍が疑われたが, 菌培養, 経皮生検とも陰性であった. 慢性出血性膿胸の診断にて開胸術を行うと, 長径24cm, 3000gの繊維性被膜を伴う充実性腫瘤が横隔膜を越え後腹膜腔内に達していた. 横隔膜とともに被膜ごと血腫を摘出し, ポリプロピレンメッシュにて横隔膜を再建して閉胸した. 術後の再発は認められていない.

Mediastinitis is a complication after median sternotomy. We report a rare case of mediastinitis and mycotic pseudoaneurysm of the brachiocephalic artery that occurred long after the resection of invasive thymoma and postoperative irradiation and was treated with extensive procedures. A 68-year-old woman was seen with skin ulceration and suppuration from the wound in the anterior chest wall. She had undergone resection of invasive thymoma through median sternotomy 65 months previously. This operative treatment included combined resection of pericardium, right lung, and superior vena cava, along with interposition of an artificial polytetrafluoroethylene graft between the brachiocephalic vein and the right atrium. The patient received adjuvant radiation therapy of 50 Gy to the mediastinum for pathologically diagnosed Masaoka stage III thymoma. Computed tomography of the chest showed a dilated branch of the aortic arch compressing the sternum posteriorly, an occluded artificial graft between the brachiocephalic vein and the right atrium, and low-density areas in the mediastinum (Figure 1). A culture of the suppuration grew Pseudomonas aeruginosa. Arteriography showed a sacral aneurysm of the brachiocephalic artery (Figure 2). The patient underwent excision of the aneurysm through median resternotomy and extended right collar incision for the diagnosis of mediastinitis and mycotic aneurysm of brachiocephalic artery. The implanted polytetrafluoroethylene graft was found to be filled with pus and was removed. After the sternum had been released from the aneurysm, the wall of which was found to be extremely thin, the aneurysm ruptured suddenly. Cardiopulmonary bypass was quickly instituted through the previously exposed cannulations of the femoral artery and vein, with the ruptured aneurysm compressed by the surgeon’s finger. Selective cerebral perfusion was established with additional cannulations of the right axillary artery and the right atrium. The aneurysm of the brachiocephalic artery was excised under conditions of circulatory arrest with profound hypothermia. A Dacron polyester fabric graft was anastomosed with the tailored aortic arch at the origin of the brachiocephalic artery proximally. The distal anastomosis was at the bifurcation of common carotid artery and subclavian artery, with cardiopulmonary bypass restarted without axillary artery perfusion. Circulatory arrest time was 22 minutes, and the duration of cardiopulmonary bypass was 224 minutes. After the patient was weaned from cardiopulmonary bypass, necrotic sternum was resected and the infected mediastinum was irrigated with povidone iodine. Pedicled omentum was then transposed to cover the mediastinum and the Dacron graft through the extended upper abdominal approach. The skin and subcutaneous tissues were resutured, with the defect in the sternum left. After the operation, the patient required mechanical ventilation for respiratory failure for 8 days. After endotracheal extubation, she recovered well. She has been doing well for 28 months after the operation.Figure 2Arteriography showing a sacral aneurysm of brachiocephalic artery.View Large Image Figure ViewerDownload (PPT) Pseudoaneurysm of the brachiocephalic artery has been reported from a variety of etiologies.1Kieffer E. Chieche L. Koskas F. Bahnini A. Aneurysms of the innominate artery surgical treatment of 27 patients.J Vasc Surg. 2001; 34: 222-228Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (67) Google Scholar Traumatic injuries are the most frequently reported cause of this pseudoaneurysm. Blunt or stabbing injury2de Jose Maria B. Gomar C. Mestres C. Sorribes V. Moral V. Sala X. Pseudoaneurysm of the brachiocephalic artery caused by blunt chest trauma.J Thorac Cardiovasc Surg. 1995; 110: 863-865Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (14) Google Scholar, 3Reddi A.A. Munasur M.M. Naidoo R.R. Steer D.D. Traumatic innominate artery aneurysm 26 years after stab injury.Ann Thorac Surg. 2005; 79: 1034-1036Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (4) Google Scholar and medically introduced trauma,4Shield C.F. Richardson J.D. Buckley C.J. Hagood Jr, C.O. Pseudoaneurysm of the brachiocephalic arteries a complication of percutaneous internal jugular vein catheterization.Surgery. 1975; 78: 190-194PubMed Google Scholar such as catheterization, intravenous cannulation, and stenting, have occasionally been reported as causes. Infectious cause has infrequently been seen after cardiac surgery.5Katsumata T. Moorjani N. Vaccari G. Westaby S. Mediastinal false aneurysm after thoracic aortic surgery.Ann Thorac Surg. 2000; 70: 547-552Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (123) Google Scholar Cannulation sutures or artificial grafts have become the foci of mediastinitis and have caused mycotic pseudoaneurysm of adjacent arteries. Our patient showed mediastinitis and pseudoaneurysm of the brachiocephalic artery long after the surgical treatment for invasive thymoma. Because of the extent of the mediastinitis and the pus formation in the implanted graft, the pseudoaneurysm of the brachiocephalic artery appeared to be of infectious origin. The chronic mediastinitis was associated with previous median sternotomy and postoperative irradiation, although more than 5 years had passed since the resection of invasive thymoma. Adjuvant irradiation would have caused poor vascularization in the postoperative mediastinum, with consequent failure of protection against transsternal infection. Such a mycotic pseudoaneurysm of brachiocephalic artery after combined surgery and irradiation has seldom been reported in the literature. Extensive procedures—including removal of infective foci, necrotic sternum, and artificial graft; excision of the pseudoaneurysm; surgical irrigation; and omentum transposition—appear to have been successful in treating this extended mediastinal infection.

Should heart transplantation be considered as a treatment option for patients aged 70 years and older?

胸部手術における有茎性大網充填術の有用性を検討した. 対象は1998～2001年に胸腔内へ大網充填を施行した23例 (男19, 女4, 平均65.1才) で, 膿胸気管支瘻19例 (慢性10, 術後6, 術後遠隔期気管支瘻3), 非感染性胸腔瘻2例 (肺1, 食道1), 気管支断端予防的被覆2例であった. 膿胸19例中有瘻16例で, 大網充填の時期は開窓後11例, ドレナージ感染制御後5例, 活動感染下3例であった. 膿胸19例中15例 (78.9%) で腔感染を制御できた. 失敗の主原因は大網の血行障害と感染の残存であった. 非感染性肺瘻症例及び予防的使用の2例は奏功, 食道瘻症例は失敗した. 腹部合併症は2/23例 (8.7%) で, 小腸穿孔1例, 拘扼性イレウス1例で腸切除を要した. 大網充填術は膿胸や瘻孔性疾患において有用であるが, 失敗や合併症も見逃せない. 大網虚血に留意した操作が必要で, 膿胸に対しては感染制御後に行うことが望ましい.

Chronic expanding hematoma was first described by Reid and colleagues in 19801Reid J.D. Kommareddi S. Lankerani M. Park M.C. Chronic expanding hematomas: a clinicopathologic entity.JAMA. 1980; 244: 2441-2442Crossref PubMed Scopus (191) Google Scholar and reported to occur in many locations. Although most hematomas resolve spontaneously, a few persist for long periods as slowly expanding, space-occupying masses. In the entity of chronic expanding hematoma of the thorax, the hematoma develops in the pleural space rather than in the pulmonary parenchyma. The hematomas are known to expand 30 years or more after medical or surgical treatment for tuberculosis. The patient usually showed mediastinal compression or chest wall protrusion. Although our patient presented with a sudden onset of hemoptysis, she had shown chest wall protrusion by the intrathoracic and also extrapulmonary hematoma for several months, which is essential for the diagnosis of this entity. In our patient, emergency bronchoscopy revealed contralateral spread of hemoptysis, which was shown in Figure 1, A.2Okubo K. Okamoto T. Isobe J. Ueno Y. Rupture of a chronic expanding hematoma of the thorax into lung parenchyma.J Thorac Cardiovasc Surg. 2004; 127: 1838-1840Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (16) Google Scholar Because of the almost complete compression of the destroyed right lung by the hematoma, the patient required a pneumonectomy to survive. The surgical procedure was intentionally delayed for several days until the left-side spread of the hemoptysis decreased. Median sternotomy was the way to access the hilum directly without compressing the mediastinum through a massive hematoma. In the letter by Dr Sersar and associates, their experience of pulmonary hematoma was shown with some images. However, the chronic expanding hematoma of the thorax is quite different from intrapulmonary hematoma in both clinical course and presentation. Further comparative discussion of treatments does not make sense with different diseases. Rapidly accumulating spontaneous pulmonary hematomaThe Journal of Thoracic and Cardiovascular SurgeryVol. 129Issue 1PreviewWe read with the greatest interest the article entitled “Rupture of a Chronic Expanding Hematoma of the Thorax Into Lung Parenchyma.”1 We have the following comments. First of all, there is a delay in patient management. Why did the authors not do a diagnostic bronchoscopy, and why did they do a pneumonectomy and not a lobectomy? The chest radiograph A is a case suggestive of aspiration pneumonia. We wonder why they chose median sternotomy and not a thoracotomy. What was the pathology of the removed lung? We think that this was a case of spontaneous pulmonary hematoma caused by an arteriovenous malformation. Full-Text PDF

胸部手術における有茎性大網充填術の有用性を検討した. 対象は1998～2001年に胸腔内へ大網充填を施行した23例 (男19, 女4, 平均65.1才) で, 膿胸気管支瘻19例 (慢性10, 術後6, 術後遠隔期気管支瘻3), 非感染性胸腔瘻2例 (肺1, 食道1), 気管支断端予防的被覆2例であった. 膿胸19例中有瘻16例で, 大網充填の時期は開窓後11例, ドレナージ感染制御後5例, 活動感染下3例であった. 膿胸19例中15例 (78.9%) で腔感染を制御できた. 失敗の主原因は大網の血行障害と感染の残存であった. 非感染性肺瘻症例及び予防的使用の2例は奏功, 食道瘻症例は失敗した. 腹部合併症は2/23例 (8.7%) で, 小腸穿孔1例, 拘扼性イレウス1例で腸切除を要した. 大網充填術は膿胸や瘻孔性疾患において有用であるが, 失敗や合併症も見逃せない. 大網虚血に留意した操作が必要で, 膿胸に対しては感染制御後に行うことが望ましい.

患者は59歳女性.検診にて両側多発性肺腫瘤を指摘された.転移性肺腫瘍を疑い施行した胸腔鏡下右肺部分切除術の病理組織診にて腺様嚢胞癌と診断され, その後の検索で舌下腺原発と判明した.耳鼻咽喉科にて原発巣摘出術を行った後, 両側肺の転移巣切除術 (左6ヵ所, 右9ヵ所) を行った.その後2年間に, 繰り返す再発に対し3回 (左側1回, 両側2回) の転移巣切除術を行い, 現在初発より4年担癌生存中である.唾液腺原発の腺様嚢胞癌は, 進行は遅いが浸潤傾向の強い悪性腫瘍であり, 有効な化学療法は確立されていない.化学療法無効な両側多発転移性肺癌に対して可及的転移巣切除は一つの治療選択と考えられた.

数回の開胸術にても治癒しない難治性肺瘻に対し, 大網被覆にて閉鎖し得た2例を経験した.症例1は49歳男性, 基礎疾患に慢性関節リウマチ及びリウマチ肺を有する気胸で, 5回の開胸術にても肺瘻は持続した.症例2は61歳男性, 肺炎に続発する膿胸治療中に生じた肺瘻で, 開窓術・剥皮術後の肺瘻に対し3回の開胸術を行ったが閉鎖しなかった.両例とも, 直接縫合, フィブリングルー塗布, 人工物被覆にても持続する肺瘻が, 最終的に有茎大網による被覆にて閉鎖した.感染のない難治性肺瘻に対しても大網被覆の適応が存在すると考えられた.

アスペルギルス膿胸は稀な疾患であるが, アスペルギルス膿胸治療後の経過観察中に真菌による化膿性脊椎炎を発症した1例を経験したので報告する.症例は68歳, 男性で45年前に発症した血胸を基礎疾患としてアスペルギルス膿胸となった.肺剥皮術, 開窓術, 大網被覆術を行い, 抗真菌薬内服にて外来経過観察中, 突然下肢麻痺をきたし, 腰部MRI・ミエログラフィーにて化膿性脊椎炎と診断された.近医整形外科にて脊椎固定術を行ったところ, 膿からPenicilium属の真菌が検出された.化膿性脊椎炎は好中球減少時などの免疫力低下状態に頻発する.本例も膿胸に対する数度の手術が侵襲となり免疫力低下状態を形成したものと思われ, 胸部術後の合併症として真菌などの弱毒菌による化膿性脊椎炎も考慮する必要があると思われた.

We herein report the rare case of a patient with coronary artery fistula (CAF) between the left circumflex coronary artery and persistent left superior vena cava (PLSVC) with a complete absence of the right superior vena cava (SVC).

近年, 胸腔鏡下手術が広く行われるようになり, 悪性腫瘍に対しても胸腔鏡下肺葉切除などが行われつつある.しかし, 胸腔鏡下手術では開胸手術に比べ, 縦隔リンパ節郭清は手技的に困難である.われわれは, 肺悪性腫瘍手術に際してのリンパ節転移に関して, 当院にて切除を行った末梢発生の臨床病期I期肺癌症例について検討を行った.1984年1月から1995年12月までに当院にて切除を行った末梢発生の臨床病期I期の肺癌症例は107例で, 全肺癌切除例の29%であった.腺癌症例では20mm以下の小型肺癌でもN2症例が認められたが, 扁平上皮癌症例では20mm以下のものにはN2症例は認められなかった.また, 下葉発生症例では上縦隔リンパ節転移は認めず, 20mln以下の扁平上皮癌症例, 下葉発生症例などが, 胸腔鏡下手術の良い適応となると思われた.

胸部X線, CTにて薄壁空洞陰影を呈した肺原発扁平上皮癌の1例を経験した.症例は64歳の男性で, 検診にて胸部異常陰影を指摘された.自覚症状はなく, 喫煙歴は20本/日を44年間であった.胸部X線にて, 左上肺野に空洞を伴った直径7.5cmの腫瘤陰影を認めた.胸部CTでは, 腫瘤は内部不整な空洞を伴っており, 最大壁厚は7mmであった.画像上, 薄壁空洞であったが, 血中CEAが高値であり, 気管支鏡検査では診断がつかず肺癌も疑われたため開胸生検を施行した.腫瘍は左上葉に位置し, 大きさは75×45×40mmで, 片肺換気後も虚脱せず緊満していた.原発性肺癌の約6～8%に空洞を伴うとされているが, 薄壁空洞陰影を呈するものは希である.咳嗽・喀痰を伴わず, 検診で発見された薄壁空洞を呈する肺原発扁平上皮癌の1例を経験したので, 文献的考察を加えて報告する.