Le traitement étiologique des ulcères veineux de jambe (UVJ) repose sur une compression forte des membres inférieurs. La Haute Autorité de santé recommande l'usage de bandes de compression multi-types en première intention et jusqu'à cicatrisation complète. Toutefois, les enquêtes en vie réelle révèlent une faible observance, et de nouveaux systèmes, aussi efficaces mais mieux acceptés et plus faciles à poser, sont recherchés. Les performances d'un nouveau système multi-type, fournissant une pression de travail élevée et une pression de repos modérée, délivrées par l'application d'une seule bande ont récemment été démontrées lors d'une étude contrôlée randomisée menée chez des volontaires sains. L'essai clinique FREEDOM présenté ici visait à évaluer l'efficacité, la tolérance et l'acceptabilité de ce nouveau système dans le traitement de patients souffrant d'UVJ. Cet essai clinique, prospectif, non comparatif, a été mené auprès de 22 centres en France et en Allemagne. Les participants éligibles présentaient un UVJ d'une surface de 2 à 20 cm2 et d'une ancienneté maximale de 24 mois. Pendant 6 semaines, les patients ont été traités avec le nouveau système de compression multi-types en une seule bande, portée jour et nuit. Une évaluation clinique et une mesure de surface de plaie étaient réalisées en visite initiale puis en semaines 1, 2, 4 et 6. Tous changements de bande étaient documentés. Le critère d'évaluation principal était la réduction relative de surface de plaie après 6 semaines de traitement. Les critères d'évaluation secondaires comprenaient le taux de cicatrisation, la résolution de l'œdème, l'évolution de la qualité de vie du patient (questionnaire EQ-5D-5L), l'acceptabilité et l'adhésion du patient au traitement et la tolérance locale. Au total, 52 patients (27 femmes, âge moyen 75,4 ans) présentant un UJV ont été inclus. Une thérapie compressive était déjà en place chez 42 patients, essentiellement à l'aide de bandes multi-types. À la visite d'inclusion, les ulcères évoluaient en moyenne depuis 5,6 mois et avaient une surface moyenne de 5,7 cm2. Un œdème du membre était rapporté chez 58 % des patients. Après 6 semaines de traitement, la réduction relative de surface de plaie était de 91 % (valeur médiane) et 35 % des plaies étaient cicatrisées. Une réduction relative de surface ≥ 40 % en semaine 4, prédictive d'une cicatrisation à 12 semaines, était atteinte chez 62 % des patients. Lors de la visite finale, l'œdème était résolu chez 57 % des patients. Les améliorations substantielles de la qualité de vie, rapportées incluaient notamment une diminution des dimensions douleur/inconfort et anxiété/dépression. Le port de la bande a été jugé « très confortable » ou « confortable » par 79 % des patients, ce qui a permis une forte adhésion au traitement. En comparaison avec les systèmes précédemment portés, la moitié des patients ont exprimé une plus grande facilité à porter des chaussures, un plus grand confort et une plus grande satisfaction avec le nouveau système. Neuf événements indésirables non graves liés au dispositif ou à sa procédure sont survenus chez 7 patients. Le nouveau système de compression multi-types délivré en une seule bande présente une alternative viable aux systèmes existants, permettant une cicatrisation rapide des UJV, une réduction de l'œdème des membres inférieurs, et une amélioration de la qualité de vie des patients, qui ont majoritairement bien tolérés et acceptés cette thérapie compressive.

L’ulcère de jambe est reconnu dans l’Union européenne comme un problème de santé publique en raison de sa prévalence, de son impact en termes de qualité de vie et du lourd fardeau économique qu’il génère. Une étude a été menée dans 4 pays européens (France, Allemagne, Espagne et Royaume-Uni) afin d’évaluer les professionnels de santé (PDS) en charge du traitement des ulcères de jambe (UJ). Un questionnaire quantitatif en ligne a été mené chez les médecins généralistes et les infirmières dans les quatre pays. La première partie a consisté à interroger les PDS sur leur niveau de sensibilisation à cette pathologie, leur connaissance de la maladie et la prise en charge des ulcères de jambe (23 questions). La partie 2 du questionnaire a recueilli des données à partir de cas patients atteints d’UJ, dans lequel ils devaient décrire les détails de leur prise en charge d’un à deux ulcères de jambe (30 questions). Les résultats ont été obtenus pour chaque pays. Un focus des résultats France sera présenté. Cette enquête menée auprès de 496 PDS, dont 151 médecins généralistes français, a permis de démontrer qu’il est encore possible d’améliorer le traitement des patients porteurs d’UJ. Le fardeau des UJ est considéré comme très sévère pour la plupart des PDS ; l’UJ est une pathologie de rencontre quotidienne (15–20 patients suivis par mois) et 2–4 mois sont nécessaires pour obtenir sa guérison. Les PDS reconnaissent un besoin de formation pratique, de protocoles et de recommandations standardisées. Aujourd’hui, l’envoi des patients aux spécialistes de l’UJ est insuffisant et limité aux cas d’échec du traitement. Sur les principaux aspects cliniques, l’étude met en évidence un manque de cohérence, qui conduit à une image très hétérogène des prises en charge à travers l’Europe. Comme dans toute maladie chronique, l’adhésion du patient est la pierre angulaire d’une prise en charge réussie de l’UJ. L’éducation des soignants et celle des patients, les protocoles standardisés et la nécessité de mieux connaître le consensus médical sur quelques points spécifiques (accès aux spécialistes, niveaux de compression), approuvés par la communauté médicale, devraient jouer un rôle décisif pour une meilleure prise en charge de cette plaie chronique.

L’ulcère du pied diabétique (UPD) est une complication grave et fréquente de la maladie diabétique, dont le pronostic péjoratif est majoré par la forte prévalence des infections et des amputations qui leur est associée. Ils sont classés en ulcères neuropathiques ou neuro-ischémiques selon les deux facteurs intrinsèques impliqués dans leur genèse : la neuropathie et l’artériopathie.

The deleterious nature of peripheral arterial disease (PAD) is compounded by a status of underdiagnosed and undertreated disease. We evaluated the prevalence and predictive factors of PAD in high-risk patients using the ankle-brachial index (ABI).The ABI was measured by general practitioners in France (May 2005-February 2006) in 5679 adults aged 55 years or older and considered at high risk. The primary outcome was prevalence of PAD (ABI strictly below 0.90).In all, 21.3% patients had signs or symptoms suggestive of PAD, 42.1% had previous history of atherothrombotic disease and 36.6% had two or more cardiovascular risk factors. Prevalence of PAD was 27.8% overall, ranging from 10.4% in patients with cardiovascular risk factors only to approximately 38% in each other subgroup. Prevalence differed depending on the localization of atherothrombotic events: it was 57.1-75.0% in patients with past history of symptomatic PAD; 24.6-31.1% in those who had experienced cerebrovascular and/or coronary events. Regarding the classical cardiovascular risk factors, PAD was more frequent when smoking and hypercholesterolemia history were reported. PAD prevalence was also higher in patients with history of abdominal aortic aneurysm, renal hypertension or atherothrombotic event. Intermittent claudication, lack of one pulse in the lower limbs, smoking, diabetes and renovascular hypertension were the main factors predictive of low ABI.Given the elevated prevalence of PAD in high-risk patients and easiness of diagnosis using ABI in primary care, undoubtedly better awareness would help preserve individual cardiovascular health and achieve public health goals.

La douleur thoracique est une des causes les plus fréquentes de consultation aux urgences. Son diagnostic étiologique est souvent difficile. L’anamnèse et l’examen clinique guideront les examens complémentaires à réaliser rapidement. Le but de la prise en charge immédiate est de différencier rapidement une pathologie grave d’une pathologie bénigne. Le plus souvent, c’est l’utilisation d’algorithme décisionnel qui permet d’aboutir au diagnostic. Les causes de douleurs thoraciques sont le plus souvent scindées en douleur d’origine cardiaque et douleur non cardiaque. L’infarctus du myocarde, l’angor, la dissection aortique, la fissuration d’un anévrisme aortique thoracique et l’embolie pulmonaire dominent par leur gravité et la nécessité d’une prise en charge hospitalière spécialisée et urgente. Les autres étiologies des douleurs thoraciques aiguës ne se discutent qu’après l’exclusion d’une cause cardio-vasculaire. Les plus fréquentes sont les douleurs pleurales et pulmonaires, les douleurs pariétales, les douleurs œsophagiennes et les douleurs projetées d’origine abdominale. Le diagnostic des douleurs thoraciques représente un coût de santé très important. Le surcoût représenté par des explorations non nécessaires pour le diagnostic de douleur thoracique d’origine cardiaque est estimé de 30 à 40 billions de dollars par an aux Etats-Unis. L’utilisation d’une stratégie diagnostique validée doit permettre de réduire ces coûts en conservant une prise en charge de qualité.

Alors que l’ARM est très performante pour la visualisation des artères supra-inguinales, ses performances pour la distalité restent plus aléatoires. Notre objectif est de définir la place de cette technique dans le bilan des ischémies critiques des membres inférieurs. Vingt patients en stade IV ont bénéficié d’une angiographie RX sélective de référence et d’une ARM, (Intera-Philips 1,5T.). Une séquence multiphase injectée 3D Tl Fast Field Echo Tl était réalisée en premier sur les jambes, suivi d’un bolus aorto-distal en 3 palliers. La comparaison des examens (nombre d’artères, site et degré de sténose) avec une appréciation à chaque étage (excellente, bonne, moyenne, insuffisante) a été réalisée en double aveugle. La concordance avec l’angiographie était excellente à l’étage sus-inguinal avec seulement une surestimation des sténoses. Les résultats, plus aléatoires sur la distalité, en particulier chez les diabétiques, en raison : 1- de l’importance des obstructions vasculaires distales, 2- d’un phénomène inflammatoire qui augmente le retour veineux précoce, étaient améliorés par la technique multiphase en premier. L’utilisation de cette technique permet de s’amender en grande partie des problèmes de retour veineux. Ce point semble crucial pour la décision thérapeutique entre une revascularisation endo-vasculaire ou chirurgicale.

Vitamin K antagonists (VKA) decrease the synthesis of the active forms of four coagulation factors (factors II, VII, IX, X) and three inhibitors (proteins C, S, Z). There are VKA having a short half life (Sintrom, Pindione) and VKA having a long half life (Apegmone, Previscan, Coumadine). The treatment is monitored by the INR which in the majority of the indications must range between two and three. The first INR is usually performed 36 to 72 h after starting the treatment. There are a number of drug interactions. The rate of major bleedings range from 1.1 to 4.9 for 100 patient-year according to the published studies. Since around 600,000 patients are treated by VKA in our country, the absolute number of serious bleeding is high (> or = 17,000 per year). Anticoagulant clinics are structures aimed to instruct the patient and to advise the general practitioner to monitor the treatment, using computer assisted methods. It has been reported that these structures reduce the incidence of bleeding and of thrombotic events by 3 to 4 times.

Les antivitamines K diminuent la synthèse des formes actives de quatre facteurs de la coagulation et de trois inhibiteurs : facteurs II, VII, IX et X, les protéines C, S et Z. On distingue les antivitamines K à durée de vie courte (Sintrom®, Pindione®) et à durée de vie longue (Apegmone®, Previscan®, Coumadine®). La surveillance du traitement est assurée par l'INR qui doit être compris entre deux et trois dans la majorité des indications. Le premier INR est réalisé 36 à 72 h après l'introduction du médicament puis toutes les 48 à 72 h jusqu'à l'équilibration du traitement. Il existe de très nombreuses interactions médicamenteuses ce qui impose en pratique de vérifier l'INR deux à trois jours après toute prescription d'un médicament supplémentaire. La fréquence des incidents hémorragiques graves varie de 1,1 à 4,9 pour 100 patients année selon les études publiées. Étant donné que plus de 600000 patients bénéficient d'un traitement anticoagulant, le nombre absolu d'événements hémorragiques indésirables est très élevé (⩾17000 par an). Les « cliniques d'anticoagulants » sont des structures sanitaires qui ont pour mission d'éduquer le patient et de conseiller le médecin traitant dans la conduite pratique du traitement, en utilisant notamment les ressources de la prescription assistée par ordinateur. Dans les pays étrangers où elles existent, on estime que ces structures réduisent d'un facteur 3 à 4 la fréquence des incidents hémorragiques et des récidives thrombotiques.

Purpose: To report a technique for treating a type III endoleak owing to disconnection of an iliac graft limb from a modular aortic stent-graft. Technique: A hydrophilic guidewire is introduced via a homolateral femoral access and passed through the thrombosed iliac extension. Once the errant graft limb is recanalized, wire exchange for an extra stiff guidewire facilitates passage of an angioplasty balloon into the stent. Inflated under low pressure, the balloon is used to push the thrombosed limb retrograde into the aneurysm sac. With the aortoiliac axis restored, a new covered stent can be deployed. Conclusions: This approach is one of several that may be used to treat a type III endoleak arising from a disconnected and occluded stent-graft limb. It avoids the bleeding complications of thrombolysis and restores the aortoiliac axis so that another stent-graft may be implanted to re-exclude the aneurysm.