VEXAS (Vacuoles, E1 Enzyme, X-linked, Autoinflammatory, Somatic) syndrome is a new autoinflammatory syndrome related to somatic UBA1 mutations. Up to 72% may present specific pulmonary manifestation, yet poorly reported. The objective of this work is to describe pulmonary manifestation in VEXAS syndrome and its impact in prognosis. 114 patients with VEXAS syndrome were included in the French cohort between November 2020 and June 2021. Most patients were males (95%), with a median age of 67.4 years at the onset of symptoms. Forty-five had a specific pulmonary involvement of VEXAS syndrome after adjudication. 44% complained of dyspnea 40% of cough, 6% required oxygen. Main clinical features did not differ between patients with pulmonary pulmonary involvement and those without: skin lesion (72% vs 87%), fever (67% vs 53%) or chondritis (38 vs 35%). Median CRP (105 vs 50 mg/L) and platelets count (222 vs 173 g/L) were increased in the patients with pulmonary manifestations. Nature the UBA1 mutation and prevalence of myelodysplasia (44% vs 52%) did not differ. All patients presented interstitial lung disease (ground glass opacities 87%, consolidation 49%, reticulation 38%, septal lines 51%) with 3 different pattern individualized (unspecific, OP like or CHF like) and 53.3% a pleural effusion. All patients were improved with prednisone but usually require>20 mg/day of prednisone, ruxolitinib (n=9) showing promising results. The median survival did not differ between the patients with pulmonary involvement (135.6 months) and those without (116 months). Pulmonary manifestations are frequent in VEXAS syndrome but rarely at the forefront. Outcome is favorable with prednisone and does not lead to pulmonary fibrosis.

Introduction: Pneumococcal infections are frequent and potentially serious in patients with inflammatory diseases treated with immunosuppressants and/or biotherapies. This patient population considered to be at very high risk of infection is subject to national vaccination recommendations. The main objective of this study was to assess pneumococcal vaccine coverage in a day hospital (internal medicine and vascular disease) in patients treated with immunosuppressants. Methods: An observational, descriptive, retrospective, and single-center study. We included 150 consecutive patients for 3 months (February to April 2018). We studied pneumococcal vaccination coverage and the time elapsed between the date of vaccination with the 13-valent polysaccharide conjugate vaccine (PCV13) and the start of immunosuppressive therapy. Results: Among the 150 patients included in the study, vaccination coverage with PCV13 was 85% (127/150) and decreased to 46.7% (70/150) for the recommended vaccination schedule. Taking into account vaccine efficacy according to the date of initiation of the treatment, only 28.7% (43/150) of the patients in the study were able to benefit from an optimal complete vaccination schedule, i.e. 33.8% (43/127) among patients vaccinated with PCV13. Conclusion: Despite official recommendations, vaccination coverage against pneumococcus remains insufficient in patients under immunosuppressants and/or biotherapies. In addition to the continued training of doctors, optimizing computer prescription of vaccines in view of facilitating vaccination tracing and having vaccination carried out at the site of consultation are avenues for improvement to be considered.

Les infections à pneumocoque sont fréquentes et potentiellement graves chez les patients atteints de maladies inflammatoires traitées par immunosuppresseurs et/ou biothérapies. Cette population de patients jugée à très haut risque infectieux est soumise à des recommandations vaccinales nationales [1]. L’objectif principal de cette étude a été d’évaluer la couverture vaccinale antipneumococcique (VAP) au sein d’un hôpital de jour chez des patients traités par immunosuppresseurs (IS) et/ou biothérapies (BT). Étude observationnelle, descriptive, rétrospective et monocentrique dans un service d’hospitalisation de jour de médecine interne et de médecine vasculaire. Le critère de jugement principal de l’étude était l’existence ou non d’une VAP à 13 valences (VPC13) et 23 valences (VPP23) répertoriées dans le dossier informatique de l’hôpital et lorsque cela s’avérait nécessaire appel du médecin traitant. Nous avons également renseigné le temps écoulé entre la date de la vaccination par le VPC13 et le début du traitement initial afin d’estimer l’efficacité vaccinale selon la thérapeutique d’après les dernières données de la littérature. De manière arbitraire, compte tenu du délai moyen d’efficacité de la VAP, nous avons catégorisé préalablement la population étudiée en 4 groupes : groupe 1 : vaccinés plus de 3 semaines avant l’introduction du traitement ; groupe 2 : vaccinés dans les 3 semaines avant l’introduction du traitement ; groupe 3 : vaccinés après l’introduction du traitement ou le jour même et groupe 4 : absence de vaccination tout au long de la prise en charge. Les autres variables étudiées étaient l’âge et le genre. Nous avons également recueilli l’absence de données concernant le statut vaccinal dans le dossier médical et renseigné le délai de vaccination entre le VPC13 et le VPP23 (inférieurs ou supérieur à 8 semaines). Les différents IS renseignés dans l’étude étaient les suivants : corticoïdes, méthotrexate, azathioprine, cyclophosphamide, salazopyrine, mycophénolate mofétil, léflunomide. Les BT concernées étaient : rituximab, anti-TNF alpha, ustékinumab, éculizumab et tocilizumab. Nous avons étudié la couverture vaccinale anti-pneumococcique et le temps écoulé entre la date de la vaccination par le vaccin 13-valents (VPC13) et le début du traitement immunosuppresseur. Durant la période d’inclusion de 3 mois, 443 dossiers ont été sélectionnées. Finallement, 150 patients consécutifs ont été retenus dans l’étude selon les critères de sélection. Parmi les 150 patients, le taux de vaccination par le VPC13 se répartissait de la manière suivante selon les groupes : 4 % (groupe 1) ; 17,3 % (groupe 2) ; 63,4 % (groupe 3) et 15,3 % (groupe 4). Le taux de vaccination par le VPC13 était de 85 % (127/150), 23 patients (15 %) n’ont pas été vaccinés par le VPC13 (donc non vaccinés par le VPP23 également puisque tous les patients de l’étude vaccinés par le VPP23 ont été vaccinés par le VPC13). La vaccination par le VPC13 se répartie de la manière suivante par rapport à l’introduction du traitement : 21 % avant la mise en route du traitement par IS ou BT et 63 % après le début du traitement. Soixante-dix patients ont bénéficié d’une vaccination selon le schéma vaccinal recommandé (SVR). Le taux brut de vaccination par le SVR (délai d’injection entre le VPC13 et le VPP23 égal à au moins 8 semaines) dans la population étudiée était de 46,7 % (70/150). Le taux de vaccination selon le SVR était de 55,1 % (70/127) dans la population de patients vaccinés par le VPC13. Il apparaît que 21,4 % des patients (15/70) ont bénéficié d’un SVR parmi les patients vaccinés par le VPC13 avant l’introduction du traitement IS ou BT et 78,6 % des patients (55/70) après l’introduction du traitement. Dans notre étude, aucun patient n’a reçu de VPP23 sans avoir été vacciné par le VPC13. Quatre-vingt-deux patients ont été vaccinés par le VPP23 et le VPC13 (54,7 % de la population totale de l’étude [n = 150] et 64,5 % des patients ayant bénéficié d’une première injection de VPC13 [n = 127]) mais seuls 70 ont bénéficié du SVR (VPP23 au moins 8 semaines après le VPC13). Quarante-cinq patients (35,5 %) ont été vaccinés par le VPC13 et non pas été vaccinés par le VPP23 parmi les patients vaccinés (n = 127). La couverture vaccinale contre le pneumocoque reste insuffisante chez les patients sous immunosuppresseurs et/ou biothérapies malgré les recommandations officielles. Les résultats de cette étude d’analyse des pratiques nous incite à : – poursuivre la formation des médecins ; – optimiser la prescription informatique des vaccins permettant un traçage de la vaccination ; – réaliser la première vaccination par le VPC13 sur le site de la consultation.

Le pyoderma gangrenosum (PG) est une dermatose neutrophilique rare, de l’adulte entre 25–55 ans, associée à une maladie sous-jacente. La granulomatose avec polyangéite (GPA) et la polyangéite microscopique (PAM) sont des vascularites nécrosantes à anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA) systémiques qui touchent les vaisseaux de petit calibre. Des lésions cutanées sont présentes chez 10 à 20 % des patients, sous forme le plus souvent de purpura vasculaire. Quelques observations de dermatoses neutrophiliques sont aussi décrites. Nous rapportons un cas d’ulcérations multiples de type PG révélatrices d’une vascularite à ANCA. Un homme de 90 ans présentait, lors de la décroissance de la corticothérapie prescrite pour une pseudopolyarthrite rhizomélique, des nodules sous-cutanés, douloureux, évoluant vers la nécrose et l’ulcération. L’examen clinique montrait sur l’ensemble du corps, à l’exception du visage, une quinzaine d’ulcérations de 2 à 30 cm de diamètre, à bords inflammatoires avec des clapiers purulents évoquant un PG. Le scanner thoracique montrait des lésions excavées et des nodules sous pleuraux et l’IRM cérébrale des lésions ischémiques. Sur le plan biologique, il existait un syndrome inflammatoire et des ANCA au 1/2560e de type p-ANCA anti-MPO initialement puis anti-MPO et PR3. La biopsie cutanée mettait en évidence un infiltrat abondant fait essentiellement de polynucléaires neutrophiles dans le derme sur 2 prélèvements et des granulomes épithélioïdes et gigantocellulaires sans nécrose caséeuse sur un troisième. Le traitement par corticothérapie en bolus intraveineux puis per os à la dose initiale de 1 mg/kg/j associée à 6 cures mensuelles d’Endoxan® intraveineux permettait une rémission cutanée, cérébrale et pulmonaire (Fig. 1). Chez notre patient, les lésions cliniques étaient très évocatrices de PG. Le bilan d’extension et l’histologie ont mis en évidence une vascularite nécrosante à ANCA. Une revue récente a référencé 28 cas décrits de « PG like » associés à une GPA à c-ANCA anti-PR3. Seize d’entre eux présentaient une atteinte pulmonaire et deux, une atteinte neurologique périphérique. Les lésions cutanées initialement pustuleuses ou des papulo-érythémateuses évoluaient pour 24 patients vers des ulcérations. Une étude française a répertorié les cas de dermatose neutrophilique associée à une vascularite à ANCA, 12 cas étaient associés à une GPA, 4 à une PAM et un cas à une granulomatose éosinophilique avec polyangéite, dont 8 patients avec un PG, 6 un syndrome de Sweet et 3 un erythema elevatum diutinum. Le pyoderma gangrenosum est une dermatose neutrophilique rare qui peut être associée à une vascularite nécrosante donc un bilan auto-immun avec dosage des ANCA est nécessaire.

Les anticorps anti-programmed cell death 1 (PD-1) et anti-programmed cell death ligand (PD-L1) sont de nouvelles immunothérapies contre le cancer pouvant induire des événements indésirables liés à l’immunité (eili). Les eili miment des réactions auto-immunes et peuvent impliquer théoriquement tous les organes, y compris le système hématopoïétique. Jusqu’à présent, les effets indésirables hématologiques liés à l’immunité (hem-eili) n’ont pas été caractérisés de manière extensive. Cette étude vise à fournir une fréquence et une description clinique des cytopénies induites par anti-PD-1 ou anti-PD-L1. Les critères d’éligibilité étaient tous les patients consécutifs adultes ayant présenté un hem-eili de grade supérieur ou égal à 2, induit par les anti-PD-1 ou anti-PD-L1 et enregistrés dans les bases de données françaises de pharmacovigilance sur la période oct. 2013–jun. 2018. Les bases de données de pharmacovilance étaient celles de REISAMIC (Registre des effets indesirables severes des anticorps monoclonaux immunomodulateurs en cancerologie), du comité ImmunoTOX de Gustave Roussy et du registre CeReCAI (Centre de référence des cytopenies auto-immunes de l’adulte). Le critère d’évaluation principal était la description clinique avec la fréquence des hem-eili. Sur les 948 patients dépistés (745 dans REISAMIC, 190 chez ImmunoTOX et 13 chez CeReCAI), trente-cinq patients (21 hommes et 14 femmes) ont été retenus avec un hem-eili en lien avec un anti-PD-1 ou PD-L1. Quatre des 745 patients suivis de manière prospective dans le registre REISAMIC présentaient un hem-eili, ce qui conduisait à une estimation de la fréquence de grade ≥ 2 hem-eili à 0,54 %. Parmi les 35 patients ayant un hem-eili, l’âge médian était de 65 ans (extrêmes : 30-90), les types de tumeurs étaient : mélanomes (n = 15), carcinomes pulmonaires non à petites cellules (n = 12), lymphomes (n = 4) et autres types (n = 4). Des antécédents médicaux concomitants de leucémie lymphoïde chronique ont été observés chez 3 (9 %) des 35 patients. Les hem-eili parmi les 35 patients étaient répartis en neutropénie (n = 9, 26 %), anémie hémolytique auto-immune (n = 9, 26 %), thrombocytémie immunologique (n = 9, 26 %), pancytopénie ou aplasie médullaire (n = 5, 14 %), bi-cytopénie (n = 2, 5 %) et érythroblastopénie (n = 1, 3 %). Deux patients sont décédés d’une neutropénie fébrile en cours de traitement par anti-PD-1. Le délai médian d’apparition de l’hem-eili à partir de l’initiation l’anti-PD-1 ou anti-PD-L1 était de 10,1 semaines (intervalle de 0,9 à 198,0). Une résolution de l’hem-eili était observée chez 21 (60 %) des 35 patients. Les événements indésirables hématologiques liés à l’immunité induits par les anti-PD-1 ou les anti-PD-L1 sont des événements rares et potentiellement sévères. La neutropénie, l’anémie hémolytique auto-immune, la thrombocytémie immunologique et l’aplasie médullaire dominent le tableau clinique. De futures études sont nécessaires pour étudier leur détection plus précoce et une meilleure prise en charge.

Introduction. - During year 2013, 5943 tests for antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA) detection were performed in Bordeaux hospital, France. This seemed disproportionate, with regard to the low prevalence of ANCA-associated vasculitis (AAV). Our purpose was to evaluate the relevance of these requests. Methods. - Requests for detection of ANCA during 2013 were recorded, with their results. A sample of 501 requests was secondarily established. Relevance of requests was assessed independently by two reviewers. During year 2014, we developed strategies of information, in order to reduce the number of requests and increase their relevance. Results. - Only 17.8 % of the 5943 requests for detection of ANCA resulted in a positive test using indirect immunofluorescence (including 10.6 % of the requests with titles above 1/50). Using Luminex, 9.7 % of the test of detection against antimyeloperoxidase or antiproteinase 3 antibodies were positive. Within the sample of 501 patients, only 28.7 % of the requests were relevant. A percentage of 40.2 of them weren't justified by a clinical affection typically associated with AAV. Exactly 15.9 of the requests were performed during systematic autoimmune screening. None of these requests could lead to the diagnosis of AAV. Combination of information procedures and use of a request form enabled a 19 % decrease of the number of requests. The percentage of requests without clinical justification also reduced from 40.2 % to 17.1 %. The reduction of the number of requests led to a 46,865 saving. Conclusion. - The majority of the requests for detection of ANCA was not relevant and could not lead to the diagnosis of AAV. Simple solutions enabled a partial but significant improvement of their relevance. (C) 2017 Societe Nationale Francaise de Medecine Interne (SNFMI). Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

During year 2013, 5943 tests for antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA) detection were performed in Bordeaux hospital, France. This seemed disproportionate, with regard to the low prevalence of ANCA-associated vasculitis (AAV). Our purpose was to evaluate the relevance of these requests.Requests for detection of ANCA during 2013 were recorded, with their results. A sample of 501 requests was secondarily established. Relevance of requests was assessed independently by two reviewers. During year 2014, we developed strategies of information, in order to reduce the number of requests and increase their relevance.Only 17.8 % of the 5943 requests for detection of ANCA resulted in a positive test using indirect immunofluorescence (including 10.6 % of the requests with titles above 1/50). Using Luminex©, 9.7 % of the test of detection against antimyeloperoxidase or antiproteinase 3 antibodies were positive. Within the sample of 501 patients, only 28.7 % of the requests were relevant. A percentage of 40.2 of them weren't justified by a clinical affection typically associated with AAV. Exactly 15.9 of the requests were performed during systematic autoimmune screening. None of these requests could lead to the diagnosis of AAV. Combination of information procedures and use of a request form enabled a 19 % decrease of the number of requests. The percentage of requests without clinical justification also reduced from 40.2 % to 17.1 %. The reduction of the number of requests led to a 46,865 € saving.The majority of the requests for detection of ANCA was not relevant and could not lead to the diagnosis of AAV. Simple solutions enabled a partial but significant improvement of their relevance.

OBJECTIVES:The aim was to assess the immunogenicity and the impact on disease activity of pneumococcal and influenza vaccines in SLE patients. METHODS:We conducted a systematic literature review and meta-analysis of studies comparing the humoral response of either pneumococcal (serotype 23F) or influenza (AH1N1, AH3N2 and B strains) vaccines between SLE patients and healthy controls, assessed by a seroconversion or a seroprotection rate 3-6 weeks after vaccination. The impact on disease activity was assessed by the comparison of the SLEDAI score before and 3-8 weeks after vaccination. Odds ratios (ORs), risk ratios and their 95% CIs were pooled using the generic inverse variance method. RESULTS:Twenty studies were included, three for pneumococcal vaccine and 17 for influenza vaccine, gathering 1665 SLE patients and 826 healthy controls. For pneumococcal vaccination, no significant difference was observed, either for seroconversion rate between SLE patients and controls or for the SLEDAI score. For influenza vaccination, the response against AH1N1 was significantly reduced in SLE patients, with a lower rate of seroconversion (OR = 0.38; 95% CI: 0.27, 0.54; P < 0.00001, I(2) = 39%) and seroprotection (OR = 0.36; 95% CI: 0.28, 0.47; P < 0.00001, I(2) = 25%). For AH3N2, only seroprotection rate was significantly lower in SLE patients (OR = 0.26; 95% CI: 0.14, 0.50; P < 0.0001, I(2) = 21%). For B strain, neither seroconversion nor seroprotection rates were significantly different. Influenza vaccine did not modify the SLEDAI score. CONCLUSION:The immunogenicity of influenza vaccine in SLE patients depends on the viral strains. A reduced immunogenicity against influenza A is noted, while the immunogenicity against the B strain is preserved. The pneumococcal vaccine against 23F serotype has a preserved immunogenicity. These vaccines have no impact on the SLEDAI score.

Background During systemic lupus erythematosus (SLE), infections are often more severe, and may cause disease flares. Pneumococcal and influenza vaccines are therefore recommended for SLE patients, but their immunogenicity and tolerability in this particular context is still debated. Objectives To assess the immunogenicity and the impact on lupus activity of pneumococcal and influenza vaccines in SLE patients. Methods We conducted a systematic literature review in Medline, Scopus, Cochrane databases and abstracts from the ACR and EULAR congresses. To be considered for inclusion, studies had to compare the response of either pneumococcal or influenza vaccines between SLE patients and healthy controls. Humoral response against pneumococcal serotype 23F and AH1N1, AH3N2 and B influenza strains had to be assessed either by a seroconversion (SC) rate or a seroprotection (SP) rate between three and six weeks after vaccination. Impact on disease activity assessed by the Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index score (SLEDAI) was evaluated by the comparison of SLEDAI score before and three to eight weeks after vaccination. Odds-ratios (OR), relative risks (RR) and their 95% confidence intervals (95% CI) were pooled using the generic inverse variance method. Heterogeneity between studies was assessed using the chi-square Cochran Q-test and the I2 statistic. RevMan software 5.1 version was used for all analysis. A significant statistical threshold of 0.05 was used. Results Out of 47 potentially relevant studies, only 20 were included, 3 for pneumococcal vaccine, gathering 67 patients and 26 healthy controls and 17 for influenza vaccine, gathering 1598 patients and 800 healthy controls. For pneumococcal vaccination, no significant difference was observed for SC rate one month after vaccination between SLE patients and controls (pooled RR=0.97; 95% CI (0.63-1.50); p=0.89, I2=35%). The SLEDAI score before vaccination was not significantly modified after vaccination (pooled Mean difference=0.29; 95% CI (-0.90-1.48); p=0.63, I2=0%). For influenza vaccination, the response against AH1N1 strains was significantly reduced in SLE patients, with a lower rate of SC (pooled OR=0.38; 95% CI (0.27-0.54); p<0.00001, I2=39%) and SP (pooled OR=0.36; 95% CI (0.28-0.47); p<0.00001, I2=25%). For AH3N2 strain, only SP rate was significantly lower in SLE patients (pooled OR=0.26; 95% CI (0.14-0.50); p<0.0001, I2=21%) but not SC rate. For B strain, neither SC rate nor SP rate were significantly different. The SLEDAI score before vaccination was slightly decreased after vaccination (pooled Mean difference=0.60; 95% CI (0.09-1.11); p=0.02, I2=32%). Conclusions The immunogenicity of pneumococcal vaccination seems to be preserved in SLE patients whereas the immunogenicity to influenza vaccine depends on the viral strains. In this population, vaccine against AH1N1 strain seems to be less immunogenic than vaccine against AH3N2 and B strains. Analysis of the possible factors modulating the vaccinal response could not be performed in this study. Disclosure of Interest None declared

La prévalence, la sévérité et la résistance aux traitements des infections à papillomavirus humain (HPV) sont majorées chez les patients immunodéprimés. Nous rapportons le succès du cidofovir intraveineux (IV) dans le traitement de condylomes ano-génitaux profus au cours d’une immunodépression sévère multifactorielle. Un homme de 63 ans était suivi depuis 2011 pour un mycosis fongoïde initialement en plaques, puis d’évolution tumorale cutanéo-ganglionnaire avec transformation cytologique en 2014, traité successivement par gemcitabine, doxorubicine liposomale et CHOP puis par bendamustine devant la progression tumorale et l’association à une leucémie lymphoïde chronique de stade A. Il existait une immunodépression à la fois cellulaire (hypogammaglobulinémie) et humorale (154 CD4/mm3) liées à ces lymphoproliférations et aux traitements, déjà responsable de multiples épisodes de folliculites et furoncles à staphylocoque. À la troisième cure de bendamustine, apparaissaient de manière explosive des lésions papillomateuses du pli interfessier, du scrotum et de la racine des cuisses. La biopsie cutanée confirmait le diagnostic de condylomes avec en PCR un HPV de génotype 45 (haut risque oncogène). Un traitement par 4 cures de cidofovir intraveineux à 5 mg/kg/j, à 15 jours d’intervalle, était alors réalisé. Une régression de plus de 50 % des lésions était observée après 2 cures, une quasi-disparition après 4 cures. Un traitement des lésions résiduelles par laser CO2 était envisagé. Le succès du cidofovir intraveineux a été ponctuellement rapporté dans des infections à HPV, consistant en des verrues profuses chez des patients le plus souvent immunodéprimés : infection par le virus de l’immunodéficience humaine (n = 2), psoriasis traité par efalizumab (n = 1), syndrome myélodysplasique (n = 1), enfant de 11 ans immunocompétente (n = 1), papillomatose laryngée juvénile (n = 1). La majorité des publications utilisant le cidofovir dans les verrues et condylomes concerne sa forme topique voire intralésionnelle, qui n’est plus disponible en France et n’aurait pas été suffisante, au moins en monothérapie chez notre patient. En cas d’échec aurait pu être discuté le recours à une vaccination anti-HPV qui peut avoir un intérêt dans ce contexte même si elle ne concerne pas le type d’HPV impliqué ici, comme cela a pu être rapporté. Chez notre patient, la stabilité de la lymphopénie et de l’hypogammaglobulinémie écarte le rôle d’une éventuelle restauration immunitaire dans la régression des condylomes. Le cidofovir IV est une option thérapeutique importante dans le traitement des infections à HPV sévères ou récidivantes, notamment chez des patients immunodéprimés. Il reste nécessaire d’effectuer une prémédication par probénécide, et une surveillance clinique et biologique des effets secondaires rénaux, digestifs et cutanés.