Le Fingolimod et le Diméthylfumarate sont des traitements de fond des formes récurrentes-rémittentes de la Sclérose en Plaques, responsables d'une lymphopénie et d'infections virales, en particulier du virus varicelle-zona. Nous présentons 4 patients d'âge moyen 34,3 ans suivis pour Sclérose en Plaques de forme rémittente-récurrente, compliquées de condylomes à HPV sous traitement immunosuppresseur, sans antécédent connu d'infection à HPV. 3 étaient des patientes traitées par Fingolimod et présentaient une lymphopénie prolongée comprise entre 200 et 400/mm3. L'une a développé ces lésions après 6 ans de traitement immunosuppresseur, d'évolution favorable sous laser, cryothérapie, exérèse chirurgicale et arrêt du Fingolimod. Une réactivation des condylomes a été constatée après l'introduction du Tériflunomide. La seconde patiente a présenté des condylomes quelques mois après l'introduction du Fingolimod, nécessitant des ablations chirurgicales mensuelles. Une modification thérapeutique pour un anti-CD20 a entraîné une régression partielle des infections, avec ablation seulement trimestrielle. La troisième patiente a été suivie pour une condylomatose vulvo-périnéale, 5 ans après le début du Fingolimod, d'évolution favorable sous traitement médicamenteux local et laser. Enfin, nous rapportons le cas d'un patient ayant présenté des condylomes génitaux après quatre ans de traitement par Dimethylfumarate, sans lymphopénie. Ces condylomes ont été traités efficacement par Imiquimod et n'ont pas récidivé au maintien du traitement immunosuppresseur. Seulement 5 cas dans la littérature rapportent des infections cutanéo-muqueuses à HPV chez des patients atteints de Sclérose en Plaques et traités par Fingolimod, suggérant un risque plus élevé de cancers muqueux dans cette population de patients. La lymphopénie prolongée semble en être le principal mécanisme, même si nous n'avions pas objectivé d'anomalie lymphocytaire chez le patient traité par Dimethylfumarate. La description de plusieurs cas d'infections à HPV parfois délabrantes fait soulever la question de la vaccination spécifique dans cette population, en prévention des cancers du col utérin et ORL.

Les anticorps antimyelin-oligodendrocyte glycoprotein (MOG) retrouvés dans la neuromyélite optique ont été décrits associés à différentes encéphalopathies. L’hypertension intracrânienne n’a pas été décrite comme révélatrice de ces pathologies MOG+. Un homme de 26 ans, sans antécédent ni traitement ni prise de toxiques, a présenté progressivement des céphalées frontales avec douleur à la mobilisation oculaire puis une baisse d’acuité visuelle (BAV) bilatérale, allant jusqu’à 5/10 à droite et 7/10 à gauche, avec œdème papillaire (OP) bilatéral (OCT à 338 microns à droite et 243 microns à gauche). L’IRM montrait des signes d’hypertension intracrânienne (HTIC) sans cause visualisable, notamment sans thrombophlébite. La ponction lombaire retrouvait une pression d’ouverture à 28 cm, sans anomalie cytochimique ni bandes oligoclonales. Le bilan étiologique d’HTIC était négatif. Sous corticoïdes intraveineux, mannitol, et acétazolamide, les douleurs ont diminué et l’acuité visuelle est remontée à 9/10 bilatéralement. Quelques jours plus tard, il a présenté une nouvelle BAV, plus sévère et unilatérale de l’œil gauche à 3/10, avec douleurs à la mobilisation, tandis que l’œdème papillaire s’améliorait. Le liquide céphalo-rachidien était normotendu sans anomalie cytochimique. Le patient a récupéré complètement après 1500 milligrammes de corticoïdes intraveineux. Les anticorps anti-MOG prélevés dès les premiers symptômes puis recontrôlés à 2 mois, étaient positifs. L’HTIC n’est pas connue comme symptôme révélateur de maladie MOG+. Les anti-MOG ont été retrouvés dans des cas d’encéphalopathies type encéphalomyélites aiguës disséminées (ADEM), des encéphalites ou des cas d’épilepsie. Aucun de ces diagnostics n’a été confirmé chez notre patient. Dans une série récente d’HTIC bénignes, des dosages d’anticorps anti-aquaporine 4 et anti-MOG se sont avérés négatifs. Les anticorps anti-MOG associés aux encéphalopathies représentent une entité en pleine évolution, dont le spectre tend à s’élargir. L’HTIC isolée associée aux anti-MOG n’avait pas encore été décrite comme révélatrice.

Depuis 2015, la biotine est utilisée en France pour le traitement des formes d'emblée ou secondairement progressives de Sclérose en plaques (SEP) sans poussée dans l'année précédant son introduction. Une femme, née en 1966, atteinte d'une SEP rémittente depuis 1992, a été traitée par interféron. Devant une réduction progressive du périmètre de marche limité à 500 m en 2014 sans poussée depuis 1994, un traitement par mycophénolate de mofétil est initié quelques mois. La biotine est débutée en janvier 2016 devant une aggravation avec périmètre de marche limité à 500 m avec une aide (EDSS 6.0). En juin 2016, la patiente présente une poussée avec impossibilité de se tenir debout (EDSS 7,5). L'IRM cérébrale révèle deux nouvelles lésions se rehaussant. Mme N.G., née en 1956, porteuse d'une SEP rémittente depuis 1987 avec une dernière poussée en 2008 a été traitée par azathioprine de 1987 à 1990 puis acétate de glatiramère de 2005 à 2011. Du fait d'un passage en forme progressive du cyclophosphamide est instauré en 2011, du mycophénolate de mofétil de 2014 à 2016 puis de la biotine en relais (EDSS 7,5). En mars 2017, une poussée médullaire survient avec paresthésies des mains et sensation cartonnée du tronc. L'IRM médullaire révèle un hypersignal C2 se rehaussant. Ces deux cas montrent une reprise inflammatoire chez deux patientes avec SEP secondairement progressive sans poussée depuis respectivement 23 et 9 ans. Ces poussées surviennent après 6 et 12 mois de traitement par biotine dont le rôle dans le déclenchement peut être posé même si les mécanismes ne sont pas clairs. L'action de la biotine sur le métabolisme énergétique de la mitochondrie a peut-être un rôle sur l'inflammation.

Devant un tableau cérébello-pyramidal progressif, le clinicien évoque les atrophies spino-cérébelleuses, l’ataxie de Friedrich ou la carence en vitamine E. L’ataxie spastique autosomique récessive de Charlevoix-Saguenay (ARSACS) est moins connue. Une femme de 31 ans sans antécédent issue de parents consanguins consulte pour des troubles de la marche et de l’équilibre évoluant depuis l’âge de 8 ans. L’examen clinique retrouve un syndrome cérébelleux statique et cinétique, un syndrome tétrapyramidal et des pieds creux. L’analyse du LCR est normale. L’IRM cérébrale retrouve une atrophie des hémisphères et du vermis cérébelleux. L’ENMG montre une polyneuropathie axonale. Le séquençage d’exons retrouve la mutation faux-sens homozygote p.P2099L du gène SACS. L’évolution est marquée par une aggravation lentement progressive du syndrome pyramidal et des troubles de l’équilibre nécessitant l’utilisation d’un fauteuil roulant. Sa cousine germaine, elle-même issue de parents consanguins, présentant un phénotype similaire, bénéficie d’un séquençage d’exons du gène SACS retrouvant la même mutation à l’état homozygote. Une autre femme de 33 ans sans antécédent particulier présente une marche cérébellospastique d’apparition progressive. L’interrogatoire retrouve un retard d’acquisition de la marche et une ataxie dès ses premiers pas. L’IRM retrouve une atrophie cérébelleuse hémisphérique et vermienne majeure. L’exploration génétique retrouve deux mutations hétérozygotes du gène SACS : c.12973C>T et c.1358delG. L’ARSACS est une maladie neurodégénérative liée à une mutation du gène SACS (13q12) codant pour la protéine sacsine. Elle associe la triade clinique : ataxie, hypertonie pyramidale et polynévrite. Initialement décrite au Canada (incidence 1/1932) des cas ont été diagnostiqués en Europe, en Asie et au Moyen-Orient. Son diagnostic repose sur le séquençage ciblé des exons du gène SACS. L’ARSACS doit être évoquée devant une ataxie spastique de profil autosomique récessif avec recherche de mutation du gène SACS en séquençage d’exons.

La maladie de Fabry (MF) est une pathologie métabolique héréditaire rare, récessive liée à l’X, conséquence d’un déficit en α-galactosidase A. Elle peut constituer un diagnostic différentiel de SEP. Un homme de 25 ans présente de façon subaiguë un syndrome cérébelleux et un vertige rotatoire. L’interrogatoire retrouve des acroparesthésies et une surdité. L’IRM retrouve un hypersignal prenant le gadolinium du pédoncule cérébelleux, La ponction lombaire retrouve une hyperproteinorachie (0,63 g/L) avec 23 éléments (19 % lymphocytes) sans bandes oligoclonales. Le bilan infectieux et immunologique est négatif. Les symptômes sont régressifs après corticothérapie. Il représentera à 3 reprises ce type d’épisodes suivis d’une hémiparésie gauche avec paralysie du III droit. L’IRM retrouve un hypersignal rehaussé par le gadolinium, latéropontique. Le tableau est régressif sous corticothérapie. De l’interferon est instauré dans l’hypothèse d’une SEP rémittente. Un vertige brutal survient 4 ans après, l’IRM révèle des hypersignaux d’allure ischémique pontique et cérébelleux. L’activité α-galactosidase A est effondrée. L’examen objective une cornée verticillée, des angiokératomes testiculaires et une hypertrophie ventriculaire gauche avec FEVG conservée. Une mutation du gène CLA est retrouvée. Une enzymothérapie substitutive est débutée, normalisant le taux de globotriaosylcéramide urinaire. Le patient ne représentera pas de nouvel infarctus cérébral et garde un ralentissement psychomoteur, une fatigabilité à la marche et des acroparesthésies séquellaires. La maladie de Fabry peut se révéler par des épisodes ischémiques chez l’adulte jeune, classiquement vertébro basilaires. D’autres signes peuvent être précessifs : une hypohydrose, des angiokératomes ou une cornée verticillée. La dissémination clinique temporo-spatiale avec lésions de microangiopathie périventriculaire et sous corticales peuvent orienter vers des maladies démyélinisantes du SNC. La MF est un diagnostic différentiel de SEP avec dissémination temporo-spatiale clinique et une IRM comparable, confirmé par les atteintes extraneurologiques et le bilan biologique.

La maladie de Kikuchi fujitomo (MKF), lymphadénopathie nécrosante rare, découverte en 1972, prédomine chez les jeunes femmes asiatiques. Aucun cas associé à une sclérose en plaques (SEP) traitée n’est décrit. Madame F, 36 ans, suivie pour une SEP récurrente rémittente depuis 2001 actuellement traitée par Teniflunomide depuis novembre 2014, bénéficie d’un scanner thoraco-abdomino-pelvien lors d’un bilan de diarrhées et de douleurs abdominales découvrant des adénopathies nécrosantes céliomesentériques avec infiltration de la graisse mésentérique. Un syndrome inflammatoire biologique modéré est présent et des lésions de dermohypodermite au mollet droit sont retrouvées. Une coelioscopie exploratrice et diagnostique est réalisée devant la persistance de ces adénopathies au scanner deux mois après. Elle présentait alors une altération de l’état général avec perte de poids, sueurs, frissons, et persistance du syndrome inflammatoire. Le bilan infectieux est négatif, les anticorps anti-nucléaires sont positifs à 1/160 avec des anti-DNA natifs négatifs. La biopsie ganglionnaire retrouve une lymphadénite nécrosante avec histocytes spumeux de type MKF. La patiente est alors traitée par corticothérapie orale (20 mg/j) avec une bonne amélioration clinique (état général, abdominal, cutané) et biologique. La MKF, d’origine immuno-virale probable, se manifeste par des adénopathies nécrosantes prédominantes au niveau cervical et exceptionnellement décrites au niveau médiastinal. L’anatomopathologie la différencie des lymphomes et du lupus qui peut être une évolution de la maladie. Deux cas associés à une neuromyélite optique ont été décrits, suggérant un terrain dysimmunitaire associé. La MKF est une pathologie rare traitée par anti-inflammatoire, de physiopathologie indéterminée mais associée à des pathologies auto-immunes. Le lien avec la SEP et/ou son traitement sont à définir.

Le syndrome d'encéphalopathie postérieure réversible (PRES) fut déjà décrit dans une maladie du spectre Neuromyélite Optique (NMO) AQP 4 positif. Nous en décrivons un cas et un autre avec SEP. Une patiente de 66 ans présentait une maladie de Devic à anticorps AQP4 positifs diagnostiquée sur une paraparésie spastique avec une myélite transverse de C6 à D1 à l'IRM. Elle fut traitée par corticothérapie, plasmaphérèse puis par Mycophénolate mofétil. Elle se déplaçait sans aide sur un kilomètre. Trois ans après, rapidement, sa paraparésie s'aggrava, des céphalées, et une baisse d'acuité visuelle furent objectivés avec une méningite à polynucléaires neutrophiles aseptique. Des antibiotiques, une corticothérapie intraveineuse puis des échanges plasmatiques furent prescrits. L'IRM encéphalique révéla un PRES typique compliqué de deux hématomes bi-pariétaux. L'évolution fut favorable. Un patient de 56 ans présentait une SEP primaire progressive depuis 1985. Il fut traité par Isoprinosine, Colchicine, Interféron Bêta, puis Cyclophosphamide arrêté en 2008. Il se déplaçait avec une aide sur 150 mètres. Il présenta progressivement des céphalées et une baisse d'acuité visuelle bilatérale. Une hypertension artérielle (HTA) récente, sur sténose artérielle rénale gauche déjà connue, était présente. L'IRM encéphalique montra un PRES. Parallèlement, il présenta une aggravation de la plégie du membre inférieur gauche. L'évolution clinico-radiologique fut favorable sous traitement antihypertenseur. Le PRES dans le NMO spectrum AQP4 positif a déjà été décrit, explicable par des mouvements d'eau astrocytaires sur un dysfonctionnement des Aquaporines 4, favorisant l'œdème vasogénique. Le traitement immunosupresseur peut être également incriminé. Le PRES dans une SEP n'a pas encore été décrit. Le rôle des immunosuppresseurs pourrait être évoqué. L'HTA, dans notre cas, peut être un facteur favorisant. La maladie de Devic et la SEP sont deux maladies auto-immunes distinctes du névraxe. Un PRES affecte nos deux cas. Le rôle du hasard ou des traitements immunoactifs sont discutés.