Position de probleme Aucune etude sur les facteurs de risque de transmission du virus de l’hepatite C (VHC) au personnel soignant n’a ete recensee a ce jour. L’objectif de cette etude est de determiner les facteurs de risque de transmission accidentelle du VHC au personnel de sante au decours d’un accident exposant au sang (AES). Methodes La recherche a repose sur la realisation d’une enquete cas-temoins europeenne. Les cas etaient les personnels soignants non infectes par le VHC, contractant un AES dans la periode du 01/01/1993 au 31/12/2002 avec un patient source infecte par le VHC et presentant une seroconversion au virus de l’hepatite C. Les temoins etaient les personnels soignants non infectes par le VHC contractant un AES avec un patient source infecte par le VHC et ne presentant pas de seroconversion au VHC dans les 6 mois suivant l’accident. Les cas et les temoins ont ete apparies sur le centre et sur la periode de survenue d’un AES. Resultats Soixante cas et 204 temoins ont ete inclus. L’ensemble des cas etait contamine a la suite d’un accident percutane. 37 des 60 cas pour lesquels les donnees etaient disponibles etaient exposes a des patients sources viremiques. Dans l’analyse multivariee, les facteurs de risque de la transmission accidentelle du VHC au personnel soignant etaient: procedure intraveineuse, intra-arterielle (Odds Ratio [OR] = 100,1; Intervalle de confiance [IC]95 % = 7,3-1365,7), piqure profonde (OR = 155,2 ; IC95 % = 7,1-3 417,2), et le sexe (soignant homme vs. femme : OR = 3,1; IC95 % = 1,0-10,0). La charge virale du patient source n’etait pas introduite dans le modele multivarie compte tenu des donnees manquantes. Dans l’analyse univariee non appariee, le risque de transmission du VHC etait multiplie par 11 chez les soignants exposes a des patients sources ayant une charge virale > 6 log10 copies/mL (IC95 % = 1,1-114,1) par rapport a ceux exposes a des patients ayant une charge virale Conclusion Le risque de transmission du virus de l’hepatite C apres un accident percutane est lie a la tache en cours, la profondeur de la blessure et la charge virale chez le patient source. Les resultats de cette etude vont nous permettre d’elaborer des recommandations adaptees en terme de suivi apres un AES.

1. Istituto Nazionale per le Malattie Infettive “Lazzaro Spallanzani”, IRCCS; Rome, Italy 2. Department of Infectious Diseases, Hvidovre Hospital; Copenhagen, Denmark 3. Dr. Fran Mihaljevic University Hospital for Infectious Diseases; Zagreb, Croatia 4. Servicio de Doenças Infecciosas, Hospital de Santa Maria; Lisbon, Portugal 5. Hospital Vall d’Hebron, Servicio de Medicina Preventiva; Barcelona, Spain 6. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Spain 7. Office Fédéral de la Santé Publique, Division Epidémiologie et Maladies Infectieuses, Berne, Switzerland 8. Institut de Veille Sanitaire, Département des Maladies Infectieuses, Saint-Maurice, France 9. Department of Infectious Diseases, Rigshospitalet; Copenhagen, Denmark 10. Robert Koch Institut, Infektionsepidemiologie AIDS/STD; Berlin, Germany 11. Public Health Laboratory Service, Communicable Disease Surveillance Centre, HIV and STI Division; London, UK

BACKGROUNDFactors that influence the risk for HCV infection after occupational exposure to hepatitis C virus (HCV) have not yet been determined. The objective of this study was to assess potential risk factors for Hepatitis C seroconversion after occupational exposure to HCV.METHODSWe conducted a European matched case-control study from 01/01/1991 through 31/12/ 2002. Cases were Health Care Workers (HCWs) who were HCV seronegative at the time of exposure, sustained a documented exposure to HCV, and present documented HCV seroconversion temporally associated with the exposure. Controls-HCWs had a documented exposure to HCV, were HCV seronegative at the time of exposure, and remained so at least 6 months later. Controls were matched to cases for the center and the time period of the exposure occurrence.RESULTS60 cases and 204 controls were included. All cases were exposed to HCV-infected materials through percutaneous injuries. Those for whom information was available (61.6%) were exposed to viremic source patients. Multivariate conditional logistic regression analysis, in which HCV viral load was not introduced because of missing values, identified needle placed in the source patient's vein or artery (Odds Ratio [OR]=100.1; 95% Confidence Interval [CI]=7.3-1365.7), deep injury (OR=155.2; 95%CI=7.1-3417.2), and HCW's gender (M vs. F: OR=3.1; 95%CI=1.0-10.0) as risk factors for HCV infection. In univariate unmatched analysis the risk of HCV transmission was increased 11-fold (C195%=1.1-114.1) in HCWs exposed to sources with a viral load>6 log10 copies/mL when compared to sources with a HCV viral load<4 log10 copies/mL.CONCLUSIONThe risk of HCV transmission after percutaneous exposure increases with a larger volume of blood, and, a higher titer of HCV in the source patient's blood. The role of HCW's gender need to be further investigated. The results of this study have important implications for counselling and follow-up of HCWs after exposure.

La prevention des accidents d’exposition au sang est la strategie de prevention primaire pour reduire, chez les professionnels de sante, le risque d’infections professionnelles transmises par le sang. Il est important que ces professionnels soient conscients de l’importance de la declaration de toute exposition en termes medicolegal et clinique, et qu’ils aient un acces immediat aux consultations specialisees afin de beneficier de conseils adaptes, d’un traitement et d’un suivi. La vaccination contre le virus de l’hepatite B (VHB) et le controle de la reponse immunitaire specifique anti-VHB avant l’embauche sont fortement recommandees. Les professionnels de sante qui presentent un taux d’anticorps anti-VHB post-vaccinal superieur ou egal a 10 mIU/mL, un a deux mois apres vaccination complete sont consideres comme repondeurs. ,. Les repondeurs etant proteges contre l’infection a VHB, les rappels de vaccination ou les dosages reguliers du taux d’anticorps ne sont pas recommandes. En cas de non reponse au vaccin, des strategies alternatives devront etre adoptees. Devant la presence d’anticorps anti-HBc isoles, chez les professionnels de sante, une recherche d’IgM anti-HBc et d’ADN VHB devra etre realisee. Si elle est negative, la reponse anti-HBs a la vaccination permettra de distinguer une infection ancienne (anti-HBs ≥50 mIU/ml 30 jours apres la premiere dose de vaccin : reponse anamnestique) d’un faux positif (anti-HBs ≥10 mIU/ml 30 jours apres la troisieme dose de vaccin : reponse primaire). Les vrais positifs sont proteges contre une reinfection et la vaccination n’est pas necessaire. La prise en charge d’une exposition professionnelle au VHB varie selon la susceptibilite des professionnels exposes et le statut serologique de la source. En cas d’indication, une prophylaxie post-exposition au VHB comportant le vaccin anti-VHB, ou des immunoglobines anti-HVB, voire les deux, doivent etre administres le plus rapidement possible (dans un delai de un a sept jours). En l’absence de prophylaxie contre le virus de l’hepatite C (VHC), un suivi des expositions au VHC dependra de la decision d’un traitement antiviral ou non en cas d’infection aigue. Il faut rechercher chez les personnels de sante, les anticorps anti-VHC au moment de l’accident d’exposition puis le verifier 6 mois apres, et jusqu’a 12 mois apres en cas de co-infection VIH-VHC de la source. Si un traitement est preconise en cas d’infection aigue, le controle des ALAT (alanine aminotransferase) doit etre effectue des l’exposition puis tous les mois pendant les quatre mois qui suivent , la mesure de ’ARN VHC etant realisee en cas d’elevation.

La prevencion de la exposicion es la estrategia mas eficaz para la reduccion del riesgo de infecciones ocupacionales transmitidas por via sanguinea en personal sanitario. Los profesionales sanitarios tambien deberian estar sensibilizados de la importancia en terminos medicolegales y clinicos de declarar cualquier exposicion, asi como tener acceso a expertos para recibir los consejos, la atencion y el control adecuados. Se recomienda especialmente la vacunacion contra el virus de la Hepatitis B (VHB) y una prueba de esta inmunizacion antes de la contratacion laboral. El personal sanitario con niveles de anticuerpos anti-VHB post vacunales g10 mUI/mL, 1-2 meses despues de ser administrada la vacuna, se consideran como respondedores, estando protegidos contra la infeccion por el VHB. Por eso en estos trabajadores no se aconsejan las dosis de refuerzo o el despistaje periodico de la concentracion de anticuerpos. Se deberian adoptar estrategias alternativas para vencer la no-respuesta. Los profesionales sanitarios anti-HBc positivos tendrian que hacer pruebas para los niveles de IgM anti-HBc y de ADN-VHB: si estos son negativos, la respuesta anti-HBs a la vacuna puede diferenciar una infeccion antigua (anti-HBs g 50 mUI/ml 30 dias tras la primera dosis de vacuna: respuesta anamnesica) o falsos resultados positivos (anti-HBs g 10 mUI/ml 30 dias tras la tercera dosis: respuesta primaria): los pacientes verdaderamente positivos resisten a una re-infeccion. La gestion de la exposicion ocupacional al VHB depende de la susceptibilidad del personal expuesto y del estatus serologico de la fuente. En el caso de que fuera necesario, debe iniciarse lo antes posible la profilaxis post-exposicion con la vacuna anti-VHB, las inmunoglobinas de la hepatitis B o ambos (dentro de los siete primeros dias). En ausencia de profilaxis contra el virus de la hepatitis C (VHC), la gestion del seguimiento de las exposiciones al VHC depende de si se decidio aplicar un tratamiento antiviral durante la fase aguda. Se tendrian que realizar pruebas de anticuerpos VHC en los profesionales sanitarios, a niveles basales y a los 6 meses; y de nuevo a los 12 meses para las fuentes de coinfeccion VIH-VHC. En el caso de recomendarse un tratamiento, hay que realizar la prueba de actividad de ALT (alanina aminotransferasa) a nivel basal y cada mes durante los cuatro meses siguientes a la exposicion y el ARN-VHC cualitativo cuando se detecte un aumento.

A prevencao da exposicao profissional aos VHB e VHC e a estrategia mais eficace para a reducao do risco de infeccoes transmitidas pelo sangue en pessoal sanitario. Os professionais de saude tambem deveriam estar sensibilisados da importância em termos medico-legais e clinicos de declarar qualquer exposicao, e poder aceder a peritos para receber os conselhos, os cuidados e o controle adequados. Esta especialmente recomendada a vacina conta o virus da Hepatite B (VHB) e uma prova da imunidade anti-VHB antes da contratacao. O pessoal sanitario com niveis de anticorpos anti-VHB pos-vacinais gou=10 mUI/mL, 1-2 meses depois de ser administrada a vacina, serao considerados como respondedores, estando protegidos contra a infeccao pelo VHB. Por essa razao, nao se aconselha para este pessoal as segundas doses nem o despitagem periodico da concentracao de anticorpos. Teriam que ser adoptadas estrategias alternativas para vencer a nao-resposta. Os profissionais de saude positivos anti-HBc teriam que fazer analises para os niveles de IgM anti-HBc e de ADN-VHB : se esses foram negativos, a resposta anti-HBs a vacina pode differenciar uma infeccao antigua (anti-HBs gou= 50 mUI/ml 30 dias apos a primeira dose de vacina: resposta anamnesica) ou falsos resultados positivos (anti-HBs gou= 10 mUI/ml 30 dias depois da terceira dose: resposta primaria) : os pacientes verdadeiramente positivos resistem a uma re-infeccao. A gestao da exposicao profissional ao VHB depende da susceptibilidade do pessoal exposto e do estatuto serologico da fonte. Se for indicado, deve-se iniciar o mais cedo possivel a profilaxia pos-exposicao com a vacina anti-VHB, as immunoglobinas da hepatite B ou ambos (dentro dos sete primeiros dias). Em ausencia de profilaxia contra o virus da hepatite C (VHC), a gestao do seguimento das exposicoes ao VHC depende de se foi decidido aplicar um tratamento antiviral durante a fase aguda. Testes de anticorpos VHC teriam que ser realisados nos profissionais de saude, immediatamente apos a exposicao e 6 meses mais tarde ; e de novo aos 12 meses para as fontes de co-infeccao VIH-VHC. No caso de ser recomendado um tratamento, tera que ser controlada a actividade de ALT (alanina aminotransferase) ao inicio e cada mes durante os cuatro meses seguindo a exposicao e o ARN-VHC qualitativo se um aumento for detectado.

Exposure prevention is the primary strategy to reduce the risk of occupational bloodborne pathogen infections in healthcare workers (HCW). HCWs should be made aware of the medicolegal and clinical relevance of reporting an exposure, and have ready access to expert consultants to receive appropriate counselling, treatment and follow-up. Vaccination against hepatitis B virus (HBV), and demonstration of immunisation before employment are strongly recommended. HCWs with postvaccinal anti-HBs levels, 1-2 months after vaccine completion, >or=10 mIU/mL are considered as responders. Responders are protected against HBV infection: booster doses of vaccine or periodic antibody concentration testing are not recommended. Alternative strategies to overcome non-response should be adopted. Isolated anti-HBc positive HCWs should be tested for anti-HBc IgM and HBV-DNA: if negative, anti-HBs response to vaccination can distinguish between infection (anti-HBs >or=50 mUI/ml 30 days after 1st vaccination: anamnestic response) and false positive results(anti-HBs >or=10 mUI/ml 30 days after 3rd vaccination: primary response); true positive subjects have resistance to re-infection. and do not need vaccination The management of an occupational exposure to HBV differs according to the susceptibility of the exposed HCW and the serostatus of the source. When indicated, post-exposure prophylaxis with HBV vaccine, hepatitis B immunoglobulin or both must be started as soon as possible (within 1-7 days). In the absence of prophylaxis against hepatitis C virus (HCV) infection, follow-up management of HCV exposures depends on whether antiviral treatment during the acute phase is chosen. Test the HCW for HCV-Ab at baseline and after 6 months; up to 12 for HIV-HCV co-infected sources. If treatment is recommended, perform ALT (amino alanine transferase) activity at baseline and monthly for 4 months after exposure, and qualitative HCV-RNA when an increase is detected.

Post-exposure prophylaxis (PEP) is the standard of care for a healthcare worker (HCW) accidentally exposed to an HIV infected source person (occupational exposure), but this is not the case for non-occupational exposures. Very few national guidelines exist for the management of non-occupational exposures to HIV in Europe, contrarily to the occupational ones. The administration of non-occupational post-exposure prophylaxis (NONOPEP) for HIV may be justified by: a biological plausibility, the effectiveness of PEP in animal studies and occupational exposures in humans, efficacy in the prevention of mother to child HIV transmission, and cost effectiveness studies. These evidences, the similar risk of HIV transmission for certain non-occupational exposures to occupational ones, and the conflicting information about attitudes and practices among physicians on NONOPEP led to the proposal of these European recommendations. Participant members of the European project on HIV NONOPEP, funded by the European Commission, and acknowledged as experts in bloodborne pathogen transmission and prevention, met from December 2000 to December 2002 at three formal meetings and a two day workshop for a literature review on risk exposure assessment and the development of the European recommendations for the management of HIV NONOPEP. NONOPEP is recommended in unprotected receptive anal sex and needle or syringe exchange when the source person is known as HIV positive or from a population group with high HIV prevalence. Any combination of drugs available for HIV infected patients can be used as PEP and the simplest and least toxic regimens are to be preferred. PEP should be given within 72 hours from the time of exposure, starting as early as possible and lasting four weeks. All patients should receive medical evaluation including HIV antibody tests, drug toxicity monitoring and counseling periodically for at least 6 months after the exposure. NONOPEP seems to be a both feasible and frequent clinical practice in Europe. Recommendations for its management have been achieved by consensus, but some remain controversial, and they should be updated periodically. NONOPEP should never be considered as a primary prevention strategy and the final decision for prescription must be made on the basis of the patient-physician relationship. Finally, a surveillance system for these cases will be useful to monitor NONOPEP practices in Europe.

La profilaxis post-exposicion (PPE) es una medida de atencion estandar cuando el personal sanitario se expone accidentalmente al contagio de una persona fuente infectada por VIH (exposicion ocupacional), pero no ocurre asi en las exposiciones no ocupacionales. Existen muy pocas recomendaciones nacionales para la atencion de exposiciones no ocupacionales al VIH. Contrariamente que para las ocupacionales La administracion de profilaxis pos-exposicion no ocupacional (NONOPEP) al VIH puede justificarse por: la plausibilidad biologica, la efectividad de la PPE en estudios animales y en exposiciones ocupacionales en humanos, la eficacia de la prevencion de la transmision de madre a hijo, y algunos estudios de costo-efectividad. Estas evidencias, el hecho de que ciertas exposiciones no ocupacionales tengan mayor o similar riesgo de transmision de VIH que las ocupacionales, y las discordancias sobre actitudes y practicas entre los medicos europeos sobre la NONOPEP llevan a proponer las siguientes Recomendaciones europeas. Miembros participantes en el Proyecto europeo de NONOPEP para el VIH financiado por la Comision europea (Proyecto numero 2000CVG4-022) y reconocidos como expertos en transmision y prevencion de patogenos por via parenteral se reunieron de diciembre del 2000 a diciembre de 2002 en tres encuentros formales y un taller de trabajo de dos dias para una revision bibliografica sobre la evaluacion del riesgo y la elaboracion de unas recomendaciones europeas para la actuacion frente a la NONOPEP al VIH. La NONOPEP es recomendada en sexo anal receptivo no protegido y en intercambio de jeringas cuando la persona fuente es conocida como VIH positiva o pertenece a un grupo de poblacion con alta prevalencia de VIH. Cualquier combinacion de farmacos disponible para pacientes infectados por el VIH puede ser usada como PPE y serian preferibles los regimenes mas simples y menos toxicos. La PPE debe ser prescrita dentro de las 72 horas desde el momento de la exposicion, comenzando lo antes posible y completando cuatro semanas. Todos los pacientes deben recibir atencion medica incluyendo pruebas de anticuerpos al VIH, monitorizacion de la toxicidad y consejo asistido periodicamente por al menos 6 meses desde la exposicion. La NONOPEP parece ser una practica clinica viable y frecuente en Europa. Las recomendaciones para su atencion se han establecido por consenso, pero algunas son controvertidas y deberan ser actualizadas periodicamente. La NONOPEP no puede considerarse nunca como una estrategia de prevencion primaria y la decision final de prescripcion debe realizarse en base a la relacion medico-paciente. Finalmente, un sistema de vigilancia epidemiologica de estos casos seria util para la monitorizacion de las practicas de NONOPEP en Europa.

A profilaxia pos-exposicao (PEP) constitui o padrao de cuidados para um trabalhador de cuidados de saude (HCW) acidentalmente exposto a uma pessoa fonte de VIH infectada (exposicao profissional), mas este nao e o caso para as exposicoes nao profissionais. As normas nacionais existentes para o tratamento de exposicoes nao profissionais a VIH na Europa sao muito poucas, ao contrario do que sucede para as exposicoes profissionais. A administracao da profilaxia pos-exposicao nao profissional (NONOPEP) ao VIH pode ser justificada por: uma plausibilidade biologica, a eficacia da PEP em estudos efectuados no animal e exposicoes profissionais no homem, eficacia na prevencao da transmissao mae-filho do VIH e estudos de custo-eficacia. Estas evidencias, o risco semelhante de transmissao do VIH de algumas exposicoes nao profissionais e profissionais e as informacoes contraditorias sobre atitudes e praticas entre medicos no âmbito da NONOPEP conduziram a proposta destas recomendacoes europeias. Os membros participantes no projeto europeu sobre VIH NONOPEP, financiado pela Comissao Europeia e reconhecidos como peritos na transmissao e prevencao de agentes patogenicos transmitidos pelo sangue, reuniram-se de Dezembro de 2000 a Dezembro de 2002 em tres encontros formais e num seminario de dois dias de duracao, para uma revisao da literatura sobre avaliacao da exposicao ao risco e desenvolvimento de recomendacoes europeias para a administracao de VIH NONOPEP. NONOPEP esta recomendada em casos de sexo anal receptivo nao protegido e troca de agulhas ou seringas quando o individuo fonte for conhecido como positivo para o VIH ou pertencer a um grupo da populacao com prevalencia elevada de infeccao por VIH. Pode ser utilizada como PEP qualquer combinacao de farmacos disponiveis para o tratamento de doentes infectados pelo VIH, sendo preferiveis os regimes mais simples e menos toxicos. PEP deve ser administrado no prazo de 72 horas depois do momento da exposicao, iniciado logo que possivel e com uma duracao de quatro semanas. Todos os doentes devem ser periodicamente sujeitos a avaliacao medica, incluindo a realizacao de exames de anticorpos contra o VIH, monitorizacao da toxicidade dos farmacos e aconselhamento, durante pelo menos 6 meses depois da exposicao. NONOPEP parece constituir uma pratica clinica exequivel e frequente na Europa. As recomendacoes para a sua administracao foram obtidas mediante consenso, mas algumas permanecem controversas e devem ser actualizadas periodicamente. NONOPEP nunca deve ser considerada como uma estrategia de prevencao primaria e a decisao final de prescricao deve ser feita com base na relacao medico-doente. Finalmente, sera util a implementacao de um sistema de vigilância para estes casos, que vise monitorizar as praticas de NONOPEP na Europa.

La prophylaxie post-exposition au VIH (PEP) est le traitement standard en cas d'exposition accidentelle des personnels soignants au VIH (exposition professionnelle). Un tel standard n'existe pas en cas d'expositions non professionnelles. En Eu

La profilassi post-esposizione (PPE) costituisce lo standard di cura per gli operatori sanitari (OS) accidentalmente esposti a una persona fonte infetta da HIV (esposizione occupazionale), ma questo non e il caso delle esposizioni non occupazionali. Esistono pochissime linee guida per la gestione delle esposizioni non occupazionali all'HIV in Europa, contrariamente a quelle occupazionali.La somministrazione di profilassi post-esposizione non occupazionale (PPENOS) per HIV puo essere giustificata da: la plausibilita biologica, l'efficacia di una PPE negli studi animali e in esposizioni occupazionali nell'uomo, l'efficacia della prevenzione della trasmissione dell'HIV dalla madre al figlio, e studi di costo-efficacia. Queste evidenze, il fatto che certe esposizioni non occupazionali presentino maggiore o simile rischio di trasmissione dell'HIV di quelle occupazionali, e informazioni contrastanti sulle attitudini e pratiche tra i medici sulla PPENOS, hanno portato alla proposta di queste raccomandazioni europee.I membri del progetto europeo sulla PPENOS (progetto n. 2000CVG4-022), finanziato dalla Commissione Europea, si sono incontrati tra dicembre 2000 e dicembre 2002 in tre riunioni formali e in una sessione di lavoro di due giorni; i partecipanti erano esperti riconosciuti della trasmissione e prevenzione di infezioni trasmesse dal sangue. Durante il workshop hanno fatto una revisione bibliografica sulla valutazione del rischio, e hanno sviluppato raccomandazioni europee per la gestione delle PPENOS.La PPENOS viene raccomandata in caso di sesso anale non protetto e scambio di ago o siringa quando si sa che la persona fonte e HIV positiva o proviene da un gruppo di popolazione con alta prevalenza di HIV. Come PPE si puo usare qualsiasi combinazione di farmaci disponibili per i pazienti infetti da HIV e sono da preferirsi i regimi piu semplici e meno tossici. La PPE dovrebbe essere somministrata entro 72 ore dal momento dell'esposizione, cominciando il piu presto possibile e per 4 settimane. Dovrebbe essere fatto un esame medico a ogni paziente, compresi test per la ricerca di anticorpi all'HIV, monitoraggio della tossicita dei farmaci e counseling periodico per almeno 6 mesi dopo l'esposizione.La PPENOS sembra essere una pratica clinica fattibile e frequente in Europa. Le raccomandazioni per la sua gestione sono state raggiunte per consenso, ma alcune rimangono controverse, e dovrebbero essere periodicamente aggiornate. La PPENOS non dovrebbe mai essere considerata come una strategia di prevenzione primaria e la decisione finale per la sua prescrizione deve essere fatta sulla base del rapporto medico-paziente. Infine, sara utile un sistema di sorveglianza di questi casi per monitorare le pratiche PPENOS in Europa.