Les arthrites septiques périphériques ont une prise en charge diagnostique et thérapeutique à présent bien codifiée, notamment depuis la publication des dernières recommandations de la Société française de rhumatologie en 2020. Par « arthrites périphériques » ont été retenues les localisations suivantes : épaule, coude, poignet et articulations des doigts au membre supérieur, et hanche, genou, cheville, médio-pied et articulations des orteils pour le membre inférieur. Néanmoins, certaines articulations rattachées au squelette axial peuvent également être concernées par les infections ostéo-articulaires, avec des prises en charge qui peuvent légèrement différer, du fait de contraintes mécaniques, d’une écologie bactérienne ou d’une typologie de patient qui leur sont propres. L’accent est mis ici sur quatre localisations « axiales » d’arthrites septiques : l’articulation sacroiliaque, la symhyse pubienne, l’articulation sternoclaviculaire et l’articulation acromio-claviculaire.
La pandémie de Covid-19 a clairement impacté la prise en charge des rhumatismes inflammatoires chroniques (RIC) en termes de rupture de suivi et de rupture de traitement en raison du risque d’infection sévère liée à la maladie et aux traitements immuno-modulateurs. Des traitements permettent maintenant de prévenir ces formes sévères incluant des vaccins et des anticorps monoclonaux spécifiques dirigés contre la protéine « Spike » du virus SARS-CoV2. Parmi les traitements utilisés dans les RIC, les corticoïdes et le rituximab apparaissent clairement comme associés à une forme sévère de la Covid. La réponse humorale vaccinale après vaccination avec des vaccins à ARN messager (ARNm) apparaît diminuée sous méthotrexate, abatacept et surtout rituximab. Des schémas vaccinaux spécifiques ont déjà été proposés pour les patients sous rituximab et devraient s’affiner au fur et à mesure des connaissances car ces vaccins devraient s’inscrire maintenant dans le calendrier vaccinal de nos patients. Pour ceux qui ne développent pas d’anticorps après un schéma vaccinal complet, l’association d’anticorps casirivimab et imdévimab peut être administrée mensuellement en préventif ou en post-exposition.
La prise en charge des spondylodiscites infectieuses est complexe et multidisciplinaire. Survenant chez des patients souvent âgés et comorbides, elle nécessite une bonne collaboration entre rhumatologues, infectiologues, bactériologistes et chirurgiens pour assurer une prise en charge optimale. La pierre angulaire reste l’antibiothérapie qui sera dans l’idéal introduite après l’identification du germe causal. L’évaluation clinique et radiologique initiale permettront de choisir au mieux la stratégie d’immobilisation. Un lever le plus précoce possible sera entrepris pour éviter les complications de décubitus. La présence d’anomalies neurologiques initiales ou de collections importantes fera discuter une prise en charge chirurgicale. Enfin, le monitoring de l’efficacité et de la tolérance du traitement sur le court, moyen et long terme sera indispensable pour attester de la guérison de l’infection et détecter de potentielles séquelles. Dans cette revue, nous détaillerons un à un ces différents temps de la prise en charge.
Bien que le pronostic de la polyarthrite rhumatoïde (PR) ait été révolutionné par l’arrivée des traitements de fond ciblés, des douleurs chroniques persistent chez de nombreux patients atteints de PR. Si certaines de ces douleurs sont liées à un échec du contrôle de l’inflammation par les thérapies actuelles, une large majorité de ces douleurs chroniques se situent plutôt dans le cadre de douleurs réfractaires non-inflammatoires La compréhension, la prise en charge voire la prévention de ces douleurs restent un défi majeur. Dans cette revue narrative, nous présenterons dans un premier temps les facteurs de risque associés à leur survenue ainsi que les mécanismes en cause. Nous discuterons ensuite des stratégies de prévention qui peuvent dès aujourd’hui être mises en place.
L’infection ostéoarticulaire est une infection sévère, tout particulièrement lorsqu’elle intéresse le rachis. Elle est protéiforme : spondylodiscite, spondylite, arthrites zygapophysaires et abcès épiduraux. Elle justifie toujours une prise en charge diagnostique et thérapeutique rapide, parfois urgente. Elle touche avec prédilection le sujet de plus de 70 ans. Un terrain fragilisé, une mauvaise tolérance clinique générale, la présence de signes neurologiques, la localisation au rachis cervical sont des facteurs de gravité. L’imagerie a pour objectifs de faire le diagnostic positif de l’infection du rachis, de préciser l’extension discale, vertébrale, paraspinale et épidurale, d’évaluer les répercussions méningées et radiculo-médullaires et d’aider à l’isolement de l’agent pathogène grâce à une biopsie percutanée. Les agents pathogènes les plus fréquents sont le staphylocoque doré, les streptocoques, les mycobactéries du groupe tuberculosis.
L’identification microbiologique est essentielle à la prise en charge des infections ostéo-articulaires. Néanmoins, la mise en évidence de l’agent pathogène est parfois difficile. En cas de prélèvement négatif et/ou en fonction du contexte, la présence de bactérie dite atypique est à évoquer et à rechercher. Cet article rapporte les principales caractéristiques des infections ostéo-articulaires à mycobactéries atypiques, Brucella sp., Pasteurella sp., Bartonella henselae et Kingella kingae. Les infections tuberculeuses et la maladie de Whipple seront traitées dans d’autres articles de la revue.
L’arthrite septique sur articulation native est une urgence médicochirurgicale tant sur le plan diagnostique que thérapeutique. Sa prise en charge doit être réactive, pluridisciplinaire et adaptée au stade de l’atteinte articulaire car la préservation de la fonction articulaire dépendra de la précocité du traitement et la bonne conduite thérapeutique qui devra être régulièrement réévaluée. Si les ponctions évacuatrices itératives sont envisageables dans les premières heures de l’arthrite liquidienne, elles doivent rapidement laisser place à une arthroscopie lavage en cas d’évolution défavorable. Au stade d’arthrite avec atteinte synoviale, une synovectomie large doit être réalisée que ce soit par arthrotomie ou sous arthroscopie, puis au stade ultime d’ostéoarthrite, la résection articulaire s’impose. Source de fréquentes séquelles, l’arthrite septique imposera à court ou moyen terme des remplacements articulaires par prothèses chez de nombreux patients. Cette procédure nécessitera une prise en charge particulière en raison du risque infectieux résiduel non négligeable.
Les infections ostéoarticulaires (IOA) sont des infections rares mais présentant une morbi-mortalité et un poids économique important. La complexité des IOA découle de leur grande variété de présentation et est responsable d’une hétérogénéité de prise en charge importante. L’identification de facteurs de risques d’échecs à partir de l’analyse des registres préexistants a permis de faire émerger la définition d’IOA complexe. Cette définition a permis de mieux catégoriser ces infections et de cibler celles au pronostic vital et fonctionnel plus grave et responsables d’un coût plus élevé. Afin de proposer une prise en charge homogène et optimale de ces infections, la nécessité d’une expertise pluridisciplinaire s’est imposée et le ministère de la santé (DGOS), soutenu par les sociétés savantes, a mis en place le réseau des Centres de référence des infections ostéoarticulaires (CRIOA) en 2008. Ce réseau s’est développé, comptant actuellement, 9 centres de références et 21 centres correspondants, couvrant tout le territoire. Au sein de ces centres se tiennent des réunions de concertation pluridisciplinaire composées à minima d’infectiologues, de chirurgiens orthopédistes et de microbiologistes, pour répondre aux demandes d’avis spécialisés et organiser le parcours de soins des patients. De plus, ces centres ont une mission de formation à la prise en charge des IOA avec la création d’un diplôme inter-universitaire et l’organisation d’un congrès national centré sur ces infections. Ce réseau a également pour objectif de promouvoir la recherche et le développement technologique par la réalisation d’essais cliniques nationaux et l’analyse des données de RCP consignées au sein d’un registre national.
La tuberculose osseuse, articulaire ou rachidienne est rare (200 à 300 cas par an en France) mais ne saurait être oubliée, en particulier devant une infection ostéo-articulaire à bactériologie initiale négative, chez les patients étrangers, immunodéprimés, sans domicile fixe, détenus ou vivant dans des conditions précaires. L’atteinte osseuse destructrice de la tuberculose peut simuler une pathologie tumorale, soulignant l’importance d’une analyse histologique de qualité, devant une image lytique uni ou multifocale. La monoarthrite tuberculeuse, subaiguë ou chronique, ressemble au début d’un rhumatisme inflammatoire, justifiant la réalisation, au moindre doute d’une biopsie synoviale. La possibilité de réaliser une PCR, à partir des prélèvements osseux, articulaires ou rachidiens, permet de gagner du temps pour la mise en route d’une antibiothérapie complexe, efficace mais source d’effets indésirables potentiellement graves. Un suivi méthodique, rapproché, clinique, radiographique et biologique est indispensable pour accompagner le patient pendant 6 à 9 mois.
La maladie de Whipple est une infection rare causée par Trophyrema whipplei dont l’issue peut être fatale en l’absence de traitement adapté. Dans la présentation clinique, deux formes s’opposent : la maladie de Whipple classique et les infections localisées à un organe (cœur, système nerveux central). La forme classique de la maladie de Whipple associe une altération de l’état général avec perte de poids, des signes digestifs et des manifestations articulaires. Les arthrites liées à T. whipplei sont séronégatives, palindromiques et touchent le plus souvent les grosses articulations. La symptomatologie aspécifique et variée, l’absence de culture sur des milieux standard et sa faible incidence font de la maladie de Whipple une infection particulièrement difficile à diagnostiquer, avec un délai diagnostique de plusieurs années dans la majorité des cas. Le diagnostic repose sur la biologie moléculaire (PCR quantitative T. whipplei) dans différents fluides de l’organisme (selles, salive, urines et sang) et l’examen histologique, notamment duodénales dans la forme classique de maladie de Whipple. Tout cas confirmé d’infection à T. whipplei doit faire réaliser une ponction lombaire à la recherche d’une atteinte neurologique associée.À ce jour, il n’existe pas de recommandation internationale pour le traitement des infections à T. whipplei. Le traitement proposé repose sur l’administration de céphalosporines de 3e génération en traitement d’attaque, relayé par la suite par un traitement per os par sulfaméthoxazole/triméthoprime en première intention (alternative, doxycycline+hydroxychloroquine), pour une durée minimale d’au moins un an. Les rechutes et la survenue de syndrome de reconstitution immunitaire sont les principales complications qui surviennent, essentiellement en cas d’atteinte neurologique.
Les infections rachidiennes autres que les spondylodiscites sont majoritairement représentées par les arthrites septiques interapophysaires postérieures (ASIA). La présentation clinique mime le plus souvent une spondylodiscite infectieuse. Le diagnostic est permis par l’imagerie par résonance magnétique (IRM) qui montre parfois des abcédations des parties molles adjacentes (musculaires et épidurales). La documentation bactériologique par les hémocultures est le plus souvent suffisante, mais une ponction scannoguidée voir une prise en charge chirurgicale sont parfois nécessaires. Le déficit neurologique est la principale complication de l’ASIA et nécessite une prise en charge chirurgicale urgente. L’antibiothérapie adaptée, le plus souvent contre le Staphylococcus aureus méti-sensible, est généralement maintenue pendant 6 à 12 semaines. La durée totale de traitement ne fait pas l’objet de recommandation et est fonction de la présence ou non d’un abcès épidural, du traitement médical ou chirurgical et du germe responsable. L’abcès épidural isolé et spontané est une infection rachidienne pouvant mimer la présentation clinique de la spondylodiscite et de l’ASIA. Sa prise en charge nécessite un avis chirurgical, les complications neurologiques étant plus fréquentes.
Les arthrites septiques et les spondylodiscites infectieuses (SDI) sont un motif classique d’hospitalisation en service de rhumatologie, d’orthopédie ou de maladies infectieuses avec une morbimortalité conséquente. Leur incidence est en augmentation constante avec en parallèle un accroissement des comorbidités chez ces patients. L’écologie de ces 30 dernières années reste peu modifiée avec une prédominance des staphylocoques et des streptocoques. L’association avec une endocardite reste classique notamment pour les infections à ces mêmes germes. La recherche d’une documentation microbiologique est une étape essentielle pour adapter le traitement anti-infectieux et limiter la morbimortalité de ces infections ostéoarticulaires.
L’analyse du liquide synovial est indispensable pour le diagnostic et la prise en charge d’arthrite septique (AS). Elle permet de mettre en évidence l’agent pathogène (principalement bactérien) et d’étudier sa sensibilité aux antibiotiques (indispensable à la prise en charge thérapeutique). Néanmoins, l’examen direct est souvent négatif (positive dans 15–40 % des cas) et la culture bactérienne peut être prise en défaut (positive dans 75–85 % des cas), en raison d’une antibiothérapie mise en place préalablement à la ponction articulaire, d’un inoculum bactérien trop faible ou en cas d’espèce bactérienne fragile/fastidieuse. Les techniques de biologies moléculaires (PCR DNAr16S ou PCR multiplex) n’ont de valeur que si positive, et ne semblent pas augmenter la sensibilité de détection bactérienne au cours des AS. Des biomarqueurs synoviaux sont donc nécessaires pour permettre un diagnostic d’AS sans documentation bactériologique ou pour éliminer formellement ce diagnostic. Un seuil d’éléments nucléés≥50 000/mm3 semble insuffisant pour discriminer une AS d’un autre diagnostic (arthrite microcristalline ou réactionnelle). Des paramètres biochimiques synoviaux semblent particulièrement intéressants (lactate, glucose, calprotectine, procalcitonine) tandis que d’autres doivent être abandonnés (protides, LDH). Cet article fait la revue des performances des paramètres cytologiques, bactériologiques, biochimiques du liquide synovial pour le diagnostic d’AS.
Les bursites septiques olécraniennes et pré-patellaires sont un motif fréquent de consultation en médecine générale ou aux Urgences. Pourtant, aucune recommandation internationale n’est disponible pour la prise en charge de cette pathologie et l’analyse de la littérature montre une large variabilité des pratiques, les données disponibles étant issues principalement de séries rétrospectives. Dans cette revue, nous reprenons les données disponibles pouvant être utiles à la prise en charge des patients concernant le diagnostic et les options thérapeutiques.
Le syndrome de Gougerot-Sjögren (SGS) est une maladie auto-immune systémique dont le diagnostic est parfois tardif et difficile à établir en raison de présentations cliniques très variées. Le SGS peut être primitif ou associé à une autre maladie auto-immune systémique ou spécifique d’organe. Le tableau clinique caractéristique associe un syndrome sec oculo-buccal à une asthénie et des douleurs articulaires et musculaires. Une atteinte systémique est observée chez plus d’un tiers des patients dont le lymphome, pouvant révéler la maladie. Des critères internationaux consensuels ont été établis pour permettre de faire un diagnostic de certitude, afin de pouvoir proposer, le plus précocement possible, un suivi et des mesures thérapeutiques adaptées. Ces critères, qui prennent en compte des paramètres cliniques, immunologiques et histologiques, sont facilement utilisables en pratique courante, et permettent également d’éliminer les nombreux diagnostics différentiels d’un syndrome sec. L’association du SGS à une autre maladie auto-immune systémique (lupus, polyarthrite rhumatoïde, sclérodermie systémique,…) mérite d’être identifiée car le SGS et la maladie auto-immune associée peuvent mutuellement modifier leurs profils cliniques, biologiques et évolutifs. Ainsi, le concept de SGS « secondaire » a-t-il évolué vers celui de SGS « associé ».
Les patients atteints de rhumatisme inflammatoire chronique peuvent présenter des risques d’infection ostéoarticulaire en rapport avec leur âge, la présence de comorbidités, la réalisation de gestes locaux intra-articulaires ou d’actes chirurgicaux ou par l’utilisation de certains traitements immunosuppresseurs dont les corticoïdes ou les traitements ciblés. Les données relatives au risque d’infection ostéoarticulaire restent pour l’instant peu nombreuses et limités aux anti-TNF-α. Bien qu’un surrisque d’infection ostéoarticulaire sur articulation native ou sur prothèse articulaire sous traitement biologique ciblé soit rapporté dans différents registres, celui-ci apparaît comme modéré, inférieur aux infections respiratoires, cutanées et urinaires. Ce risque d’infection ostéoarticulaire est également stable au cours du temps, similaire à celui décrit avant l’ère des biothérapies. Par ailleurs, ce surrisque doit être mis en balance avec celui des corticoïdes, souvent nécessaires pour contrôler les poussées induites par la suspension de l’agent biologique. Le Staphylococcus aureus reste le microorganisme le plus fréquemment retrouvé, mais certaines espèces, habituellement rarement mises en cause dans les infections articulaires peuvent être impliquées et doivent être évoquées chez ces patients. L’absence de signes généraux et/ou de syndrome inflammatoire biologique ne doit pas faire éliminer l’infection chez ces patients sous traitements ciblés, et peuvent conduire à proposer certains examens comme une biopsie synoviale. Plusieurs questions restent pour l’instant sans réponse, notamment le poids du traitement ciblé dans le surrisque d’infection ostéoarticulaire par rapport aux autres facteurs de risques, notamment l’âge, la maladie articulaire sous-jacente ou la corticothérapie.
Les infections ostéo-articulaires (IOA) regroupent différentes pathologies d’une grande hétérogénéité : infections aiguës, chronique, sur matériel, infection sur articulation native, ostéomyélite, atteinte de l’os cortical ou médullaire, pied diabétique… De manière schématique, on peut distinguer : 1) Les infections aiguës qui ne posent pas de problème diagnostique et impliquent le plus souvent Staphylococcus aureus. Il s’agit d’infection, cliniquement, bruyantes (fièvre importante, douleur aiguë±impotence fonctionnelle sévère, rougeur, chaleur et œdème localisé au niveau de l’articulation infectée). 2) Les infections chroniques qui surviennent le plus souvent sur matériel ne sont en règle générale pas des urgences thérapeutiques. La seule urgence est diagnostique car la prise en charge associera une antibiothérapie prolongée (12semaines) ciblée sur la bactérie identifiée et un geste chirurgical. Les IOA sont très rarement associées à des signes de gravité systémiques. Le score quick SOFA (qSOFA), utilisable au lit du malade comprant les items suivants : fréquence respiratoire≥22/min, présence d’un trouble des fonctions supérieures, pression artérielle systolique≤100mmHg. Lorsque qSOFA≥2, la prise en charge en réanimation est indiquée. Dans la plupart des cas, les IOA sont des infections engageant uniquement le pronostic fonctionnel et pour lesquelles, le risque de dysfonction d’organe engageant le pronostic vital, i.e le risque de sepsis, est faible. Les IOA bactériémiantes ne représentent que 20 % des cas. En cas de sepsis, l’antibiothérapie probabiliste devra être efficace vis-à-vis des bactéries à cocci Gram positif au vu de leur fréquence. Les staphylocoques dorés producteurs de leucocidine de Panto-Valentine sont responsables d’IOA sévères nécessitant une prise en charge médico-chirurgicale agressive adaptée et précoce.
Aucun germe n’est identifié dans près de 20 % des arthrites septiques (AS). Certaines études montrent que les AS avec ou sans germe identifié sont identiques et doivent être traitées de la même façon alors que d’autres suggèrent que si les caractéristiques cliniques sont identiques, le pronostic des AS sans germe est meilleur et que ce groupe est contaminé par des arthrites non septiques. L’absence de germe identifié peut être due à une antibiothérapie préalable, à un germe fragile difficile à cultiver ou au fait que l’arthrite n’est pas septique. Les arthrites microcristallines sont la cause la plus fréquente d’arthrite aiguë mais elles peuvent favoriser une AS. Polyarthrite rhumatoïde et spondyloarthrite sont les causes les plus fréquentes d’arthrite pseudo-septique mais beaucoup d’autres étiologies rares sont possibles. Il n’existe aucun moyen fiable pour différencier arthrite septique et non septique quand les recherches bactériologiques sont négatives. La qualité de l’enquête bactériologique avant toute antibiothérapie reste le meilleur moyen de limiter la fréquence des AS sans germe identifié.
