Los traumatismos de la columna vertebral suelen formar parte de los traumatismos graves. Requieren un manejo especializado. La evaluación tiene por objeto definir el nivel de la lesión y las estructuras afectadas, ya sean osteoarticulares o neurológicas. Es tanto clínica como paraclínica, sobre todo con una tomografía computarizada para confirmar el daño morfológico y evaluar las lesiones asociadas. Ante la sospecha de lesión raquídea, es necesario inmovilizar el eje cabeza-cuello-tronco. En los casos en que sea necesaria una descompresión quirúrgica de la médula espinal, ésta debe realizarse lo antes posible y, en el mejor de los casos, en las primeras 24 horas. Además del tratamiento quirúrgico, el tratamiento médico consiste en controlar los factores secundarios de la lesión medular optimizando la presión de perfusión medular, la glucemia o la oxigenación. Para reducir la discapacidad, es esencial una estrategia de rehabilitación desde el principio, incluso si el paciente está siendo manejado en una unidad de cuidados intensivos.
El dolor crónico posquirúrgico (DCPQ) se define por una duración superior a 3 meses. Dependiendo del estudio, su incidencia varía del 3,3% al 30% a los 12 meses. Pueden dividirse en tres grupos: el grupo en el que normalmente hay poco o ningún dolor preoperatorio, a menudo asociado a lesiones nerviosas; el grupo en el que el dolor es preexistente en el momento de la cirugía, con frecuencia asociado a un mecanismo de inflamación con sus propias repercusiones psicológicas; y un grupo mixto en el que el dolor puede ser preexistente pero se exacerba en el postoperatorio, y cuyo mecanismo combina exceso de nocicepción, inflamación y dolor neuropático. Los diversos factores predictivos preoperatorios son el dolor preoperatorio, el consumo de opiáceos, la ansiedad, el catastrofismo, los antecedentes de cirugía, la existencia de dolor neuropático, etc. La investigación de los factores genéticos aún no es una práctica habitual, pero es posible realizar una fenotipificación familiar. El manejo preoperatorio se considera en el contexto de una mejor recuperación en cirugía, lo que demuestra la importancia del ñqnejo multidisciplinario. En la fase operatoria, la prevención quirúrgica es esencial para reducir la incidencia del DCPQ. En cuanto a la anestesia, la prevención farmacológica abarca la ketamina, la gabapentina, la analgesia local y locorregional, la lidocaína intravenosa, la dexametasona y los α2-agonistas. En el postoperatorio inmediato se analiza, a partir de ejemplos prácticos, la gestión de los opiáceos y otros analgésicos prescritos en el preoperatorio. La Sociedad Francesa de Anestesia y Cuidados Intensivos (Société française d'anesthésie-réanimation) recuerda el principio de la analgesia multimodal basada en analgésicos, antiinflamatorios, antihiperalgésicos y anestesia locorregional (catéter perineural y sus coadyuvantes). Por último, es esencial anticipar el alta de los pacientes y proporcionarles un seguimiento analgésico y psicológico adecuado en su domicilio. La creación de unidades y consultas especializadas en el manejo del dolor perioperatorio parece esencial para el tratamiento personalizado de estos pacientes recién operados.
Los opiáceos se utilizan como analgésicos para el dolor agudo y crónico. Su acción está mediada por una interacción con cuatro receptores específicos. La biología molecular, la fisiología de la nocicepción y la genética han permitido afinar la comprensión de la interacción entre los opiáceos y los sistemas nerviosos central y periférico, y aclarar el impacto del polimorfismo genético. La farmacología clásica permite clasificar los distintos opiáceos en función de la naturaleza de su interacción con los receptores. Las nuevas moléculas de opiáceos son escasas. En cambio, se han desarrollado nuevas vías de administración, como la transmucosa sublingual, la transcutánea pasiva y la iontoforesis. La acción común de todos los opiáceos sobre el sistema nervioso central expone a los pacientes a un efecto sedante, un efecto depresor respiratorio, una acción psicoafectiva e hiperalgesia. Otros efectos secundarios son náuseas y vómitos, estreñimiento, retención urinaria, broncoconstricción y depresión de la tos. Los antagonistas de acción periférica ofrecen una acción preventiva contra los efectos digestivos. El uso mucho más extendido de opiáceos a largo plazo está provocando un aumento del consumo inadecuado. Los opiáceos siguen siendo una familia de analgésicos de referencia utilizados en anestesia y en el tratamiento del dolor agudo y crónico.
La anestesia locorregional (ALR) se ha desarrollado en los últimos 20 años principalmente como resultado de la mayor eficacia y seguridad que ofrece la ultrasonografía (ecografía). La enseñanza de la ALR se ha generalizado y se ofrecen numerosos cursos de formación para anestesistas. La nueva dirección que habrá que tomar en los próximos diez años consistirá en considerar la ALR no como un fin en sí misma, sino como un medio para optimizar el itinerario del paciente. Con este objetivo tienden a desarrollarse cada vez más las ALR distales, para preservar la función motora y favorecer la autonomía del paciente desde que sale del quirófano, tanto para los miembros superiores como para los inferiores. A lo largo de este artículo se abordarán de forma sucesiva la anatomía, los bloqueos proximales del miembro superior descritos clásicamente mediante ecografía (eco), los bloqueos distales y las nuevas técnicas menos utilizadas.
La anestesia en cirugía cardíaca ha evolucionado mucho en los últimos años, lo que permite tratar mejor a los pacientes de alto riesgo y reducir la duración de la estancia hospitalaria. Esta revisión destaca las prácticas actuales y los avances en el ámbito de la atención perioperatoria en cirugía cardíaca. En particular, abarca la evaluación preoperatoria, que permite estratificar los riesgos y preparar a los pacientes de forma óptima, así como las estrategias de control peroperatorio, incluida la monitorización hemodinámica, la anestesia adecuada y las precauciones específicas para procedimientos complejos como la cirugía valvular y los procedimientos endovasculares. La revisión también explora las complicaciones habituales tras la cirugía cardíaca, como la insuficiencia circulatoria, la fibrilación auricular y la insuficiencia renal aguda, y detalla las estrategias de prevención y tratamiento para minimizar su impacto en los pacientes.
El equipo de anestesia hace referencia a todos los dispositivos agrupados en una única estación móvil para garantizar la administración de gases médicos y anestésicos y la seguridad del paciente. Por este motivo, la composición de los dispositivos actuales está normalizada según las recomendaciones dadas a los fabricantes en virtud de una norma ISO (ISO 80601-2-13). Un equipo de anestesia completo, también conocido como estación de anestesia, combina un sistema de suministro de gas fresco, uno o más circuitos anestésicos, un ventilador, normalmente con un sistema anticontaminación, así como monitores de vigilancia equipados con alarmas ajustables que pueden temporizarse pero no inhibirse, y un sistema de aspiración reservado para uso anestésico. Está equipado con un sistema de absorción de dióxido de carbono que permite reutilizar los gases espirados, reduciendo el consumo de gases médicos y anestésicos. Se añaden al dispositivo sistemas de administración de agentes por inhalación. La estación de anestesia debe estar diseñada para permitir la administración manual de oxígeno en todas las circunstancias. En los dispositivos que gestionan electrónicamente el suministro de gas, la seguridad del suministro de oxígeno depende no sólo de la presión de suministro, sino también de la alimentación eléctrica. Por lo tanto, es esencial contar con un suministro mecánico de oxígeno y una batería de reserva. Estos componentes cumplen las condiciones de seguridad recomendadas por la Sociedad Francesa de Anestesia y Reanimación (SFAR). En los últimos años se han producido importantes avances tecnológicos en los respiradores, los medidores de flujo, los sistemas de vaporización de gases anestésicos y los programas informáticos de control electrónico. Estos avances permiten ajustar con mayor precisión los flujos mínimos de gas fresco y optimizar automáticamente el suministro de vapores anestésicos para obtener una concentración al final de la espiración. Todos los anestesistas deben conocer los principios físicos de funcionamiento de los equipos que utilizan, para poder utilizarlos de la mejor manera posible y analizar rápidamente cualquier avería. El objetivo de este artículo es explicar los principios de funcionamiento de los componentes de un equipo de anestesia y las comprobaciones esenciales que deben realizarse antes de utilizarlo.
La hipnosis médica ocupa un lugar cada vez más importante en el ámbito de la anestesia y el quirófano. La investigación sobre esta práctica es cada vez más sólida y específica. Los avances en las tecnologías de neuroimagen funcional han permitido definir mejor la hipnosis y dilucidar sus mecanismos, sobre todo en lo que respecta a su acción sobre el dolor. Esto le ha valido la confianza de los profesionales sanitarios y del público, su validez científica y la expansión de sus aplicaciones. En todas sus formas, desde la simple comunicación terapéutica hasta la hipnosis formal, sus beneficios pueden apreciarse en todas las fases del tratamiento perioperatorio. Mejora la calidad de la relación entre médico y paciente desde el preoperatorio y calma la ansiedad asociada a esta fase. Sorprende a los equipos de quirófano por el ambiente de calma que crea. Ayuda a adultos y niños a tolerar intervenciones menores sin dolor. Previene las náuseas y los vómitos postoperatorios, contribuye a la analgesia y la ansiólisis, mejora la rehabilitación postoperatoria y aumenta la experiencia del paciente como «actor» de sus propios cuidados. No tiene efectos adversos destacables, pero su aplicación correcta y ética tiene unos límites que garantizan un mayor éxito. La hipnosis sigue siendo un enfoque complementario del arsenal terapéutico del anestesista. Cada profesional sanitario aporta su propia interpretación de la hipnosis, basada en su propia formación y experiencia, a un enfoque que completa su propia práctica. La formación universitaria cualificada, la supervisión educativa y la experiencia práctica son esenciales si se quiere aplicar la hipnosis terapéutica de forma segura y adecuada en el marco del tratamiento perioperatorio global de los pacientes.
Cada año, en Francia, se hospitalizan casi 150.000 pacientes por enfermedades cerebrovasculares. Los accidentes cerebrovasculares (ACV) representan la primera causa de mortalidad en las mujeres y la tercera en los varones. Su origen es isquémico en el 85% de los casos y se relaciona con una patología vascular de los troncos supraaórticos en el 20% de los casos, tomando en conjunto todas las edades. Las estenosis u oclusiones de la arteria carótida interna representan aproximadamente el 8% de los ACV. En este contexto, la endarterectomía carotídea es una de las intervenciones vasculares más realizadas. En algunos pacientes seleccionados adecuadamente, la endarterectomía carotídea podría reducir el riesgo relativo de ACV en casi 50% en comparación con el tratamiento médico exclusivo. Su realización implica un doble desafío: el relacionado con la particularidad del procedimiento quirúrgico, que precisa un pinzamiento carotídeo con las consecuencias resultantes, y el relacionado con las frecuentes pluripatologías vasculares de los pacientes. El doble reto del tratamiento perioperatorio consiste por una parte en considerar el balance beneficio/riesgo que permite seleccionar a los pacientes candidatos a una cirugía que en sí misma implica una significativa morbimortalidad neurológica y cardiovascular y, por otra parte, en optimizar las condiciones de transporte de oxígeno y proteger el cerebro y el corazón durante la fase de la cirugía. La anestesia locorregional (ALR) ha adquirido un lugar cada vez mayor en esta indicación quirúrgica que tradicionalmente se realizaba bajo anestesia general. Incluso hoy en día, la elección de la técnica óptima de anestesia sigue dependiendo de los centros y de los equipos sin que los datos recientes de la literatura permitan zanjar esta cuestión. Sin embargo, la ALR presenta la ventaja de una monitorización cerebral simple y continua. Es preciso detectar precozmente las complicaciones postoperatorias para que se pueda establecer un tratamiento urgente.
El desarrollo de una infección en un paciente de reanimación es un factor de gravedad asociado a un aumento de la mortalidad. El retraso en la administración de un tratamiento antibiótico eficaz es un factor de mal pronóstico. Una infección con deterioro clínico rápido, una amenaza a corto plazo para el pronóstico vital, los factores de riesgo, determinados focos infecciosos o la aparición de una insuficiencia multiorgánica son indicaciones para un tratamiento antibiótico probabilista de urgencia. La antibioticoterapia probabilista debe tener en cuenta las bacterias habituales y la ecología de las resistencias locales. El tratamiento debe ser de rápida acción, ya que una antibioticoterapia probabilista inadecuada o tardía se asocia a un exceso de mortalidad. La elección terapéutica está guiada por la observación directa de las muestras obtenidas para el estudio bacteriológico. Los elementos vinculados al paciente y a su entorno permiten dirigir la antibioticoterapia probabilista hacia una flora bacteriana de tipo comunitario o nosocomial. El riesgo de bacterias multirresistentes aumenta de forma considerable en caso de infección nosocomial. El interés de la asociación de antibióticos es esencialmente la ampliación del espectro antibacteriano. La farmacocinética de los antibióticos en los pacientes en reanimación sufre grandes alteraciones, lo que justifica el uso de dosis elevadas para obtener concentraciones eficaces en el lugar de la infección y una vigilancia de las concentraciones plasmáticas de antibióticos. Una vez que se dispone de los resultados bacteriológicos, es indispensable utilizar la antibioticoterapia eficaz más simple posible. Se presentan aquí las recomendaciones recientes para las infecciones más frecuentes en reanimación.
La sepsis es una infección sistémica grave caracterizada por una respuesta excesiva del organismo a una infección. Su incidencia mundial, estimada en 45-50 millones de casos al año, va en aumento, y es responsable de casi 11 millones de muertes. La sepsis se define como una o más disfunciones orgánicas potencialmente mortales resultantes de una respuesta inadecuada del huésped a la infección. El shock séptico, la forma más grave y mortal de sepsis, se define como la sepsis asociada a una hipotensión que requiere el uso de vasopresores y a hiperlactacidemia. Existen varias fases críticas en el tratamiento de la sepsis. En la fase aguda, el tratamiento rápido es crucial, incluyendo la optimización hemodinámica y la reducción del inóculo (terapia antibiótica y control de la fuente de infección). El objetivo de la optimización hemodinámica es mejorar la perfusión tisular, administrando soluciones cristaloides y vasopresores (noradrenalina) para mantener la presión arterial media (PAM) por encima de 65 mmHg. En un segundo tiempo, la optimización hemodinámica se basa en la monitorización del gasto cardíaco y la perfusión de los órganos. La corticoterapia se utiliza para los pacientes más vasopléjicos, reduciendo la duración del shock y la ventilación mecánica. El control térmico también es crucial. El tratamiento de la fiebre mediante enfriamiento externo puede mejorar el pronóstico al reducir la dosis de catecolaminas necesaria.
El acceso venoso es un proceso asistencial rutinario y fundamental de la atención a los niños en cuidados convencionales, en quirófano o en cuidados críticos. Permite la administración intravenosa de fármacos cuando es necesario. En pediatría, este procedimiento puede complicarse rápidamente y asociarse a cierta morbilidad. Un buen conocimiento de las diferentes técnicas (acceso venoso periférico o central), sus indicaciones y alternativas permite realizar una elección eficaz para cada paciente en función de su situación patológica. Además, la elaboración de protocolos de inserción, vigilancia, mantenimiento y manejo de las complicaciones en cada sector o centro asistencial, así como su difusión y formación periódica, contribuirán a limitar la incidencia de las complicaciones inherentes a la utilización de estos accesos venosos. El objetivo final es establecer una auténtica estrategia de preservación vascular.
La creciente disponibilidad de la ecografía en cuidados críticos ha permitido desarrollar nuevos enfoques rápidos, dinámicos, no invasivos y reproducibles para explorar la pleura y el pulmón. Así pues, la ecografía en el punto de atención (POCUS) está cada vez más extendida, y hace tiempo que estas técnicas han sido adoptadas no sólo por los especialistas en radiología. Por el contrario, ya sea en anestesia o en cuidados intensivos, ahora deben ser dominadas por todos los clínicos, lo que las convierte en una herramienta que puede utilizarse a diario, reduciendo a veces a la mitad la necesidad de recurrir a otras modalidades de diagnóstico por imagen. Al añadir la ecografía pleuropulmonar al enfoque diagnóstico habitual del médico, también es posible acelerar de forma considerable la derivación y el manejo de los pacientes. Su uso es ahora objeto de la publicación de recomendaciones. Este artículo explica los principios de la ecografía pleuropulmonar, la semiología específica de esta técnica y su aplicación en anestesia y cuidados intensivos en adultos.
El número de lesiones suprarrenales diagnosticadas y resecadas ha aumentado en los últimos años. Los progresos en los medios diagnósticos y terapéuticos han permitido una reducción de la morbilidad y de la mortalidad asociadas a estas patologías. El acceso laparoscópico se recomienda como primera elección. Desde el punto de vista anestésico, el principal desafío de la cirugía de las glándulas suprarrenales se relaciona con los tumores secretores y los síndromes endocrinológicos que los acompañan. Entre estos síndromes, se encuentra el síndrome de Cushing (secreción excesiva de glucocorticoides), el hiperaldosteronismo (secreción excesiva de mineralocorticoides) y el feocromocitoma (secreción excesiva de catecolaminas). De ellos, el feocromocitoma merece especial mención por las consecuencias hemodinámicas importantes que pueden aparecer en todas las etapas de su tratamiento. En este artículo se presentan los aspectos esenciales de la anatomía y de la fisiología de las glándulas suprarrenales. Se destacan los aspectos importantes para la anestesia durante las diferentes etapas del tratamiento médico y quirúrgico de las diferentes patologías suprarrenales, centrándose en los tres síndromes endocrinos mencionados previamente.
Existe un interés creciente por el uso de anestésicos volátiles como el isoflurano y el sevoflurano para la sedación en cuidados intensivos. Estos agentes de acción y eliminación rápidas proporcionan una sedación de leve a profunda, que se ajusta bien a los protocolos actuales de analgesia-sedación y puede facilitarse midiendo la fracción exhalada del anestésico. La administración se realiza mediante dispositivos específicos, que reciclan el 90% de los agentes exhalados para el siguiente ciclo respiratorio, y el resto es captado por sistemas especiales. El sevoflurano se utiliza en la mayoría de los países, pero el isoflurano ha sido recientemente aprobado en muchos países para la sedación de pacientes adultos que reciben ventilación mecánica invasiva en cuidados críticos. En la actualidad, las principales indicaciones para el uso de halogenados en cuidados intensivos son el fracaso de la sedación intravenosa, el asma o el broncoespasmo graves, el estado epiléptico refractario o el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). Las contraindicaciones incluyen a los pacientes con antecedentes de hipertermia maligna, sensibilidad a los agentes volátiles o riesgo de aumento de la presión intracraneal. El uso de halogenados para la sedación en la unidad de cuidados intensivos se ha asociado a tiempos de recuperación y extubación más cortos que con midazolam o propofol. Sin embargo, esta estrategia de sedación requiere un equipamiento específico y una formación especializada. No existe riesgo de exposición para el personal sanitario si se utiliza de forma adecuada, lo que debe integrarse en las medidas actuales para reducir el impacto ambiental. Aún es necesario realizar investigaciones y evaluaciones médico-económicas para aclarar el valor clínico de los halogenados como estrategia de sedación de primera línea o en determinadas circunstancias patológicas, como el SDRA o el paro cardíaco recuperado.
El riesgo perioperatorio de complicaciones, en especial respiratorias, es particularmente alto en los pacientes con obesidad. Durante la consulta preanestésica, se debe detectar a los pacientes con obesidad que presenten un síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño, para lo que se usan cuestionarios como las escalas Stop-Bang o de Epworth. El diagnóstico se establece por polisomnografía o, más simplemente, por poligrafía ventilatoria. En estas situaciones, las complicaciones postoperatorias se limitan por la continuación o la instauración de una presión positiva continua o de ventilación no invasiva, según los casos. Durante la intervención, es primordial dar prioridad a la anestesia locorregional frente a la anestesia general, anticipar una ventilación con mascarilla y una intubación potencialmente difícil, así como reducir las dosis de sedantes y de morfínicos. La ventilación peroperatoria debe ser una ventilación protectora, basada en una preoxigenación con presión positiva en posición dorsal inclinada hacia adelante, pequeños volúmenes corrientes, una presión espiratoria positiva y maniobras de reclutamiento prudentes y frecuentes. Esta optimización del tratamiento se continúa en el postoperatorio, con una extubación en posición semisentada o lateral, la prevención de las complicaciones tromboembólicas venosas, la monitorización estrecha de los eventos respiratorios y la continuación o instauración precoz de una presión positiva continua o ventilación no invasiva, de forma profiláctica o curativa si aparece una insuficiencia respiratoria aguda. En caso de síndrome de dificultad respiratoria aguda, se da prioridad a unos ajustes del ventilador individualizados, así como al decúbito prono, que es particularmente eficaz. Antes de la posible extubación, se puede realizar una prueba de retirada con una pieza en T o con ventilador con la presión espiratoria positiva y la ayuda inspiratoria ajustadas a 0.
Las candidiasis invasivas (CI) son infecciones graves, en su mayoría nosocomiales, que se presentan sobre todo en grupos de pacientes de riesgo con comorbilidades. Incluyen la candidemia y la candidiasis profunda (con afectación orgánica asociada). Las CI son, con mucho, las infecciones fúngicas invasivas (IFI) más frecuentes, y su incidencia va en aumento. Debido a la frecuencia y gravedad de estas enfermedades y a la identificación de factores de riesgo asociados a su aparición, han surgido varias estrategias de tratamiento profiláctico, preventivo o probabilista. Estas estrategias se justifican por la dificultad y el retraso en el diagnóstico que imponen una exploración física deficiente y unas pruebas de laboratorio imperfectas. Las recomendaciones, ayudadas por los avances en las técnicas diagnósticas y la aparición de biomarcadores como el β-D-glucano (BDG), han intentado estandarizar el diagnóstico y el tratamiento de estas infecciones. La elección del tratamiento de primera línea para la CI ha evolucionado mucho en las últimas décadas como consecuencia de los cambios en la epidemiología micológica de Candida y en la aparición de nuevos antifúngicos. Las equinocandinas, con la caspofungina a la cabeza, se han convertido en el tratamiento estándar, aunque es posible que en el futuro se introduzcan algunas optimizaciones en la posología. La actitud terapéutica consiste en combinar el tratamiento antiinfeccioso con la investigación de las puertas de entrada y las infecciones secundarias, sobre todo en caso de candidemia. La candidiasis profunda puede requerir un tratamiento específico en función del órgano afectado. A pesar de los cambios recientes, la mortalidad relacionada con la CI (casi el 47%) sigue siendo un verdadero reto diagnóstico y terapéutico. La estandarización del abordaje, las estrategias de tratamiento, los avances diagnósticos y el desarrollo de nuevos antifúngicos sugieren que hay margen de mejora en el pronóstico de la CI, aunque esto debe equilibrarse con la aparición de especies resistentes.
La clase terapéutica de los agentes halogenados que se utilizan en anestesia engloba el halotano, el enflurano, el isoflurano, el sevoflurano y el desflurano. El desflurano y el sevoflurano son menos solubles en los tejidos, su cinética es más rápida, son más manejables y se toleran mejor por el sistema cardiovascular. Estos dos últimos son los halogenados que se utilizan actualmente en Francia. El sevoflurano, menos irritante, se puede utilizar para la inducción con mascarilla. Las diferencias farmacodinámicas entre estos dos agentes son modestas y su toxicidad se puede considerar casi nula, incluso en el caso del sevoflurano, a pesar de su degradación en compuesto A por las bases fuertes contenidas en la cal sodada. Sin embargo, los halogenados se han implicado en trastornos de las adquisiciones cognitivas en niños. Estos agentes tienen un fuerte impacto ambiental, pero que parece comparable al de los anestésicos intravenosos. Este impacto ambiental es más elevado con el desflurano, lo que limita su uso por la comunidad de anestesiólogos-reanimadores. Por lo tanto, los agentes halogenados deben utilizare prioritariamente en circuito cerrado, con un flujo de gas fresco lo más reducido posible. Las estaciones de anestesia actuales controlan la administración de los halogenados según un objetivo de concentración, lo que permite reducir la carga de trabajo y el consumo de agentes halogenados.
La insuficiencia hepática aguda (IHA) se define como un episodio agudo de disfunción hepática causado por agentes tóxicos o infecciosos, que se produce en ausencia de una hepatopatía subyacente. Se trata de una enfermedad poco frecuente pero potencialmente mortal. El conocimiento específico de su etiología, fisiopatología y consecuencias es necesario para el tratamiento precoz y óptimo de los pacientes con insuficiencia hepática aguda. En el caso de Francia, por ejemplo, en la etiología de la insuficiencia hepática aguda predominan las causas tóxicas, en particular el paracetamol. Las causas virales, que ocupan el primer lugar en los países en vías de desarrollo, quedan relegadas a un tercer lugar, por detrás de las causas desconocidas. El pronóstico espontáneo de la insuficiencia hepática aguda es grave. Sin embargo, varía en función de la causa del daño. La insuficiencia hepática aguda genera un síndrome inflamatorio sistémico intenso y una insuficiencia multiorgánica que afectan, entre otros, a los riñones, los pulmones, el sistema cardiovascular y el cerebro. Estas insuficiencias son responsables en gran medida del pronóstico. El edema cerebral con hipertensión intracraneal puede ocupar un lugar central y conducir a la muerte por hernia cerebral. En este contexto, su búsqueda minuciosa debe ser regular y sistemática. El trasplante hepático de urgencia ha transformado el pronóstico de esta enfermedad. La supervivencia a 1 año tras un trasplante por insuficiencia hepática aguda supera actualmente el 70%. Una vez realizado un diagnóstico positivo, el tratamiento de la IHA requerirá una rápida documentación de la causa de la insuficiencia hepática, con el fin de administrar un posible tratamiento específico y determinar el pronóstico espontáneo. La insuficiencia multiorgánica se trata de acuerdo con las recomendaciones estándar de cuidados intensivos y neurorreanimación. El recurso al trasplante hepático se guía por el uso de escalas pronósticas específicas y requiere el asesoramiento especializado de centros expertos con una unidad de trasplante hepático.
El tratamiento de los adenomas hipofisarios intraselares es la cirugía de la hipófisis por vía transesfenoidal. Esta vía de acceso respeta las vías ópticas y permite la adenomectomía selectiva con conservación de una función adenohipofisaria normal. La técnica quirúrgica por vía endoscópica se ha generalizado en los últimos años. Las manifestaciones clínicas de los adenomas hipofisarios dependen de la existencia o no de un síndrome tumoral y de la hipersecreción hormonal. La sustitución hormonal perioperatoria se ha simplificado y sus modalidades difieren en función del estado endocrino. La intervención es breve y se realiza en posición semisentada. La dificultad del tratamiento de las vías aéreas domina el período peroperatorio en los pacientes con acromegalia. Las complicaciones son infrecuentes y son principalmente de tipo metabólico (diabetes insípida).
Las infecciones neuromeníngeas constituyen una urgencia terapéutica. Potencialmente mortales y con graves secuelas neurológicas, estas afecciones deben sospecharse en presencia de síntomas sugestivos. El diagnóstico de la meningoencefalitis, al igual que el de la supuración intracraneal (absceso o empiema), se basa en argumentos clínicos, radiológicos y microbiológicos (análisis del líquido cefalorraquídeo o de muestras peroperatorias). La búsqueda de seropositividad para el virus de la inmunodeficiencia humana debe ser sistemática y, en su caso, la investigación etiológica debe ampliarse a los agentes patógenos oportunistas. La mayoría de las encefalitis infecciosas son virales, mientras que las supuraciones son principalmente bacterianas. En caso de encefalitis, debe sospecharse de forma sistemática la presencia de herpes, listeriosis y tuberculosis. El tratamiento empírico del herpes, de la listeriosis y, en presencia de factores de riesgo, de la tuberculosis debe instaurarse lo antes posible. El plazo de introducción del aciclovir determina el pronóstico de la meningoencefalitis herpética y representa una urgencia absoluta. En caso de supuración intracraneal, la búsqueda de la puerta de entrada y su erradicación forman parte integrante del proceso de diagnóstico. Una vez tomadas las muestras microbiológicas, debe instaurarse una antibioticoterapia probabilista de amplio espectro, guiada por los gérmenes sospechosos. Las infecciones neuromeníngeas pueden complicarse con edema cerebral, efecto de masa, accidentes cerebrovasculares (tromboflebitis, vasculitis), hidrocefalia, fistulización ventricular cerebral y epilepsia. Cualquier cambio en los síntomas debe hacer pensar en la posibilidad de estas complicaciones y conducir a su detección y tratamiento específico. La colaboración multidisciplinaria (neurólogo, neurocirujano, radiólogo, reanimador, especialista en enfermedades infecciosas) es fundamental para el tratamiento de estas afecciones. Este artículo aborda las meningoencefalitis agudas de origen infeccioso y las supuraciones intracraneales en adultos, centrándose en las causas más frecuentes y en las que requieren un tratamiento específico. La meningitis bacteriana sin encefalitis no se trata aquí.
