A causa della sua posizione prominente e anteriore, il viso è particolarmente esposto ai traumi. La gestione di un trauma facciale inizia con la ricerca e il trattamento di un eventuale distress vitale: controllo delle emorragie, liberazione delle vie aeree superiori e ricerca e trattamento di una lesione neurochirurgica associata. Segue un esame clinico sistematico, integrato se necessario da un bilancio radiologico, il più delle volte una TC. Il trattamento specifico delle lesioni ha un duplice obiettivo: la riabilitazione funzionale e la riabilitazione estetica. Dopo una revisione dei concetti anatomici e biomeccanici, sono delineati i principi fondamentali della gestione del trauma facciale: esame clinico, bilancio radiologico, mezzi terapeutici e indicazioni.
Le cavità nasali occupano la parte centrale del viso. Sono separate in due da una parete osteocartilaginea comune (il setto nasale) situata approssimativamente sul piano sagittale mediano. Si aprono anteriormente nel vestibolo nasale attraverso l'orifizio piriforme e comunicano posteriormente con il rinofaringe attraverso la coana. Sono separate dal livello anteriore della base cranica dalla lamina cribrosa dell'etmoide e dalla cavità orale dal palato duro. La lamina orbitaria dell'etmoide separa la massa laterale dell'etmoide dalla cavità orbitaria. La parete laterale della cavità nasale presenta in genere tre turbinati nasali, all'esterno dei quali si trovano tre meati nasali dove drenano strutture annesse alle cavità nasali: il dotto lacrimonasale a livello del meato inferiore, i seni frontale e mascellare e le cellule etmoidali a livello dei meati nasali medio e superiore e il seno sfenoidale che drena nel recesso sfenoetmoidale situato sopra e dietro la coda del turbinato superiore. Le due arterie principali della cavità nasale sono l'arteria sfenopalatina e l'arteria etmoidale anteriore, mentre la vena di drenaggio principale è la vena sfenopalatina. I vasi linfatici drenano all'indietro nei linfonodi latero- e retrofaringei, nonché nei linfonodi dei gruppi IIa e IIb. L'innervazione delle cavità nasali comprende elementi sensoriali per l'olfatto (filamenti nervosi del nervo olfattivo [I] che attraversano la lamina cribrosa dell'etmoide), un'innervazione somatosensitiva da parte dei rami nervosi dei nervi oftalmico (V1) e mascellare (V2) e un'innervazione vegetativa, in particolare parasimpatica, che segue le vie nervose dei rami dei nervi oftalmico e mascellare.
L'ototossicità (etimologicamente "tossicità per l'orecchio") deriva dagli effetti indesiderati di vari agenti sul sistema uditivo e vestibolare, con conseguente alterazione delle funzioni uditive e/o vestibolari. Questa patologia ha un impatto considerevole sui pazienti, incidendo sulla loro capacità di comunicare, sull'interazione sociale e sulla qualità di vita globale. Gli antibiotici aminoglicosidi e gli agenti chemioterapici a base di platino sono tra i principali responsabili. Anche altri farmaci, come alcuni agenti topici, tra cui preparati antibatterici, antimicotici e antisettici, sono coinvolti, soprattutto se raggiungono l'orecchio medio o interno attraverso una membrana timpanica perforata. I salicilati, comuni nei farmaci antinfiammatori, possono causare effetti ototossici reversibili come acufeni e perdita uditiva, soprattutto a dosi elevate. Anche la radioterapia, in particolare quella in prossimità dell'orecchio per i cancri della testa e del collo, presenta un rischio di ototossicità. Di conseguenza, un attento monitoraggio è fondamentale per i pazienti sottoposti a trattamenti ototossici. Si raccomanda di effettuare valutazioni regolari dell'udito per individuare precocemente eventuali disturbi uditivi, in modo da poter intervenire in modo appropriato per ridurre al minimo i danni. È importante informare i pazienti sui rischi e sui sintomi dell'ototossicità. Le persone sotto trattamento devono essere informate sui segni di perdita uditiva o di disturbi dell'equilibrio e incoraggiate a segnalare immediatamente questi sintomi. Questo approccio proattivo è vitale per preservare la funzione uditiva e la qualità di vita dei pazienti. Inoltre, lo sviluppo di terapie più mirate con effetti ototossici ridotti è un obiettivo importante della ricerca contemporanea, con lo scopo al tempo stesso di ottimizzare le cure proteggendo la salute uditiva, di migliorare la gestione dell'ototossicità e di ridurne l'impatto.
L'otite sieromucosa (OSM) è considerata una patologia rara nell'adulto. Tuttavia, è un motivo frequente di visita. La sua comparsa deve portare a ricercare una patologia sottostante, soprattutto se l'OSM è monolaterale. L'anamnesi è fondamentale, in particolare la ricerca di precedenti o di fattori favorenti. L'otoscopia consente di formulare la diagnosi osservando un versamento retrotimpanico. Il resto dell'esame clinico ricerca un'infezione nasosinusale, anche se l'endoscopia delle fosse nasali si dedica a escludere in primo luogo un'ostruzione tumorale rinofaringea. L'audiometria rileva una sordità di trasmissione o mista e il timpanogramma è il più delle volte piatto, riflettendo una diminuzione della compliance del sistema timpano-ossiculare. Il carattere monolaterale, che non recede con il trattamento medico, è un segnale di allarme e deve portare a realizzare un bilancio di diagnostica per immagini per escludere le diagnosi differenziali. Il trattamento medico empirico è controverso. In caso di insuccesso del trattamento medico ben condotto, si discute il posizionamento di aeratori transtimpanici, a seconda dell'audiometria e del disagio provato dal paziente. È necessaria una gestione adeguata di questa patologia per evitare la formazione di tasche di retrazione che potrebbero evolvere in otite colesteatomatosa cronica.
Le compromissioni centrali dell'udito comprendono sia le sordità centrali dovute a lesioni cortico-sotto-corticali sia i disturbi dell'udito meno marcati, più controversi e meno noti, come le lesioni uditive del bambino rivelate da disturbi di apprendimento (auditory processing disorder), le sordità nascoste o la presbiacusia con coinvolgimento centrale. La diagnosi di questi disturbi è delicata e si basa su molteplici test, sia soggettivi che elettrofisiologici. L'interesse di tali test è duplice: l'identificazione precoce della patologia, che può essere reversibile, soprattutto nel bambino, e l'individuazione della sede della lesione. Le eziologie sono numerose e comprendono lesioni ischemiche, emorragiche, tumorali, infettive, degenerative e iatrogene. L'esplorazione oggettiva può essere aiutata dall'elettrofisiologia. Queste tecniche, che utilizzano i potenziali evocati uditivi precoci, semiprecoci e tardivi, l'auditory steady state response (ASSR) e la speech-auditory brainstem response (ABR), forniscono informazioni limitate sullo stato delle vie uditive centrali, ma possono aiutare a classificare le varie patologie in questione e in particolare a identificare i siti lesionali. La diagnostica per immagini funzionale (risonanza magnetica funzionale, magnetoencefalografia, tomografia a emissione di positroni) è promettente, ma la sua applicazione clinica è ancora limitata.
La disfonia disfunzionale è un motivo frequente di visita in oto-rino-laringoiatria (ORL). Strettamente legata al comportamento di forzatura vocale, non si manifesta con una lesione organica delle corde vocali ed è causa di disturbi che non si limitano all'alterazione acustica vocale. La sua diagnosi può essere difficile da confermare per un medico che non sia esperto nel bilancio vocale come praticato dai foniatri. Tuttavia, l'identificazione medica dei fattori favorenti e/o scatenanti e l'individuazione delle caratteristiche patologiche della produzione vocale, in particolare a livello laringeo, sono due fasi importanti nell'elaborazione del progetto terapeutico, in particolare logopedico. Gli oto-rino-laringoiatri devono essere sensibilizzati alla diagnosi di disfonia disfunzionale per evitare le conseguenze di questa patologia cronica, in particolare socioprofessionali.
L'osteonecrosi dei mascellari (ONM) sotto bifosfonati (BP) è secondaria all'uso di un farmaco che modifica il rimodellamento osseo. L'incidenza dell'ONM nei pazienti trattati con BP per patologia maligna varia dall'1% al 10% e dallo 0,001% allo 0,1% in caso di patologia benigna. Questo rischio è maggiore quando il farmaco viene somministrato per via endovenosa rispetto a quando viene somministrato per via orale e aumenta con la durata della somministrazione. Ciò impone di ridurre l'infiammazione e l'infezione locale mediante misure di sanificazione parodontale (detartrasi, lucidatura dentaria) prima dell'intervento chirurgico (con collutori e profilassi antibiotica). Il posizionamento di impianti dentari non è raccomandato nei pazienti sotto BP per via endovenosa nel contesto di patologie maligne. Gli impianti possono essere posizionati nei pazienti con osteoporosi trattata con BP orali, dopo una rigorosa valutazione del rischio. La gestione dei pazienti a rischio di sviluppare un'ONM da BP richiede una stretta collaborazione tra il medico che prescrive i BP e l'odontoiatra, nonché un rigoroso monitoraggio dentario prima della terapia durante e dopo.
I tumori del nervo faciale sono tumori rari, per lo più benigni, dominati da due eziologie principali: gli schwannomi del nervo faciale e gli emangiomi del nervo faciale. Le modalità più frequenti di rivelazione di questi tumori sono un coinvolgimento della motricità facciale e segni cocleovestibolari. La risonanza magnetica e la TC sono indispensabili per porre la diagnosi, per precisare l’estensione della lesione, per escludere le altre eziologie e per definire la via d’accesso di un eventuale intervento chirurgico. Le sfide principali nella gestione dei tumori del nervo faciale sono la conservazione o la riabilitazione della funzione facciale integrando la problematica uditiva. A seconda dello stato della motricità facciale e dell’udito, della localizzazione del tumore, della sua evolutività e infine dell’età e dei desideri del paziente, il trattamento può essere chirurgico (exeresi totale o parziale), può richiedere la radioterapia stereotassica o può basarsi su un semplice monitoraggio.
La faringe è un dotto muscolomembranoso che si estende dalla base del cranio alla base del collo e che occupa una posizione centrale tra gli spazi cervicali. È divisa in tre livelli: rinofaringe, orofaringe e laringofaringe. La vascolarizzazione arteriosa è realizzata dal sistema carotideo esterno e succlavio, mentre il drenaggio venoso è realizzato dal sistema giugulare esterno e interno. L’innervazione faringea è assicurata principalmente dal plesso faringeo che ha origine dai nervi glossofaringeo e vago e dal ganglio simpatico cervicale superiore. La faringe permette la deglutizione e la ventilazione ma è anche essenziale per il retro-olfatto, oltre che per la vita di relazione attraverso l’udito e la fonazione. Ha anche un’importante funzione immunitaria. La sua analisi morfologica è realizzata mediante tomografia computerizzata e risonanza magnetica. Spazio mucoso tormentato da numerose pliche e osti, la faringe è esaminata tramite endoscopia. Questa può essere flessibile su un paziente vigile durante una visita o rigida in anestesia generale in sala operatoria. Anatomicamente e fisiologicamente, la faringe è un organo centrale in oto-rino-laringoiatria e in chirurgia cervicofacciale. La sua precisa conoscenza anatomica è indispensabile per la pratica medica e chirurgica della nostra specialità.
La laringe, organo essenziale e multifunzionale, svolge un ruolo chiave in particolare nella respirazione, nella fonazione e nella protezione delle vie respiratorie. La sua posizione all’incrocio delle vie aerodigestive la rende una struttura complessa, dove ogni funzione contribuisce alla nostra qualità di vita. Grazie ai progressi tecnologici, è possibile visualizzare questo organo in dettaglio. Una valutazione della laringe non può essere limitata all’anatomia; è fondamentale adottare un approccio funzionale per comprendere e affrontare meglio le disfunzioni che possono verificarsi. Questo articolo descrive in dettaglio le tecnologie che ne facilitano l’esplorazione funzionale nella pratica clinica. Lo scopo di questo articolo è fornire una panoramica sufficientemente completa e pertinente per migliorare la diagnosi e il trattamento dei disturbi laringei.
I melanomi maligni cervicofacciali devono essere divisi in due gruppi distinti: i melanomi di origine cutanea e i melanomi mucosi. In effetti, queste due entità presentano grandi differenze in termini di storia naturale, epidemiologia, gestione terapeutica e prognosi. Il melanoma cutaneo è la forma predominante. La sua incidenza è in costante aumento da diversi decenni, con 17 922 nuovi casi registrati in Francia nel 2023, per 1 980 decessi. Il principale fattore di rischio è l’esposizione al sole, con le forme familiari che colpiscono solo il 10% dei pazienti. Nel 30% dei casi, la sua localizzazione è cervicofacciale. Le particolarità anatomiche di questa regione hanno un’influenza significativa sulle modalità terapeutiche e sulla prognosi di questi pazienti, che è più riservata. Benché il trattamento rimanga innanzitutto chirurgico, sono stati compiuti importanti progressi nella gestione degli stadi avanzati con lo sviluppo di terapie mirate (anti-BRAF in particolare) e dell’immunoterapia (anti-PD1). Un ruolo importate è attribuito alla prevenzione primaria e all’educazione del paziente, soprattutto in termini di protezione solare. Il melanoma mucoso, dal canto suo, è un tumore raro poiché rappresenta meno del 5% di tutti i melanomi. La sua localizzazione preferita è cervicofacciale, in particolare a livello nasosinusale. La prognosi del melanoma mucoso è riservata. Infatti, questa patologia può essere difficile da controllare localmente a causa della sua natura spesso multifocale e dei vincoli anatomici cervicofacciali, che rendono difficile eseguire un’exeresi oncologica soddisfacente. Inoltre, esiste un significativo rischio metastatico, all’origine di un’importante mortalità precoce. Il trattamento di riferimento resta la chirurgia seguita classicamente da una radioterapia adiuvante, ma il ruolo delle terapie adiuvanti come l’immunoterapia sta diventando predominante.
La faringe è sede di numerose lesioni benigne che è fondamentale saper riconoscere, valutare e gestire. Queste possono essere sintomatiche o meno e, a seconda della topografia della lesione, possono causare un’ampia gamma di sintomi. L’esame macroscopico, anche se talvolta è suggestivo, non sempre consente di trarre conclusioni sulla natura della lesione. Per questo motivo è spesso necessario realizzare esami di diagnostica per immagini e/o anatomopatologici, per porre una diagnosi precisa.
Il cancro dell’esofago cervicale è un tumore raro delle vie aerodigestive superiori. Si tratta nel 90% dei casi di un carcinoma epidermoide. I principali fattori di rischio sono il consumo eccessivo di alcol e tabacco. La sua prognosi è generalmente sfavorevole, a causa della sua scoperta spesso tardiva, con un tasso di sopravvivenza a 5 anni vicino al 30%. Questa prognosi tende a migliorare con le nuove modalità di diagnostica per immagini, che ottimizzano il bilancio diagnostico e terapeutico, nonché la gestione più globale del paziente. Il bilancio iniziale deve essere preciso, perché condiziona la gestione terapeutica. Il trattamento dei tumori dell’esofago cervicale è essenzialmente rappresentato dalla radiochemioterapia (RCT) concomitante e dalla chirurgia, le cui indicazioni sono ancora controverse. La chirurgia resta un trattamento mutilante, dal punto di vista del sacrificio laringeo, ma efficace e necessario in una situazione di recupero. La RCT è sempre più proposta in prima intenzione. Si sono sviluppate numerose tecniche endoscopiche.
L’otite sierosa è una delle patologie più frequenti in oto-rino-laringoiatria (ORL) pediatrica. La sua fisiopatologia è oggi conosciuta meglio ed è multifattoriale. La disfunzione tubarica nel bambino partecipa in parte alla genesi della malattia e ne è stata a lungo considerata la causa principale. La teoria di uno stato infiammatorio cronico, associato a una colonizzazione batterica, sembrerebbe contribuire allo sviluppo della malattia. La diagnosi si basa essenzialmente su anamnesi, ricerca dei fattori di rischio, otoscopia e valutazione delle ripercussioni uditive. I trattamenti medici non hanno mostrato un’efficacia a lungo termine. Il trattamento di riferimento è il posizionamento di aeratori transtimpanici a cui si può associare un’adenoidectomia. Gli obiettivi della gestione sono ripristinare un udito che consenta lo sviluppo del linguaggio e prevenire complicanze timpaniche a lungo termine.
Il nervo faciale è al centro della pratica quotidiana in oto-rino-laringoiatria. La sua fisiologia e la sua patologia uniche rendono questa coppia cranica un soggetto affascinante, che alcuni hanno trasformato nella propria specializzazione. La conoscenza precisa della sua anatomia, il cui tragitto è tortuoso e presenta numerosi rapporti con altri elementi nobili, è un prerequisito essenziale per il suo approccio, in ambito sia cervicale che otologico che neurotologico. Gli autori iniziano affrontando le basi dell’embriologia del secondo arco branchiale per aiutare a comprendere l’anatomia e le possibili variazioni nel percorso e nelle relazioni del nervo faciale. Viene poi descritta in dettaglio l’anatomia del nervo faciale. Lo studio inizia con la genesi del messaggio nervoso a livello corticale con le afferenze per i nuclei centrali. Viene poi descritto il percorso intracranico del nervo, dal suo percorso intrapontino al suo tragitto intrapetroso, passando per la sua porzione nell’angolo pontocerebellare. Infine, le divisioni intraparotidee vengono presentate specificando i diversi muscoli che innervano. Viene fatto anche un punto sui diversi rami nervosi collaterali intra- ed extrapetrosi. Viene inoltre affrontata l’anatomia funzionale descrivendo le funzioni e i tragitti dei vari rami collaterali del nervo, nonché le origini e le terminazioni delle componenti vegetative, sensitive e sensoriali del nervo. Infine, un capitolo è dedicato alle variazioni anatomiche del tragitto del nervo, il cui controllo è essenziale per limitare i rischi di paralisi facciale iatrogena durante la dissecazione nervosa.
Le stenosi tracheali dell’adulto sono patologie rare, che richiedono un approccio diagnostico e terapeutico multidisciplinare complesso. Potrebbero diventare un problema di sanità pubblica internazionale a causa della recente pandemia di Covid-19, che ne evidenzia l’eziologia primaria, che rimane la ventilazione meccanica prolungata. Sebbene la diagnosi clinica non presenti attualmente alcuna difficoltà, la diagnosi eziologica e la gestione multidisciplinare, tra medicina interna, pneumologia, oto-rino-laringoiatria e chirurgia toracica, possono risultare complesse.
Il 16% della popolazione adulta e una persona su due sopra i 75 anni soffrono di problemi di udito (sordità, acufeni). A causa dell’aumento dell’aspettativa di vita e dell’esposizione al rumore, che accelera l’invecchiamento, molte persone trarrebbero beneficio dall’applicazione di apparecchi acustici. A oggi praticamente tutti gli apparecchi uditivi sono digitali e connessi. Questi dispositivi si presentano sotto forma di dispositivi retroauricolari indossati sul padiglione o di dispositivi intra-auricolari più o meno nascosti nel condotto uditivo esterno. Il principio di questi dispositivi è amplificare le informazioni rilevanti (in particolare la parola) per instradarle vicino al timpano. Questo articolo descrive il funzionamento e le strategie di elaborazione del segnale per adattarsi alle varie situazioni di ascolto dei pazienti. Certamente l’adattamento protesico si basa su un approccio scientifico, in particolare perché si basa su un bilancio audiologico completo e su software di elaborazione del segnale sofisticati. Tuttavia, il successo dell’applicazione di un apparecchio dipende anche da una gestione rieducativa del paziente, nonché da un supporto personalizzato e regolare, per giungere a una regolazione adattata alla sordità, all’ambiente, alla vita e alle aspettative dell’ipoudente.
Le sordità neurosensoriali fluttuanti sono un’entità nosologica meno nota e studiata rispetto alla perdita improvvisa dell’udito. Questo articolo si propone di evidenziare le diverse eziologie delle sordità neurosensoriali fluttuanti nella popolazione adulta e pediatrica, nonché la loro gestione.
Negli studi medici si incontrano spesso pazienti affetti da rinite cronica. La forma di rinite cronica studiata meglio è la rinite allergica mediata dalle immunoglobuline E (IgE), ma la prevalenza della rinite non allergica, senza mediazione IgE, è elevata nella popolazione delle riniti croniche, e questo disturbo è una causa importante di morbilità diffusa. Nonostante ciò, non esistono praticamente test diagnostici o regimi terapeutici adatti a questo gruppo di pazienti. La rinite cronica non mediata dalle IgE copre un’ampia gamma di diagnosi differenziali e comprende la rinite indotta da farmaci, ormonale, professionale, gustativa, senile e idiopatica. L’eziologia e la fisiopatologia sono definite solo per alcune di queste forme. Questa revisione riassume le cause della rinite non mediata dalle IgE, nonché le opzioni disponibili per l’iter diagnostico e le strategie di trattamento. Il suo scopo è quello di fornire uno strumento per un approccio più personalizzato ai pazienti affetti da rinite non allergica, al fine di migliorare la loro qualità della vita.
L’orecchio esterno è costituito dal padiglione auricolare e dal meato acustico esterno. La morfologia del padiglione auricolare varia notevolmente da un individuo all’altro (o addirittura da un padiglione all’altro nello stesso individuo), tanto che il padiglione auricolare e le sue diverse caratteristiche costituzionali potrebbero rappresentare uno strumento di identificazione paragonabile ai dermatoglifi. L’aspetto del padiglione auricolare riveste una grande importanza estetica e da qui l’esistenza di numerose tecniche di chirurgia riparatrice e/o estetica volte a correggere le sue malformazioni e alcune sue varianti anatomiche. Dal punto di vista fisiologico, l’orecchio esterno svolge un ruolo nella localizzazione, nell’amplificazione (per alcune frequenze) e nella trasmissione delle onde sonore meccaniche all’orecchio medio. Ciò è particolarmente importante per molte specie del regno animale, siano esse predatori o prede. Spesso si ritiene che il ruolo fisiologico dell’orecchio esterno nell’essere umano sia di scarsa (o addirittura inesistente) importanza, ma probabilmente è sbagliato.
