La chirurgia epatica robot-assistita ha conosciuto un notevole sviluppo negli ultimi anni. Il robot offre innegabili vantaggi, con l'eliminazione del tremore fisiologico, una maggiore precisione nella dissecazione e nella sutura e una visione tridimensionale (3D), unita alla possibilità di uno zoom adattativo. Il livello di evidenza del beneficio clinico della chirurgia epatica robot-assistita rispetto a quella laparoscopica rimane basso, ma diversi studi hanno segnalato un tasso inferiore di conversione alla via aperta nelle resezioni complesse e una riduzione del tasso di complicanze globali, delle perdite ematiche e del dolore postoperatorio. La chirurgia epatica robot-assistita è attualmente in fase di avanzamento nell'ambito del quadro IDEAL per le innovazioni chirurgiche, dalla fase 2a “sviluppo” alla fase 2b “esplorazione”. La chirurgia robot-assistita deve rispettare i principi della chirurgia a invasività minima, con una selezione rigorosa dei pazienti, una curva di apprendimento progressiva in termini di difficoltà tecnica e la formazione non solo dell'equipe chirurgica ma anche dell'intera equipe di sala operatoria per migliorare la sicurezza del paziente.
Quarta causa di morte per cancro negli uomini e quinta nelle donne, il cancro allo stomaco è legato nella grande maggioranza dei casi all'adenocarcinoma, anche se esistono altre forme più rare come i carcinomi epidermoide, endocrino o indifferenziato, i tumori stromali, i linfomi e i tumori neuroendocrini. Nonostante i progressi della chemioterapia, della terapia mirata e dell'immunoterapia, la gastrectomia oncologica rimane l'unico trattamento curativo per i cancri non metastatici. Tuttavia, l'intervento è complicato e richiede una buona conoscenza anatomica dello stomaco e competenze tecniche avanzate, come illustrato in questo articolo. La chirurgia a invasività minima si sta sviluppando, e la chirurgia robot-assistita sembra sempre più promettente per il futuro.
La fistola rettovaginale è una comunicazione anomala tra il retto (e per estensione il canale anale) e la vagina attraverso il setto rettovaginale. Il parto è l'eziologia più frequente, rappresentando l'85% delle fistole rettovaginali, seguito dalle fistole postchirurgiche (5-7% dei casi), dalla malattia di Crohn e dalle infezioni criptoghiandolari. La loro gestione è essenzialmente chirurgica, ma richiede un bilancio preoperatorio completo che comprenda almeno un'anoscopia e un'ecografia endoanale. La prima fase del trattamento consiste il più delle volte nel drenaggio mediante setone dopo un esame sotto anestesia. Sono state descritte numerose tecniche chirurgiche, con tassi di successo del 40-80% a seconda della complessità della fistola e della sua eziologia, con la malattia di Crohn responsabile di un alto tasso di recidive. La scelta della tecnica deve essere oggetto di una concertazione pluridisciplinare e dipende dalle dimensioni della fistola, dal suo decorso, dalla sua eziologia, dalla sua localizzazione e dall'esistenza di lesioni sfinteriche o perineali associate.
Negli ultimi due decenni, l'emergere della chirurgia a invasività minima ha cambiato notevolmente le nostre pratiche chirurgiche. Le vie d'accesso laparotomiche sono sempre meno utilizzate, a favore di approcci a invasività minima. Tuttavia, in alcuni casi (urgenza, aderenze intraperitoneali, ecc.) rimangono di rigore e, pertanto, è opportuno conoscerne la realizzazione. L'articolo descrive così le migliori pratiche di realizzazione delle vie d'accesso più utilizzate, consentendo l'accesso a tutti gli organi intraddominali.
L'esofago è la parte iniziale del tubo digerente e trasporta il bolo alimentare dalla faringe allo stomaco. Esso attraverso in successione la regione cervicale, la regione toracica nel mediastino posteriore e il diaframma, per poi terminare nell'addome superiore sboccando nello stomaco. Sono descritte qui in modo classico l'embriologia, l'anatomia descrittiva, le relazioni, la vascolarizzazione e l'innervazione dell'esofago, sottolineando l'importanza della loro conoscenza per la comprensione della patologia e della chirurgia esofagea.
La ragade anale è una patologia proctologica comune, il cui trattamento chirurgico deve essere considerato in caso di fallimento di un trattamento medico ben condotto o immediatamente in caso di ragade iperalgica, infetta o atipica, quando sembra necessaria un’analisi istologica. Il trattamento di riferimento è, per gli anglosassoni, la leiomiotomia laterale interna, che consente di ottenere un tasso di cicatrizzazione superiore al 90%, ma che espone a disturbi della continenza. In Francia, la fissurectomia con o senza anoplastica le è spesso preferita per l’assenza di disturbi della continenza e perché consente l’escissione della zona fissurata e dei suoi annessi.
La perforazione esofagea è una patologia rara con un'ampia gamma di eziologie. La prognosi dipende dalla rapidità della diagnosi e da una gestione adeguata. Esistono numerose opzioni terapeutiche, la cui scelta dipende da fattori specifici della perforazione, dalle condizioni generali del paziente, dalla patologia esofagea preesistente e dall'esperienza delle equipe locali. I principi generali del trattamento consistono nel bloccare la contaminazione degli spazi vicini, nel ripristinare la continuità del tubo digerente, nel combattere le infezioni, nel drenare/scaricare tutte le raccolte esistenti e nel garantire un supporto nutrizionale. In alcune condizioni molto stringenti, è possibile un trattamento medico conservativo. Lo sviluppo dell'endoscopia terapeutica ha portato a una gestione sempre più frequente con tecniche a invasività minima, tra cui l'uso di clip, protesi esofagee e terapia a pressione negativa. Le opzioni chirurgiche comprendono la sutura dell'esofago, eventualmente rinforzata con un lembo, l'esofagectomia, la fistolizzazione diretta o l'esclusione dell'esofago. In caso di patologia esofagea sottostante, è necessario trattarla.
L'esofagogastrectomia totale è un intervento indicato raramente. Viene eseguita principalmente in seguito all'ingestione di sostanze caustiche e, meno frequentemente, nel contesto della resezione di un cancro che si è diffuso all'esofago e allo stomaco. In queste situazioni è necessaria una coloplastica per ripristinare la continuità digestiva. Un'indicazione più rara per la coloplastica è l'impossibilità di eseguire una gastroplastica dopo esofagectomia per cancro, in particolare in caso di precedenti di chirurgia gastrica. Segnalata per la prima volta nel 1911, la coloplastica è oggi una procedura ben codificata che viene eseguita di routine in centri esperti. L'obiettivo di questo articolo è chiarire le particolarità di questo tipo di ricostruzione. Esso affronta la fase preoperatoria, la tecnica chirurgica, nonché i risultati a breve e a lungo termine delle ricostruzioni esofagee mediante coloplastica.
La malattia di Crohn è spesso complicata da un coinvolgimento anoperineale, la cui incidenza è valutata in modo diverso in letteratura. La sua presenza è sempre una grave complicazione, in quanto ha un forte impatto sulla qualità della vita. Oltre alle lesioni infiammatorie diffuse e alla lesione primaria dell'ulcerazione, è necessario identificare le complicanze secondarie, che vengono trattate con una combinazione di mezzi medici e chirurgici. Il chirurgo interviene d'urgenza per evacuare un ascesso e, il più delle volte, per installare un sistema di drenaggio con aspirazione, quando una fistulotomia comporterebbe un rischio troppo elevato di incontinenza a causa della sezione dello sfintere. Può essere utilizzato anche per trattare le complicazioni croniche. La fistola ano-rettale può essere trattata con un drenaggio prolungato con setoni quando la via è alta, o con la fistulotomia quando la via è bassa, trans-finterica o sottocutanea. Le recidive richiedono spesso la consulenza di uno specialista, poiché la tecnica migliore deve essere indicata in base a diversi criteri, come il grado di infiammazione, la posizione degli orifizi, il decorso della fistola, la qualità dello sfintere, il numero di fistole e l'eventuale associazione con stenosi di varia lunghezza. Per trattare una fistola secca sono disponibili diversi metodi chirurgici: lembo di abbassamento rettale, iniezione di colla biologica, inserimento di un tappo, legatura intersfinterica del tratto fistoloso, inserimento di una clip, iniezione di cellule mesenchimali autologhe o non autologhe e creazione di un lembo di Martius o gracilis. Le stenosi ano-rettali richiedono dilatazioni ripetute e, in caso di recidiva, una plastica, la cui indicazione è ancora una volta di competenza dello specialista. In alcuni casi di malattia di Crohn avanzata, al paziente può essere proposto uno stoma temporaneo o addirittura permanente quando le lesioni sono considerate gravi e irreversibili. La natura cronica e invalidante della patologia e la molteplicità dei trattamenti disponibili per la stessa lesione implicano il coinvolgimento del paziente nel processo di cura, che è sempre medico e chirurgico, poiché di solito sono disponibili diverse soluzioni, con diversi gradi di efficacia, complicazioni e effetti collaterali.
La gestione delle metastasi epatiche del cancro del colon-retto, in generale, e del cancro del retto, in particolare, richiede un approccio multidisciplinare che coinvolge chirurghi, oncologi, gastroenterologi, radiologi e patologi. Finora, in letteratura così come in clinica, l’evento metastatico è stato considerato predominante in relazione alla sede del tumore primitivo. Si parla quindi di un’unica patologia chiamata “colorettale”, anche se in alcuni casi l’origine rettale implica una gestione specifica. Oltre ai classici fattori prognostici, il trattamento di questa patologia deve tenere conto dei fattori predittivi molecolari emergenti attraverso lo sviluppo della ricerca oncogenetica e della terapia mirata. Anche se i progressi nella chemioterapia hanno permesso di prolungare la sopravvivenza dei pazienti con carcinoma colorettale metastatico, la chirurgia rimane l’unico trattamento in grado di offrire una possibilità di guarigione. La resecabilità è un obiettivo fondamentale, soprattutto in caso di metastasi epatiche multiple e bilaterali. Può essere ottenuta attraverso l’apporto della chemioterapia con bioterapie, che permette di ottenere tassi di risposta fino nel 60-70% dei casi. La resecabilità può essere aumentata anche con altri mezzi integrati nell’approccio multimodale, come l’embolizzazione portale, l’epatectomia in due tempi e la combinazione di procedure di termoablazione. Anche le resezioni epatiche possono essere ripetute. La gestione delle metastasi epatiche sincrone con il tumore primitivo in atto rappresenta una vera e propria sfida terapeutica per i clinici, soprattutto nel caso di tumori del basso e del medio retto perché, di fronte alla necessità di una radioterapia pelvica neoadiuvante, si impone la necessità di controllare le sedi metastatiche nella loro finestra di resecabilità. Dal momento che non c’è consenso in questa situazione, la strategia deve integrare i diversi mezzi terapeutici tra cui la chemioterapia, la radioterapia e da due a quattro fasi chirurgiche, secondo una sequenza cronologica che dia priorità alla sede tumorale che è decisiva per la prognosi. Si tratta quindi di un vero e proprio trattamento “à la carte” deciso in maniera concertata dai vari specialisti interessati.
Le ernie diaframmatiche congenite a volte non vengono diagnosticate fino all’età adulta. Esse comprendono l’ernia retroxifoidea (Morgagni-Larrey), l’ernia posterolaterale delle cupole, a sinistra o a destra (Bochdalek), e l’ernia paraesofagea sinistra. Queste ernie sono spesso paucisintomatiche e scoperte per caso. Tuttavia, dato il rischio di gravi complicanze, l’indicazione chirurgica deve essere mantenuta. Si predilige l’accesso laparoscopico. L’intervento consiste nella riduzione del contenuto erniario seguita dalla chiusura del difetto, con o senza rinforzo protesico a discrezione del chirurgo. La paralisi diaframmatica, chiamata anche eventrazione diaframmatica in letteratura, corrisponde a un’elevazione permanente di un emidiaframma senza una soluzione di continuità. È il più delle volte acquisita e dovuta a una lesione del nervo frenico. Solo la dispnea invalidante giustifica un intervento chirurgico. L’intervento consiste nel tensionamento del diaframma paralizzato, che permette di aumentare così il volume polmonare intratoracico. Sono possibili le vie d’accesso addominale o toracica, aperta o mini-invasiva. L’operazione consiste o in una frenoplicatura o in una frenoplastica mediante resezione della parte centrale della cupola con l’aiuto di suturatrici lineari. Il miglioramento della funzione respiratoria sembra essere ottimale dopo una frenoplastica laparoscopica.
La strategia di gestione del cancro del retto si è evoluta in maniera significativa negli ultimi anni con la comparsa di nuovi regimi di trattamento neoadiuvante, con l’avvento della chirurgia mini-invasiva, ma anche con una particolare attenzione alle sequele della chirurgia rettale in pazienti sempre più giovani la cui aspettativa di vita è aumentata considerevolmente. Questi sviluppi epidemiologici e terapeutici richiedono che la qualità della vita dei pazienti sia considerata un elemento importante nella gestione del cancro del retto. Una precisa conoscenza dell’anatomia è uno dei fattori chiave per superare queste sfide oncologiche e funzionali.
L’occlusione è la modalità di rivelazione del 20-25% dei cancri del colon e rappresenta un’emergenza terapeutica che deve tenere conto sia delle conseguenze dell’occlusione (disturbi idroelettrolitici, alterazione delle condizioni generali, ischemia del colon, stasi stercorale) sia del cancro stesso, spesso localmente avanzato e/o metastatico, che si verifica in pazienti anziani o con gravi comorbilità. Nel cancro del colon destro occluso, si raccomanda la colectomia destra con o senza anastomosi ileocolica. Nel cancro del colon sinistro occluso, la colostomia di scarico consente di eseguire la colectomia oncologica dopo una valutazione completa della malattia e la riabilitazione del paziente. L’intervento di Hartmann deve essere riservato alle forme perforate e alla colectomia (sub)totale, quando esiste un’ischemia del colon a monte. In caso di ischemia o di perforazione diastasica del cieco, la resezione ileocecale con ileocolostomia è un’alternativa alla colectomia (sub)totale. La protesi del colon può essere un’alternativa alla colostomia di scarico in centri esperti. L’impatto prognostico dell’occlusione stessa, la morbilità della colectomia in questo contesto, l’importanza di essere in grado di somministrare la chemioterapia adiuvante quando è necessaria e i risultati molto incoraggianti della chemioterapia neoadiuvante nel cancro del colon localmente avanzato sono tutti elementi che depongono a favore della valutazione della sequenza stomia/protesi – chemioterapia neoadiuvante – colectomia oncologica nel cancro del colon occluso, e questo indipendentemente dalla localizzazione del tumore.
Ci sono tre regole da seguire quando si esegue un’epatectomia: adattare l’escissione alla lesione e non al chirurgo, evitare le complicanze tecniche dell’epatectomia, emorragia, perdita di bile e necrosi a livello del parenchima rimanente, e lasciare abbastanza parenchima per evitare l’insufficienza epatica postoperatoria. Le tecniche di epatectomia si sono evolute nel tempo, in particolare in termini di strumentazione chirurgica e di clampaggio vascolare, ma i punti di riferimento anatomici sono rimasti fissi. La lobectomia sinistra inizia con una sezione del legamento rotondo e del legamento triangolare sinistro; i peduncoli dei segmenti 3 e 2 vengono legati al bordo sinistro del peduncolo portale; sotto questo controllo vascolare, il parenchima epatico viene sezionato. L’intervento termina con la sezione della vena epatica sinistra. Per l’epatectomia destra: liberazione mediante sezione del legamento rotondo e del legamento triangolare destro; gli elementi vascolari del peduncolo portale destro possono essere dissecati e clampati nel peduncolo, quindi legati in zona intraparenchimale durante la sezione; sotto questo controllo vascolare, il parenchima epatico viene sezionato e l’intervento termina con la sezione della vena epatica destra. Per l’epatectomia sinistra: liberazione mediante sezione del legamento rotondo e del legamento triangolare sinistro; gli elementi vascolari del peduncolo portale sinistro possono essere sezionati e clampati nel peduncolo, quindi legati in zona intraparenchimale durante la sezione; sotto questo controllo vascolare, il parenchima epatico viene sezionato e l’intervento termina con la sezione della vena epatica sinistra. Il protocollo generale delle epatectomie implica un preciso studio preoperatorio delle lesioni e dell’effettiva anatomia vascolare del fegato. Sono possibili diversi accessi laparotomici: laparotomia sottocostale destra, più o meno estesa, laparotomia mediana e incisione a J di Makuchi. Il fegato deve essere liberato per poter effettuare un’esplorazione completa (manuale e mediante ecografia intraoperatoria). La sezione parenchimale viene eseguita in modo tale da scoprire i peduncoli vasculobiliari nel fegato e da legarli elettivamente. Le epatectomie anatomiche consentono di eseguire l’escissione di uno o più segmenti senza compromettere la vascolarizzazione (portale e arteriosa) e il drenaggio (venoso e biliare) dei restanti segmenti epatici. Al termine dell’intervento, viene verificata la corretta legatura dei vasi e dei dotti biliari a livello della sezione. Questo insieme di regole per l’esecuzione delle epatectomie deve permettere sicurezza e complicanze minime.
Con il termine di colangiocarcinoma si intende un gruppo eterogeneo di tumori epiteliali primitivi delle vie biliari con prognosi sfavorevole. Si distinguono i colangiocarcinomi intraepatici (CCAi), perilari (CCAp) e quelli della via biliare principale. Si tratta di patologie rare, la cui incidenza varia a seconda dei paesi, e che colpiscono soprattutto il soggetto anziano, con una prevalenza maschile. Il CCAi è spesso voluminoso alla diagnosi, scoperto in base a una sindrome di massa e/o a un’alterazione dello stato generale. Il CCAp è meno voluminoso e scoperto in base a un ittero nudo dovuto all’ostruzione della convergenza biliare. La diagnosi di colangiocarcinoma è suggerita alla diagnostica per immagini dalla presenza di un tumore fibroso. Difficili da ottenere per i CCAp, le informazioni istologiche sul fegato non tumorale e tumorale sono auspicabili per identificare un’epatopatia cronica ed escludere una diagnosi differenziale, in particolare nel caso di indicazione a un trattamento neoadiuvante. Il bilancio di diagnostica per immagini e la gestione devono essere realizzati in un ambiente specializzato, fin dal sospetto della diagnosi, prima di ogni eventuale drenaggio. Il trattamento chirurgico, realizzabile in meno del 40% dei casi, è l’unico trattamento potenzialmente curativo. Questa procedura comporta spesso un’epatectomia maggiore e sempre una resezione della convergenza biliare nelle forme perilari, generalmente preceduta da un drenaggio biliare e da un’embolizzazione portale. Le principali serie chirurgiche riportano una sopravvivenza del 30-40% a 5 anni. Oltre alla mortalità postoperatoria dell’8-10%, questi scarsi risultati sono dovuti all’estensione linfonodale, a noduli satelliti o a un’invasione vascolare. Il trapianto di fegato, preceduto da una radiochemioterapia, è il trattamento di riferimento dei CCAp di dimensioni inferiori a 3 cm, non resecabili unicamente. Il trapianto di fegato non ha attualmente un posto validato nei CCAi.
La gangrena perineale è una condizione rara causata da un’infezione dei tessuti molli da parte di germi, che progredisce improvvisamente in cellulite e in fascite necrotizzante. È stata descritta in forma idiopatica da Jean Alfred Fournier nel 1883. Il più delle volte si sviluppa a partire da una lesione suppurativa urogenitale, anorettale o cutanea. Il trattamento chirurgico deve essere istituito con estrema urgenza e deve essere integrato da misure di rianimazione e da una terapia antibiotica probabilistica per via endovenosa, adattata secondariamente ai dati dei prelievi intraoperatori. Il trattamento chirurgico comprende interventi iterativi per escissioni, debridement e drenaggio. L’esecuzione di una colostomia fin dall’inizio deve essere discussa nei casi gravi o quando l’origine è coloproctologica, raramente associata a una derivazione urinaria. La rianimazione nutrizionale precoce è essenziale per la prognosi dei pazienti. Mentre l’interesse dell’ossigenoterapia iperbarica rimane discutibile, esiste un consenso sull’utilità delle medicazioni con un sistema di aspirazione perché accelerano il processo di guarigione e consentono una gestione più facile per le equipe curanti e una mobilizzazione precoce del paziente.
Il colangiocarcinoma distale rappresenta il 20-30% dei tumori biliari. Comprende tutti i tumori biliari localizzati a livello del coledoco a valle della convergenza cistica. Il colangiocarcinoma distale si manifesta principalmente con ittero e la diagnosi viene spesso fatta con una valutazione tramite imaging che deve precedere l’eventuale drenaggio biliare. La conferma istologica del colangiocarcinoma è essenziale nel caso di un tumore non resecabile o metastatico. Tuttavia, se la diagnosi è fortemente sospetta all’imaging e il tumore è resecabile fin dall’inizio, la conferma istologica non è essenziale prima della resezione chirurgica. La resecabilità del colangiocarcinoma distale è determinata secondo gli stessi principi di quella dell’adenocarcinoma del pancreas cefalico. La procedura il più delle volte eseguita è la duodenopancreasectomia cefalica perché l’invasione pancreatica e/o duodenale è frequente anche nei tumori localizzati più in alto. Tuttavia, la resezione isolata della via biliare principale peduncolare è possibile nel caso di un tumore localizzato senza coinvolgimento pancreaticoduodenale o vascolare. In tutti i casi, è necessaria una dissecazione linfonodale. Dopo la resezione chirurgica, la sopravvivenza media è di 33 mesi, con un tasso di sopravvivenza globale a 5 anni compreso tra il 27% e il 63%. La prognosi del colangiocarcinoma è strettamente correlata allo stato linfonodale e ai margini di resezione.
Le indicazioni per le pancreatectomie a invasività minima robot-assistite sono le stesse della chirurgia a cielo aperto, che rimane il gold standard in chirurgia pancreatica. Le eccezioni sono i tumori voluminosi complessi che richiedono una resezione allargata, in particolare viscerale o vascolare, e gli addomi multiaderenziali, che non consentono la realizzazione di uno pneumoperitoneo. La chirurgia robot-assistita ha permesso di apportare standardizzazione e riproducibilità rispetto alla via laparoscopica, che è stata validata solo nelle exeresi corpocaudali senza tuttavia dimostrare la sua superiorità. Inoltre, difficile da padroneggiare e riprodurre, ha faticato a diffondersi e su di essa non vi è ancora consenso. Viceversa, la via robotica è divenuta l’approccio di prima intenzione in molti centri nel mondo. Sono attualmente in corso studi per valutare l’approccio robot-assistito, mentre la sua fattibilità e la sua sicurezza sono già state dimostrate, sia per le exeresi della testa (duodenopancreatectomia cefalica) che per quelle corpocaudali (pancreatectomia sinistra con o senza splenectomia). Mentre chemioterapia e radiochemioterapia hanno permesso di migliorare la strategia di gestione dei cancri del pancreas, il robot permette di prevedere lo sviluppo della chirurgia pancreatica a invasività minima. Questa sembra finalmente accessibile, standardizzabile e riproducibile. Questa chirurgia non sfugge a una necessaria curva di apprendimento e trova il suo posto solo in equipe multidisciplinari esperte in centri specializzati.
Come nella chirurgia a cielo aperto, l’acquisizione dei gesti di base specifici della chirurgia laparoscopica può avvenire solo al prezzo di un apprendimento pratico, ma chiarito da una buona comprensione della logica di questi gesti e dei più piccoli dettagli della loro tecnica. Questi gesti sono essenziali per tutti gli interventi laparoscopici e riguardano: l’installazione del paziente e dei dispositivi tecnici, in un’ottica di sicurezza per il paziente e di ergonomia per l’equipe operatoria, la creazione dello pneumoperitoneo mediante apertura o mediante puntura, l’impianto dei trocar, e in particolare quello del primo trocar in caso di puntura, le tecniche di retropneumoperitoneo lombare e pelvico, l’esposizione e il respingimento degli organi, l’esposizione ravvicinata dello spazio di dissecazione, il maneggiamento del laparoscopio, i gesti elementari di dissecazione ed emostasi, preventiva o curativa, il controllo dell’energia elettrica e dei suoi rischi, la pratica dei nodi intra- ed extracorporei, quella delle suture manuali o meccaniche, il rilascio delle aderenze parietali e viscerali, l’estrazione dei pezzi, la peritoneizzazione, il drenaggio, l’essufflazione dello pneumoperitoneo, l’infiltrazione anestetica e la chiusura degli orifizi dei trocar, la celioscopia con telemanipolazione detta “robot-assistita” e, infine, l’eventuale conversione in laparotomia a seconda del contesto emorragico o meno.
